高频超声对类风湿性跟腱病的诊断价值

陈仕宇 CHEN Shiyu

臧国礼 ZANG Guoli

许伟莹 XU Weiying

冯朱斌 FENG Zhubin

赵 佳 ZHAO Jia

徐 庆 XU Qing

胡 闽 HU Min

武凯敏 WU Kaimin

高频超声对类风湿性跟腱病的诊断价值

陈仕宇 CHEN Shiyu

臧国礼 ZANG Guoli

许伟莹 XU Weiying

冯朱斌 FENG Zhubin

赵 佳 ZHAO Jia

徐 庆 XU Qing

胡 闽 HU Min

武凯敏 WU Kaimin

作者单位温州医科大学附属乐清医院超声科 浙江温州 325600

目的 探讨高频超声（HFUS）对类风湿性关节炎（RA）跟腱病的诊断价值。资料与方法 回顾性分析67例共93足的跟腱HFUS表现，其中健康对照组11例22足（A组），RA跟腱病组36例40足（B组）和非RA跟腱病组20例31足（C组）。应用HFUS观察跟腱部位的灰阶声像图（GSI）和能量多普勒显像（PDI）特征分析并比较各组：①跟腱GSI异常阳性率；②跟腱起点、中点和止点的厚度和宽度；③跟骨后滑囊积液检出率；④跟腱内血流信号检出率；⑤血流信号的等级。结果 ①跟腱GSI异常阳性率：A组与B组差异无统计学意义（χ2=0.064，P＞0.05），C组比A组和B组更易出现异常（χ2=31.601、39.256，P＜0.05）；②跟腱径值测量：C组各点横切面厚度均较A、B组增大（P＜0.05），各组间横切面宽度差异均无统计学意义（P＞0.05）；③跟骨后滑囊积液检出率：A组未检出，B组（55.0%）检出率高于C组（19.4%），差异有统计学意义（P＜0.05）；④跟腱内血流信号检出率：A组未检出，B组（97.5%）检出率高于C组（45.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）；⑤血流信号等级：I级检出率B组（7.5%）低于C组（35.5%），II级检出率B组（35.0%）高于C组（9.7%），差异均有统计学意义（P＜0.05），III级检出率仅B组45.0%，C组未检出。另外对3例PDI显示III级血流信号累及跟腱脂肪垫的患者进行穿刺活检，发现病理结果与超声表现一致。结论 HFUS诊断RA跟腱病具有较高的应用价值，并能够与非RA原因所致跟腱病进行鉴别，可以协助临床早诊断、早治疗，避免跟腱断裂等不良进展。

关节炎，类风湿；跟腱；肌腱病；超声检查

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因未明的慢性系统性疾病，常累及腕、踝等关节软组织，其中跟腱受累是一种常见的情况[1]；但往往被临床忽视以致进展为跟腱断裂后才被确诊[2]。跟腱断裂将导致严重的运动功能丧失，因此早期发现RA跟腱损伤并予以预防性治疗尤为重要。CT、X线均无法观察跟腱损伤特征，MRI常规检查可以观察RA跟腱损伤引起的信号改变，但无法显示微血管增生的影像特征[3]。高频超声（high-frequency ultrasonography，HFUS）的灰阶声像图（gray-scale imaging，GSI）对于浅表软组织具有很高的空间分辨率，且其特有的能量多普勒显像（power Doppler imaging，PDI）功能，可敏感地显示病变内细小的血流信号，近年来被广泛应用于RA的诊断、评分和治疗随访[4-5]；而目前国内罕见针对RA跟腱病的影像学研究。本研究通过HFUS观察RA跟腱病的GSI及PDI特征，为临床提供影像学诊断依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年5月—2016年11月温州医科大学附属乐清医院行跟腱检查的患者67例93足并进行分组。①健康对照组11例22足（A组）：年龄＞18岁，来源于跟腱检查结果中无任何跟腱疾病和症状的健康成年人。②RA跟腱病组36例40足（B组）：符合美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2010年修订的诊断标准[6]，经过临床或滑膜穿刺活检确诊为RA，同时出现跟腱疼痛症状，并除外劳损、退行性变、先天性因素等原因。③非RA跟腱病组20例31足（C组）：经过临床及影像学确诊劳损、退行性变、先天性因素等所致跟腱出现疼痛症状的患者，并除外RA的原因。3组受检者血清低密度脂蛋白均在正常范围（＜3.37 mmol/L）以避免对跟腱测值的影响[7]。3组一般资料见表1。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq E9彩色超声诊断仪，使用高频线阵探头，探头变频范围6～15 MHz，实际选用12～15 MHz用于GSI显像。PDI脉冲重复频率7.5 MHz，并调节彩色增益以达到血流最佳敏感度的状态[8]。患者俯卧位，将足悬于检查台外，踝关节呈放松姿势，暴露足跟部接受检查。

