CO2点阵激光治疗化脓性肉芽肿疗效观察

王全林++李秋蕊++王伟++刘志新

[摘要]目的：評价CO2点阵激光治疗化脓性肉芽肿的临床疗效及安全性。方法：将78例化脓性肉芽肿患者随机分成两组，CO2点阵激光组41例，液氮冷冻组37例，治疗后3周和6个月观察疗效和安全性。结果：CO2点阵激光组一次治愈率92.68%，总治愈率100%；液氮冷冻组一次治愈率56.76%，总治愈率94.59%，CO2点阵激光组一次治愈率显著高于液氮冷冻组（P<0.05）。CO2点阵激光组有8例出现不良反应，其中色素沉着5例，色素减退1例，0级瘢痕1例，++级瘢痕1例；液氮冷冻组19例出现不良反应，其中色素沉着7例，色素减退4例，0级瘢痕6例，+级瘢痕1例，++级瘢痕1例。两组色素沉着发生率及色素减退发生率差异无统计学意义（P>0.05），CO2点阵激光组瘢痕发生率明显低于液氮冷冻组（P<0.05）。结论：与传统的液氮冷冻疗法相比，CO2点阵激光治疗化脓性肉芽肿具有较好的疗效和较低的不良反应发生率。

[关键词]CO2点阵激光；液氮冷冻；化脓性肉芽肿；不良反应；瘢痕分级

[中图分类号]R616.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0068-03

The Clinical Effects Observation of Treating Pyogenic Granuloma with CO2

Fractional Lasers

WANG Quan-lin1，LI Qiu-rui2， WANG Wei1， LIU Zhi-xin2

（1.Department of Dermatology， Guangrao People's Hospital，Dongying 257300，Shandong，China；2. Department of Dermatology， the 2nd of Dongying Peoples Hospital， Dongying 257335， Shandong， China）

Abstract： Objective To evaluate the therapeutic efficacy and safety of CO2 fractional lasers treating pyogenic granuloma. Methods 78 pyogenic granuloma patients were recruited into this prospective study， which were further randomly divided into two groups： 41 patients were treated with CO2 fractional laser and 37 patients were treated with liquid nitrogen freezing. We had assessed the efficacy and safety of two groups three weeks and six months later respectively. Results The CO2 fractional laser group obtained a once curative rate of 92.68% and a totally curative rate of 100%. The liquid nitrogen freezing group obtained an once curative rate of 56.76% and a totally curative rate of 94.59%. The once curative rate of CO2 fractional laser group was higher than that of liquid nitrogen freezing group （P<0.05）.8 patients of CO2 fractional laser group appeared adverse reactions including hyperpigmentation（5/41）， hypopigmentation（1/41）， level 0 scar（1/41）and level 2 scar（1/41）. While 19 patients of liquid nitrogen freezing group appeared adverse reactions which included hyperpigmentation（7/37），hypopigmentation（4/37），level 0 scar（6/37），level 1 scar（1/37）and level 2 scar（1/37）. There is no significant differences between the two groups in terms of hyperpigmentation and hypopigmentation incidences （P>0.05）. However， the CO2 fractional laser group had a lower incidence of scar than the liquid nitrogen freezing group （P<0.05）. Conclusion Compared to conventional liquid nitrogen freezing therapy， CO2 fractional laser leads to better efficacy and fewer adverse effects for the treatment of pyogenic granuloma.endprint

Key words： CO2 fractional laser； liquid nitrogen freezing； pyogenic granuloma； adverse effects；scar classification

化膿性肉芽肿，亦称分叶状毛细血管瘤，是一种常见的、良性、获得性累及皮肤及黏膜的血管病变[1]，好发于头面、手足部等暴露易受伤部位，触之易出血。本病可采用多种治疗方法治疗，但各种治疗方法在文献中还没有形成明确共识。笔者尝试采用CO2点阵激光治疗化脓性肉芽肿，发现有良好的清除病灶能力和较好的止血效果，为评价CO2点阵激光治疗化脓性肉芽肿的疗效及安全性，笔者选择临床上传统的液氮冷冻疗法为对照组，进行对比研究，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象：选择2014年6月-2016年6月笔者科室门诊就诊的78例化脓性肉芽肿患者入组本研究。将患者随机分为两组：CO2点阵激光组和液氮冷冻组。CO2点阵激光组：41例，其中男24例，女17例，年龄6～72岁，平均（32.5±18.3）岁。皮疹部位：头面部19例，颈部4例，躯干部2例，四肢16例，皮损直径3～10mm，平均（6.3±2.1）mm；液氮冷冻组：37例，其中男17例，女20例，年龄6～68岁，平均（28.7±16.6）岁。皮疹部位：头面部13例，颈部4例，躯干部2例，四肢18例，皮损直径3～12mm，平均（6.6±2.7）mm。两组患者性别、年龄、皮损部位分布、皮损直径等比较，均无统计学差异（P>0.05）。

