老年慢性病患者“社会性住院”的经济风险

戴卫东

（浙江财经大学公共管理学院 杭州 310018）

老年慢性病患者“社会性住院”的经济风险

戴卫东

（浙江财经大学公共管理学院 杭州 310018）

本文主要目的是探索我国是否面临老年慢性病人口导致的“社会性住院”新风险。通过文献研究和大数据分析的方法，研究发现我国老年慢性病人口快速增长，患病率也呈现增速的趋势；基于历年住院率和住院时间，首次研究指出我国“社会性住院”现象已经形成；并由此产生了全社会医疗卫生资源巨额浪费、个人及家庭陷入经济贫困的风险。为此，需要加强社区公共卫生的慢性病管理，倡导“连续性护理”理念；积极推进医养结合；加快长期护理保险的试点与扩面等政策措施来达到有效化解“社会性住院”风险的目标。

人口老龄化；慢性病；患病率；住院率；经济风险

1 问题提出与文献回顾

进入21世纪以来，中国人口老龄化正以史无前例的速度发展，同时人口平均寿命也呈快速增长的趋势（WHO,2016）。由于生理和心理的功能下降，老年人慢性病患者人数处于“井喷”状态，全国2.2亿60岁以上老年人中有1.5亿患有一种或多种慢性病（国家卫计委，2015），约占老年总人口的68.2%。无独有偶，日本自上个世纪70年代以来，在低生育率、低死亡率和高人均寿命等因素共同作用下，人口老龄化势不可挡。1975年，80岁以上老年人口仅占1%，但是到2000年迅速增长到3.7%（Japanese Ministry of Health,Welfare and Labour 2000）。进入80年代尤其是90年代以来，由于家庭功能的弱化和养老机构床位数的不足，以及入住养老机构与入住医院二者之间在手续的便利性、费用负担的差别性等方面原因，造成了日本许多老年慢性病患者以入住医院来代替入住养老机构的“社会性住院”现象（Socialization of Elderly Hospitalization）（Vanessa Yong & Yasuhiko Saito，2012；Misa Izuhara，2003；Olivia S.Mitchell,et al 2008）。这种老年人群长期住院的行为消耗了他们医疗资源成本的1/3，人均医疗费用是年轻人的5倍多（Vanessa Yong & Yasuhiko Saito，2012）。这个现象也加快促成了日本长期护理保险（日本称之为介护保险）法案于2000年4月生效。那么，在我国城乡社会医疗保险待遇不断提高的利益驱动下，在家庭小型化以及养老服务体系还不健全的国情下，1.5亿老年慢性病患者也存在“社会性住院”现象吗？如果答案是肯定的，医疗资源消耗的风险又有多大？

“社会性住院”是全球人口老龄化的一个重要表现形式，也是一个结果呈现。老年人医疗服务需求、成本、特殊治疗以及支持性服务等问题都离不开对老年人社会医疗保险需求的考虑（Heikkinen E, et al 1983）。美国（Chandra A,et al 2010）、英国（Huber MT, et al 2007）、德国（Löffler C, et al 2014）、加拿大（Campbell DJ, et al 2014）等国家甚至包括拉美一些国家（Quevedo JM, et al 2009），老年人成为占用医院床位资源的最大群体。而且，患者年龄越大，其住院时间会越长（Hwang JI.2007）。除了年龄因素以外，疾病种类和患者临床状态是导致这一现象的另一重要原因。研究表明，肿瘤患者以及呼吸系统、循环系统等慢性病患者是长期住院的主要人群（Hwang JI, et al 2011）。再者，出院后照护服务的缺失或不足状态也是影响住院“押床”的因素之一。许多独居患者如“空巢”老人因为缺乏家庭成员的照料或养老机构服务，而不得不选择长期滞留医院（Hammond CL, et al 2009）。

老年慢性病患者这种不适当的住院也带来了一系列的风险，不仅导致了各国医疗卫生资源不必要的巨额浪费（Kim H, et al 2011; Peleg R, et al 2008; Longman JM, et al 2012;Ricauda NA, et al 2008），而且让老年人及其家庭因自付高额医疗费用陷入了负债的贫困境地（Chinta R, et al 2013; Cheng SL, et al 2014）。还有研究指出，老年慢性病患者经常性重复的住院行为也使得临床医生和护士的工作压力不堪重负（Kim S, 2007）。

从文献综述发现，“社会性住院”现象的原因一方面是人口老龄化大背景，另一方面是包括生活照料、保健康复的长期照护服务的缺乏。结果导致了医疗卫生资源的巨大浪费以及老年人家庭的贫困等。其实，除了经济风险外，还有康复风险，限于篇幅本文对此不做讨论。

