长期照护保险制度与其他社会保险制度的衔接研究初探

冉 密 孟 伟 熊先军

（中国医疗保险研究会 北京 100013）

长期照护保险制度与其他社会保险制度的衔接研究初探

冉 密 孟 伟 熊先军

（中国医疗保险研究会 北京 100013）

文章从概念入手，并结合长护险5个试点城市的实践现状及特点，尝试从理论层面探讨长护险与医疗保险、工伤保险、养老保险三大保险制度的关系与衔接。

长期照护保险；衔接；医疗保险；工伤保险；养老保险

目前我国正在探索建立长期照护保险制度（以下简称长护险），从大健康的角度来看，其必然与医疗、工伤、生育保险制度等有着必然的关联，从德国、日本等国家社会保险制度体系发展来看，长护险制度从医疗保险制度中分离成为独立的一个险种，就必然有其区别于医疗、工伤保险制度的功能定位，并在政策与管理措施上存在需要处理的衔接问题。由于长护险的保障对象大多数是失能老人，必然与养老保险制度发生政策关联。作为一项新的社会保险制度，长护险制度如何与其他社会保险制度做好政策衔接、管理配套、机制协同，是在试点探索中必须回答的问题。

1 长护险制度与其他社会保险制度的概念内涵及相互关系

1.1 概念内涵

按照我国官方对基本医疗保险、工伤保险以及基本养老保险三大制度的解释：基本医疗保险制度是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其一定医疗费用的社会保险制度；工伤保险制度是指由用人单位缴纳工伤保险费，对劳动者因工作原因遭受意外伤害或者患职业病，从而造成死亡、暂时或者永久丧失劳动能力时，给予职工及其相关人员工伤保险待遇的一种社会保险制度；基本养老保险制度是指缴费达到法定期限并且个人达到法定退休年龄后，国家和社会提供物质帮助以保证因年老而退出劳动领域者稳定、可靠的生活来源的社会保险制度。

通过以上概念可以看出，享受基本医疗保险待遇的条件至少包括缴纳保费并发生就医诊疗活动。享受工伤保险待遇的条件至少包括用人单位缴纳保费并因为工作原因发生伤害。享受基本养老保险待遇的条件至少包括缴纳保费到法定期限并达到法定退休年龄。长护险制度在我国刚刚起步，虽然目前还未见官方权威解释，但从《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）可以看出，其至少具有以下特征：一是以长期处于失能状态的参保人群为保障对象；二是以覆盖职工基本医疗保险参保人为突破口，并逐步扩大；三是按照互助共济、责任共担的原则多渠道筹资。由此，长护险参保人享受待遇的条件至少包括缴纳保费并长期处于失能状态。

1.2 区别与联系

以下从参保范围、筹资渠道、待遇给付条件、待遇支付方式以及保障范围或项目5方面对长护险与其他社会保险的关系进行深入分析（见表1）。

从参保范围来看，长护险与医疗保险、养老保险发展的轨迹一致，从就业人员起步，逐步扩大到非就业人员。

从筹资渠道来看，处于起步阶段的长护险与已经比较成熟、稳定的其他社会保险制度相比还存在距离，但未来方向仍然是一致的，即个人、单位、政府等多渠道筹资。

从待遇给付条件来看，四项保险均以参保缴费为条件，不同的是长护险须经过需求认定、失能等级鉴定和护理等级评定，其中失能等级鉴定与工伤保险制度劳动能力鉴定中的生活自理障碍程度的等级鉴定有类似的含义。

从待遇支付方式来看，长护险与医疗保险类似，一般不直接给付参保人现金，而是通过购买服务，直接与服务机构进行结算。而工伤保险待遇更多的是现金、津贴待遇，其中，生活护理费与长护险待遇关联更为密切。

从保障范围和项目来看，长护险与医疗保险、工伤保险一样，均有一个比较明确的保障范围或项目规定，只有符合规定范围的费用才能予以支付，但保障范围和项目的具体内容是有较大区别的。

综上，由于长护险与其他各项社会保险的制度目标不同，其待遇给付条件、支付方式、保障范围或项目与其他社会保险制度有比较明显的区别，但同时在参保范围、筹资渠道等方面也有很多一致的地方，这是由社会保险权利义务相对应、互助共济和风险分担的总体特征决定的。从概念层面厘清长护险与其他各项社会保险的区别和联系有助于我们进一步做好衔接。

2 我国长护险制度与其他社会保险制度的衔接现状

表1 长护险与其他社会保险的关系

表2 5市长护险制度基本政策

本部分选取国家开展长护险试点以后，目前已经发生待遇支付的荆门、承德、上饶、安庆、成都5个城市进行分析。

2.1 国家试点后地方实践的现状

以下从参保范围、筹资渠道、待遇申请条件、需求认定机构、保障水平、保障范围或项目、提供服务的机构以及待遇衔接8个方面进行分析（见表2）。

从参保范围来看，5个城市均从职工基本医疗保险参保人起步，规定参加职工医保的同时参加长护险。

从筹资渠道来看，5个城市均通过个人缴费、医保统筹基金划转、财政补助等多渠道筹资。但目前个人缴费部分基本从医保个人账户中划转，单位缴费部分基本通过划转医保统筹基金予以体现。荆门、承德对退休人员缴费也有明确说明。