1.2 入组标准：符合化脓性肉芽肿的临床诊断标准[2]：①血管性丘疹或结节；②与周围正常皮肤有清楚的界限；③有自发性或轻微外伤后出血史。

1.3 排除标准：①瘢痕体质患者；②严重心、肺、肾及精神疾病患者；③伴有不适宜激光、冷冻治疗的疾病，如：出血性疾病、寒冷型荨麻疹等。

1.4 治疗方法

1.4.1 CO2点阵激光：使用合肥安恒光电有限公司生产的JZ-3D二氧化碳激光治疗机，采用点阵治疗模式，参数调节：功率10～40W，停留时间1.0～2.0ms，间隔时间1.0ms，点间距0.2～0.5mm；CPG扫描形状：圆形，扫描直径：1～5mm，扫描模式：乱序，次数：1～3次。常规消毒皮损及其周围皮肤，采用2%利多卡因溶液局部浸润麻醉。激光治疗过程中，以脚踏开关控制激光，治疗参数及 CPG 扫描参数可根据病灶大小、部位和治疗需求调节。如病灶较小，或扁平无蒂，可将扫描手具置于病灶正上方，垂直对其进行扫描，直至彻底清除病灶；如皮损较大，或基底缩窄成蒂，可用无菌纱布或干棉签将病灶向一侧按压使其呈缺血状态，扫描手具对准病灶根部快速进行凝固、气化及切割，使病灶与根部脱离，进而再对病变基底部进行扫描，直至彻底清除病灶。治疗后予百多邦（中美天津史克制药有限公司）外用5～7d，避免挠抓和剧烈运动，暴露部位注意防晒。嘱其3周后复诊，根据病情一般治疗1～3次，随访6个月。

1.4.2 液氮冷冻治疗：根据病变大小，用棉签蘸取适量的液氮从肉芽肿的表面轻轻接触，待液氮浸润到基底部，再用棉签蘸液氮按压病变浸润至基底部呈冰状，以病变周围1mm左右的组织呈白色为充分冷冻标准，待冰状病变组织复温后再冷冻，连续3个冻融周期。术后不使用外用药物，至结痂后痂皮自然脱落。嘱其3周后复诊，如有水疱、血疱或疼痛及时复诊，根据病情一般治疗1～5次，随访6个月。

1.5 疗效判断标准：痊愈：痂皮脱落后病灶完全消退，无复发；无效：病灶部分或完全无改变或有增大趋势，激光治疗多于3次，液氮冷冻治疗多于5次，皮损又复发或未完全消退，也视为无效。

瘢痕分级：0级：皮肤平整，可见纹理，质地柔软；+级：皮肤稍显凹凸，纹理欠佳，质地稍硬；++级：皮肤凹凸较明显，纹理消失，质较硬；+++级：瘢痕增生。

1.6 统计学方法：使用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效：CO2点阵激光组一次治愈率为92.68%，总治愈率为100.00%，液氮冷冻组一次治愈率为56.76% ，总治愈率为94.59%。两组患者一次治愈率差异有统计学意义（χ2=16.303，PO.05），CO2点阵激光组一次治愈率优于液氮冷冻组，两组疗效比较见表1。典型病例照片见图1。

2.2 不良反应：CO2点阵激光组，术后3个月内5例患者出现色素沉着，1例患者出现色素减退，3～6个月内均消退，1例患者出现0级瘢痕，1例患者出现++级瘢痕；液氮冷冻组：术后3个月内，7例患者出现色素沉着，4例患者出现色素减退，6例患者出现0级瘢痕，1例患者出现+级瘢痕，1例患者出现++级瘢痕，色素改变3～6个月内均消退。两组色素沉着发生率及色素减退发生率差异无统计学意义（χ2=0.675，χ2=2.359，均P>O.05）。两组瘢痕发生率差异有统计学意义（χ2=5.059，P

3 讨论

化脓性肉芽肿可发生于任何年龄，常发生于身体暴露容易受外伤部位，如：面部、头皮、手指、足、躯干上部等。早期损害为鲜红色或棕红色丘疹，缓慢或迅速增大，形成有蒂或无蒂的结节，表面光滑或疣状，一般直径5～10mm，但也可达数厘米。轻微外伤即易出血，而且很多，也可见坏死、溃疡和结痂，难以自行消退。化脓性肉芽肿系血管反应性增生产生结节状肿块，病理可见病灶位于真皮或黏膜内，境界清楚，由大量新生的毛细血管构成，部分区域血管内皮细胞增生，并聚集成实体状[3]。