2 我国老年慢性病状况及变化

表1 老年人慢性病患病率及构成

据1997年卫生统计，我国居民死因前十位顺位为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤和中毒、消化系病、内分泌、代谢及免疫疾病、泌尿生殖系病、精神疾病（卫生部, 1998）。这表明我国疾病谱首次发生了改变，传染性疾病已不再是导致居民死亡的主要原因，而不良生活方式、心理、社会和环境等因素导致的非传染性慢性疾病上升为死亡的主要原因。随着疾病谱和死亡主因的改变，我国城乡居民慢性病的患病率、死亡率也发生了相应的变化，老年人是慢性病患者中的最大人群。根据第五次国家卫生服务调查，2013年老年人慢性病患病情况见表1。

表1表明，老年人前五位慢性病依次为高血压、糖尿病、脑血管病、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺病。城市地区老年人高血压、糖尿病的患病率明显高于农村地区，农村地区老年人慢性阻塞性肺病的患病率高于城市地区。这五种疾病的患病人次占总患病人次的69.7%；老年人患1种慢性病的比例为 33.6%，患2种及以上慢性病的比例为 16.2%。城市地区老年人患多种慢性病的比例高于农村地区（国家卫计委，2015）。

相比于20世纪90年代，老年人患慢性病比例也明显地持续上升。城市地区慢性病患病率始终高于农村地区，但农村老年人慢性病患病率的增速比城市快得多（见图1）。总体来说，二十多年来我国城乡老年人慢性病患者人数显著增加，尤其是近十年来，其增长速度加快，农村地区更是如此。

3 我国面临“社会性住院”现象吗？

图1 老年人慢性病患病率趋势

表2 老年人慢性病住院率及构成

图2 老年人住院率变化趋势

理论上，随着城乡居民生活水平的提高和城乡社会医疗保险覆盖面的扩大及其待遇支付比例的提升，老年慢性病患者选择门诊看病和住院治疗是一种常见的现象。事实能不能证明这一点，从国家第五次卫生服务调查统计的大数据可以反映出来（见表2）。表2统计显示，2013年城乡老年人住院率排在前五位的疾病主要是慢性病，包括脑血管病、高血压、缺血性心脏病、慢阻性肺部疾病和糖尿病。

图2显示，2013年老年人住院率为 17.9%，城市地区和农村地区分别为 18.9%和 16.8%，差不多每5个老年人中就有1个住院，相对于前十年老年慢性病患者住院人数整体增长10%以上。而且，2003年以来的增长速度明显快于前十年，其中，城市地区住院率始终高于农村地区，但农村地区近5年与城市的差异有所降低。老年人的平均住院时间为12.8天，城市13.8天，农村11.6天。城市地区，中部平均住院最长为15天，东部与西部在13天左右。农村地区，区域之间的平均住院12天左右。中部地区城乡老年人住院时间差距最大（国家卫计委，2015）。随着新医改的推进，与2008年相比，城市地区老年人平均住院时间有所减少，但农村地区整体上几乎没有变化，东部农村还呈现增加趋势。从时间上看，老年慢性病患者“社会性住院”现象已经形成，而且有加速的趋势。

表3 农村老年人前五位慢性病患者的住院人数及其负担（2015年）

表4 城市老年人前五位慢性病患者的住院人数及其负担（2015年）

4 我国“社会性住院”风险有多大？

截至2015年底，我国60岁及以上老年人口2.2亿人（民政部，2016），其中，城市老年人口占52.0%、农村老年人口占48.0%（全国老龄办、民政部、财政部，2016）。由此计算出城市老年人口为1.144亿人，农村老年人口为1.056亿人。假定2015年老年慢性病患病率与住院率与2013年变化不大，结合表1、表2，我们可以测算出2015年城乡老年慢性病患者的疾病别住院人数（见表3、表4）。另外，统计数据显示城市老年慢性病患者住院一般选择市级医院（44.5%），而农村老年慢性病患者选择县级医院住院的比例较高（52.6%）（国家卫计委，2015）。由于缺乏县级、市级医院各种慢性病住院治疗的费用数据，本文采取换算的方式获取上述五类慢性病的城乡住院的人均医药费用。

根据表3、表4，在城乡老年慢性病患者每年住院一次的条件下，农村老年人因慢性病（前五位）住院产生的医疗费用支出占家庭人均可支配收入的比例几乎都在50%以上（高血压接近），最高为76.1%；城市这个比例最低也在27%以上，最高比例接近45%。可见，对于可支配收入低于平均值的城乡家庭来说，老人慢性病住院给个人和家庭一定带来“赤贫”风险；对于可支配收入位于平均值以上的家庭，农村家庭比城市“因病致贫”的风险系数更高。如果老年慢性病患者一年住院两次或以上，或因癌症住院一次，老年人家庭陷入极端贫困的境地显而易见。