从待遇申请条件来看，5市均强调保障重度失能人员。不同之处在于：一是荆门、成都分别借鉴医疗保险政策的做法，规定了等待期和缴费年限；二是上饶市将重度失智人员也纳入保障对象。

从需求认定机构来看，除安庆、上饶市由医保经办机构负责以外，荆门市由县、市两级医保经办机构分别委托医疗机构和劳动能力鉴定委员会进行初评和复审，成都由人社局、卫计委、民政局成立的委员会负责制定标准，委托第三方机构具体评定。

从保障水平来看，荆门、承德、安庆、上饶均按服务方式的不同实行按日或月等标准进行定额或限额支付，只有成都市除按服务方式进行分类以外，还区分照护等级设置不同的支付标准进行定额支付。5市均不设起付线，支付水平总体要求均在70%左右。

从保障范围和项目来看，荆门、上饶将符合规定的床位费、护理服务费、护理设备费、耗材纳入保障范围，安庆、成都市分别未将护理耗材费和床位费纳入，承德只是将护理服务费用纳入保障范围。这里需要说明的是，5个城市中，上饶市将药品也纳入了保障范围。

从提供服务的机构来看，5市基本包括符合条件的医疗机构、养老机构、护理服务机构、福利院等，而承德明确符合护理标准服务的企业也可以参与，成都也将能够提供居家照护服务的其他服务机构纳入。

从长护险与其他社会保险待遇衔接来看，5市均强调不支付属于基本医疗保险、工伤保险等社会保险以及应由第三方依法承担的护理、康复及照护费用。而成都在参保环节要求已经按照国家工伤保险政策享受生活护理费的工伤职工不再参加长护险。

2.2 主要特点

2.2.1 关于长护险与医疗保险的衔接

长护险的参保范围、筹资渠道与医疗保险制度关联最强，需求认定机构、服务提供机构两者之间也有较大的关联。但可以看出，这5个城市的政策从各个环节尽量与医疗保险制度进行区分。尤其是在待遇享受条件、保障范围、与其他社会保险衔接方面的政策，新启动试点的城市都特别强调长护险相对医疗保险的独立性。

2.2.2 关于长护险与工伤保险的衔接

5市均明确规定长护险不支付应由工伤保险制度承担的护理、康复、照护费用。但这种简单易操作的方式是否合理，值得商榷。如果享受工伤保险待遇的参保职工也同时参加了长护险，却在满足长护保险待遇支付的条件下没有权利享受长护保险待遇，这似乎与社会保险权利义务相对应的规则不符。此问题将在本文第三部分予以详述。

2.2.3 关于长护险与养老保险的衔接

长护险与养老保险的衔接主要有两个点。第一，筹资环节，领取养老保险金的退休人员参加长护险是否应该缴费的问题。第二，待遇支付环节，在养老机构，领取养老保险金的养老保险参保人很有可能同时享受养老机构提供的养老服务和长期护理服务，而在支付其长护险待遇的时候，需要将机构提供的养老服务和长期护理服务区别开来。

3 长护险制度与其他社会保险制度的衔接问题讨论

3.1 长护险与医疗保险制度的衔接

3.1.1 关于筹资渠道

从筹资渠道来看，长护险制度从医保基金中划转部分资金只是当务之急，并非长久之策。一方面，医疗保险基金的基础功能是化解疾病经济风险，另一方面，医疗保险基金本身的安全性也需要长远考虑。随着长护险制度的逐渐建立，建立独立的筹资渠道和账户是必然选择，借鉴其他社会保险制度筹资方式，就业人员由雇主和雇员分担，非就业人员由个人、家庭、政府分担，以增强制度的可持续性。

3.1.2 关于待遇支付

从以上分析可以看出，新试点的5个城市在待遇支付环节将两者进行了较为明确的划分。其他城市可以借鉴新试点城市的做法，将参保人经过不少于6个月治疗且经医疗机构认定病情基本稳定作为申请长护险医疗护理待遇的条件之一。病情未稳定前符合医疗保险制度规定的医疗护理费用由医疗保险基金支付，经认定病情稳定后符合长护险规定的与参保人基本生活密切相关的医疗护理费用由长护险基金支付。

对于享受长护险待遇的人员，突然发生某种疾病需要及时就医的，在就诊期间发生的符合规定的护理费用应由医疗保险基金支付，护理费用转为由长护险基金支付的前提是符合经医疗机构认定病情基本稳定且由社保经办机构审核确认等条件。