结合化脓性肉芽肿的临床和病理特点，可适用于多种治疗办法，但治疗失败和病变局部复发是所有治疗方法都存在的一个问题。Lee等[4]分析1 162例PG患者19种不同的治疗方法，有753例进行手术治疗，包括手术切除、刮除术、刮除术+激光光凝术等，409例进行非手术治疗，包括液氮冷冻、CO2激光、脉冲染料激光、Nd：YAG激光、硬化剂注射、外用5%咪喹莫特乳膏等。治疗后53例患者复发，复发率4.56%（53/1 162），不同方法的复发率0～15.38%不等。笔者也分析了11例治疗失败患者，失败率各占10.14%～50%。虽然手术切除是治疗化脓性肉芽肿最彻底的方法，复发率较低，但是一些非传统手术方法，如：CO2激光、Nd：YAG激光、脉冲染料激光等越来越多的应用于临床，这些方法的优点是术后疼痛轻、创伤小、无需缝合[1]。Raulin等[5]应用连续/脉冲CO2激光治疗98例化脓性肉芽肿患者，无1例复发，63%患者对效果非常满意，37%对效果满意。并认为该治疗适用于身体暴露部位，如：眼睑、手指、足趾等部位，也适用于较大皮损及伴出血较多的患者。

CO2点阵激光是超脉冲CO2激光的一种，拥有高能量和超短脉冲，通过调节点能量和点密度，能实现快速气化、切割病灶组织，热致副损伤小，对周围组织损伤轻。点阵激光的作用机理是点阵式光热作用，点阵激光产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤，皮肤组织水吸收激光能量后，形成多个柱形结构的微小热损伤区，称微治疗区或微热损伤区（MTZ），每个MTZ周围形成环形组织凝固带或热损伤带，为未损伤的正常组织，通过周围存在的细胞迁移使表皮细胞迅速修复，因此命名“点阵”[6]。所以，CO2点阵激光既有侵袭性治疗的快速和显著效果，又具有非侵袭性治疗副作用小，恢复时间短的优势。而CO2点阵激光在治疗过程中，止血效果较好，可能与每个微热损伤区（MTZ）周围形成环形组织凝固，产生多中心的微小收缩，进而很好地凝固止血有关[7]。CO2点阵激光术后恢复时间短、不良反应轻，可能与表皮能快速再生，真皮胶原重建，热休克蛋白长期表达等有关[8-9]。

笔者用CO2点阵激光在治疗化脓性肉芽肿时，首先以稍高的功率和点密度（覆盖率83%～100%）参数清除瘤体组织，然后再降低功率、点密度（覆盖率50%～83%）对病灶基底进行精确烧灼，直至无可视出血。治疗组41例患者，术后1周后复诊，创面均无红斑、水肿，结痂已完全或部分脱落，且一次治疗后治愈率92.68%，明显高于液氮冷冻组。不过，CO2点阵激光治疗后1～3个月色素沉着比例依然较高，为12.19%。分析可能原因：①在治疗化脓性肉芽肿时，多以高能量、高密度参数治疗，而炎症后色素沉着（PIH）主要与应用相对高的能量、密度参数有关[10]；②化脓性肉芽肿病灶位于真皮层，术后红斑期相对较长，若不注意防晒，容易形成色素沉着。笔者也观察到一次激光治疗后有3例患者复发，1例是颈部（2次复发），2例是手指（各1次复发）。Giblin等[11]分析复发部位大部分位于手指（50%）和头颈部（35%），不过由于笔者观察病例数较少，相关性有待进一步观察。

液氮冷冻是在超低温下使组织水肿、坏死、最后脱落，是治疗化脓性肉芽肿的常用办法，不过液氮冷冻治疗一次治愈率低，往往需要多次治疗。Mirshams等[2]报道一次治愈率为57.8%，平均治愈次数1.58次（1～4次），Ghodsi等[12]报道一次治愈率为63.0%，平均治愈次数1.42次（1～3次）。冷冻后疼痛，局部水疱、血疱，总疗程较长，也是不利因素。本次液氮冷冻组一次治愈率56.76%，显著低于CO2点阵激光组，且有2例治疗失败，1例是5次治疗后皮损仍然未消退，1例是3次冷冻治疗后皮损继续增大，改为CO2点阵激光治疗，治疗1次后获得痊愈。

综上所述，CO2点阵激光创伤小、愈合快、并发症少，很少出现永久性的皮肤并发症。在治疗化脓性肉芽肿时，凝固止血好、操作方便，不良反应少，且一次治愈率高，是一种安全有效的选择，值得临床进一步推广。

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[收稿日期]2017-03-23 [修回日期]2017-06-10

编辑/李阳利endprint