表5 几种重症慢性病的县级、市级医院的平均住院医药费用 （单位：元）

此外，由表3、表4还可以计算出，2015年农村老年人前五种慢性病患者住院所产生的总费用为35.9248亿元，城市该费用总额为91.2654亿元，合计127.19亿元。2015年我国政府卫生支出12475.28亿元，其中，医疗卫生服务支出5191.25亿元，医疗保障支出5822.99亿元（国家卫计委，2016）。由此，城乡老年人前五种慢性病患者住院所产生的总费用占政府卫生支出的比例为1.02%，占医疗卫生服务支出的2.45%，占医疗保障支出的2.18%。进而，如果将所有老年慢性病患者住院的总费用纳入其中，那这三个比例还会有较大上升的空间，因为肿瘤（包括良性和恶性）、消化系统疾病以及泌尿生殖系统疾病等患病率虽然较低，但其治疗费用相对高很多（见表5）。

表5显示，近四年来胃肿瘤、食管肿瘤、膀胱肿瘤以及心梗搭桥等几种重症慢性病，无论是县级医院还是市级医院每种慢性病的平均住院医药费用（不包括病床费）都在上涨，而且市级医院比县级医院的增幅最高为33%以上。

5 结论与讨论

通过上述研究分析发现，我国老年慢性病患者人数在不断增加，且呈现增速的趋势；二十多年来，城乡老年慢性病患者因就医流向不合理，事实上也已经形成了“社会性住院”现象；这种现象至少造成了医疗卫生资源的巨额浪费、个人和家庭的经济贫困等社会风险。针对这些风险，应该采取一些相应的政策措施来应对治理。

首先，加强社区公共卫生的慢性病管理，倡导连续性护理（continuity of care）的理念。目前，我国城乡社区尤其是农村社区由于财政经费不足，缺乏足够的公共卫生护士和相关管理人员，导致社区的预防、保健、康复功能没有充分发挥出来，在保全生命的情况下，老年慢性病患者只能选择住进医院。在一些发达国家，如英国和美国，为了有效利用医疗卫生资源，开始积极探索患慢性病老年人出院后的护理康复促进计划（improve discharge planning processes），防止老年人慢性病恶化和降低再住院的发生率（Brian WJ, et al 2009; Arendts G, et al 2013;Konrad TR, et al 2005）。而我国医院护士普遍缺乏持续性护理知识，很少有与社区卫生服务中心对接出院后老年人慢性病的护理服务（Cheng SL, et al 2014），这也倒逼了老年慢性病患者再住院的行为。

其次，积极推进医养结合。慢性病难治愈的特点决定了患慢性病老年人在养老中需结合医疗保健与康复的服务。对于重症老年人可以开设家庭病床，或者入住社区养老机构。然而，我国50%以上的养老机构没有医生，经过护理及相关专业系统训练的护理员不超过30%，取得养老护理员资格证书的不足1/3（中国老龄科学研究中心,2011）。要改变这种状况，政策应该鼓励养老机构通过“外包”服务与基层医疗卫生机构签订合同，由其负责入住老年人的慢性病急诊治疗，所产生的合规费用由医保支付。这样就避免了老年人的住进养老院费用要自付、入住医院可以报销的想法，从而降低老年慢性病患者的住院率。

最后，做实服务体系的基础上，加快长期护理保险扩面。人力资源社会保障部办公厅2016年80号文件以专门的社会保险制度来探索解决我国老年人长期照护问题。长期护理保险制度的推进，能够夯实养老服务体系的供给网络建设，这样一方面有利于化解老年慢性病患者的生活照料和健康维持服务的不足问题，另一方面也有利于降低国家卫生资源浪费和老慢病患者家庭陷入贫困的风险，同时，也在很大程度上减轻社会医疗保险基金支付的压力。

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Socialization Hospitalization of Elderly with Chronic Diseases and Its Economic Risks

Dai Weidong(School of Public Administration, Zhejiang University of Finance & Economics, Hangzhou, 310018)

The paper aims to explore whether the elderly patients with chronic diseases in our country lead to a new risk of social hospitalization.Through the methods of literature research and data analysis, the fi ndings are that the number of senile patients with chronic disease in China are rapidly growing, the prevalence is showing growth trends over the years.Based on hospitalization rate and hospitalization time, the phenomenon of "social hospitalization" has been formed.This leads to a huge waste of medical and health resources in the whole society and the risk of individuals and families falling into poverty.Therefore, government and all the society need to strengthen the community health management of chronic disease, advocate concept of continuity of care, actively promote the combination of medical and care, and speed up pilot and expansion of long-term care insurance policies in order to effectively resolve the risks resulted from the "socialization of elderly hospitalization".

aging population, chronic diseases, morbidity rate, hospitalization rate, economic risk

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-9-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.003

2017-8-21

戴卫东，浙江财经大学公共管理学院教授，博士，主要研究方向：长期护理保险、养老保障与医疗卫生。

本文为国家社会科学基金项目“人口老龄化与老年人长期护理服务体系建设研究”（项目批准号：14BSH126）阶段性成果。