3.2 长护险与工伤保险制度的衔接

3.2.1 关于参保

就已经按照国家工伤保险政策享受生活护理费的工伤职工是否应参加长护险的问题，从参保人角度来讲，参加长护险的好处是如果参保人同时满足工伤保险基金应支付生活护理费的条件与长护保险基金应提供生活护理服务的规定，那么参保人可以选择更有利于自己的保障待遇。当然，工伤职工拥有待遇享受选择的权利是以参加长护险并缴纳保费为代价的。但从政府管理来讲，明确已经按照国家工伤保险政策享受生活护理费的工伤职工不再参加长护险，可以完全避免参保人因同一种风险同时享受两项保险待遇，一定程度上减少了制度衔接带来的成本；但同时也部分剥夺了公民参加国家社会保障制度的权利，引起相关利益群体质疑制度的公平性。另外，未来仍会出现同时参加工伤保险和长护险并享受工伤保险待遇的参保人，也不可避免会涉及两项保险待遇衔接的问题，因此如此规定也不是万全之策。

3.2.2 关于待遇申请

对于同时参加工伤保险和长护险的职工在发生生活不能自理需要护理时，就生活护理问题，参保人或所在单位有权申请其中一项保险待遇。这里需要说明的是，理论上来讲，针对同一种风险只能申请一项保险待遇，否则可能会出现保险收益大于风险带来的损失，导致投机行为的发生。《工伤保险条例》就生活护理费作了详细规定，生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%。申请长护险待遇的需要经过长护需求认定机构的认定，按照失能等级对应的护理等级由长护保险协议机构提供护理服务。

3.2.3 关于鉴定机构和标准

从鉴定机构来看，长护险可以借鉴工伤保险劳动能力鉴定的做法，鉴定机构由各利益相关主体组成委员会，委员会建立具有相关业务能力的专家库，由委员会组织专家进行评定。从鉴定标准来看，两者因为制度目标不同而采用不同的标准，工伤保险的劳动能力鉴定包括劳动能力障碍程度和生活自理能力障碍程度的等级鉴定，其中劳动功能障碍分为十个伤残等级，生活自理障碍分为三个等级，其中劳动者生活自理障碍程度是以进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移动5项内容作为评定标准的。长护险失能等级鉴定在国内还没有统一的标准，各地均在探索中。但国际上，几乎所有国家都是根据申请人的日常生活能力（ADL）、日常生活利用器具能力（IADL）来判定其失能程度，具体每个国家依据的标准有差异。

3.2.4 关于支付方式

显然，对于参保职工遇到的因生活不能自理带来的生活护理问题，工伤保险给予的是现金待遇，而长护保险提供的是从第三方机构购买的护理服务。提供现金待遇的好处是参保人及其家属的可选择性大，既可以由家属、亲戚提供护理，也可以购买市场化的服务，但同时问题是当参保人缺乏合适的家属、亲戚照顾，并在市场上也购买不到合适的护理服务时如何解决。而恰恰长护保险直接提供护理服务的支付方式能避免出现这种尴尬。因此，当工伤保险现金支付出现上述情况时，工伤保险政策可以规定有以下几种选择：一是参保人用工伤保险支付的生活护理费购买长护保险协议机构的服务；二是工伤保险经办机构直接将参保人应该获得的生活护理费支付给长护保险协议机构，购买服务；三是改革工伤保险制度本身的支付方式，由现金给付转为提供服务。

3.2.5 关于待遇标准

当工伤保险给予参保职工的生活护理费与长护险购买协议机构提供其生活护理服务的费用出现较大差距时，是否可以允许参保人自由选择享受哪种待遇。如果可以选择享受哪种保险待遇，那么参保人接下来可能也会选择参加待遇更高的保险制度，出现断保、退保情况；如果不可以选择，容易导致同时参加两项保险的参保人之间待遇不平衡。两种情况都可能影响制度的可持续发展和政府的公信力。实践中，需要政府作出选择。

3.3 长护险与养老保险制度的衔接

3.3.1 关于筹资

筹资方面，随着长护险制度的逐步建立，筹资机制的逐渐完善，领取养老保险金的退休人员须以养老保险金为基数缴纳长护险费，这是社会保险制度的属性决定的。

3.3.2 关于待遇支付

两者衔接的重点是区分养老机构向领取养老保险金的人员提供的是长期护理服务还是养老服务。如果认定为长期护理服务则由长护险基金支付，若认定为养老服务，则应由接受养老服务的老人或其家属支付费用。其依据是长护险的需求认定和失能等级鉴定。

[1]人社部办公厅.人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见(人社厅发〔2016〕80号)[Z].2016.

[2]尹蔚民.中华人民共和国社会保险法释义[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2010:27-28.

[3]戴卫东.长期护理保险——理论、制度、改革与发展[M].北京:经济科学出版社,2014:62-63.

Study on the Connection Between Long-term Care Insurance System and Other Social Insurance System

Ran Mi, Meng Wei, Xiong Xianjun(China Medical Insurance Research Association,Beijing, 100013)

This paper starts from the concept, and combining with the practical situation and characteristics of long-care insurance 5 pilot cities, trying to explore the relationship and connection of long-care insurance with medical insurance, work-related injury insurance and pension insurance from the theoretical level.

long-term care insurance, cohesion, medical insurance, work-related injury insurance, pension insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-15-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.004

2017-9-25

冉密，中国医疗保险研究会科研工作部主管，主要研究方向：医疗保险政策。