1.3 观察指标及判定标准 判定标准：①观察跟腱GSI，以内部回声均匀，纤维纹理平滑，跟腱止点骨皮质光滑平整为正常声像图（阴性），不符合者为阳性。②在比目鱼肌下端完全移行为跟腱处为起点，跟骨附着点起始处为止点，起点至止点的1/2处为中点，选用误差较小的横断面测量法，分别测量厚度和宽度，测量时保持探头朝向与跟腱长轴垂直，多涂耦合剂并避免加压影响测值准确性[9]。③观察跟腱深方与跟骨之间的滑囊结构（跟骨后滑囊），以未探及液性暗区或仅发现极少量液体（厚度＜1 mm）为正常（阴性），不符合者为阳性。④PDI观察跟腱内血流信号情况，以探及血流信号为阳性。⑤参照Szkudlarek等[10]的标准对PDI观察到的血流信号进行分级：0级，未见血流信号；I级，可见1～2处点状血流信号；II级，可见1条穿支血管或2～3条小血管；Ⅲ级，可见4条以上血管，或血管交织呈网状。

对比分析各组间以下指标：①跟腱GSI异常阳性率；②跟腱各段的厚度和宽度径值；③跟骨后滑囊积液检出率；④跟腱内血流信号检出率；⑤血流信号等级。另外本研究有3例患者行穿刺活检，活检部位为PDI显示III级血流信号累及的跟腱脂肪垫，穿刺过程中避免损伤跟腱，并将穿刺病理结果与影像结果作对比。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，计量资料以x±s表示，采用Shapiro-Wilk法进行正态性检验以提高小容量样本精确度，多组间均数比较采用单因素方差分析，满足方差齐性者以LSD进一步检验，不满足者采用Dunnett-t检验，组间计数资料两两对比采用χ2检验，频数（n）＜5时采用Fisher公式精确矫正，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 跟腱GSI A组GSI表现为多条连续均匀的细线样高回声，跟腱深方为中等回声的Kager脂肪垫，跟腱末端附着于跟骨后缘，附着点骨皮质光滑平整（图1），较少（9.1%）出现异常。B组阳性率12.5%，略高于A组，差异无统计学意义（χ2=0.064，P＞0.05）。C组阳性者具体表现为回声减低或不均匀（38.7%）、钙化灶（22.6% ）和止点骨皮质毛糙（25.8%）。C组总阳性率87.1%，明显高于A组和B组，差异有统计学意义（χ2=31.601、39.256，P＜0.05）。见表 2。

表1 3组一般资料比较

图1 男，35岁，健康对照者。二维GSI显示正常跟腱（AT）为附着在跟骨（CAL）的中等回声，内部纹理清晰均匀，深方为Kager脂肪垫（FP）

2.2 跟腱径值 跟腱起点、中点处横切面呈椭圆形，止点处增宽、变薄，呈扁椭圆形或月牙形附着于跟骨结节。B组与A组比较，各点横切面厚度径值差异均无统计学意义（P＞0.05）；C组各点横切面厚度径值均较A、B组明显增大（P＜0.05）；各组间宽度径值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 跟骨后滑囊积液 跟骨后滑囊积液（图2A）检出率B组55.0%（22/40）、C组19.4%（6/31），B组明显高于C组，差异有统计学意义（χ2=9.291，P＜0.05），A组未检出。

2.4 跟腱血流信号 跟腱血流信号检出率B组97.5%（39/40）、C组45.2%（14/31），B组明显高于C组，差异有统计学意义（χ2=19.343，P＜0.05），A组未检出。

2.5 血流信号等级对比 I级血流信号（图2B）检出率B组低于C组，差异有统计学意义（χ2=8.640，P＜0.05）；II级血流信号（图3）检出率B组高于C组，差异有统计学意义（χ2=6.150，P＜0.05）；III级血流信号（图4A）仅B组检出，C组未检出。见表4。2.6 穿刺病理结果对照 3例RA跟腱病患者进行跟腱脂肪垫穿刺活检，病理结果发现送检组织内炎症细胞浸润伴有丰富微血管增生、充血（图4B），与超声表现一致，表明PDI可真实反映RA的微血管增生情况。

图2 女，42岁，类风湿性跟腱病合并跟骨后滑囊炎。跟骨后滑囊积液，表现为跟腱（AT）深方与跟骨（CAL）之间出现液性暗区（星，A）；PDI显示跟腱内血流信号I级（B）。FP：Kager脂肪垫

图3 男，39岁，类风湿性跟腱末端病。跟腱（AT）内部回声正常，止点骨皮质光滑，PDI显示血流信号II级。CAL：跟骨

图4 女，27岁，类风湿性跟腱病合并Kager脂肪垫（FP）受累。PDI显示跟腱（AT）内血流信号III级并累及周围脂肪垫（A）；穿刺病理显示炎症细胞浸润，并可见大量微血管增生、充血（箭，HE，×150，B）

表2 3组跟腱GSI阳性率比较[n（%）]

表3 3组跟腱径值比较（x±s，mm）

表4 3组血流信号等级比较[n（%）]

3 讨论

跟腱为人体最粗大的肌腱，在人类走、跑、跳过程中起到重要作用，各种原因的损伤会导致跟腱疼痛，长时间损伤导致跟腱正常结构破坏甚至病理性断裂[11]。跟腱疼痛可出现在RA早期，有时甚至是首发症状[12]。疼痛可在双侧跟腱或不同关节部位之间游走，痛感常不剧烈，患者自身往往不予以重视或当做普通跟腱病误诊误治，最终进展为跟腱断裂[2]。

近年来，HFUS在RA中的临床应用越来越受到重视，而目前RA跟腱病的超声影像学相关研究仍较少。Suzuki等[1]对74例100个RA踝关节病研究时发现跟腱受累达到39个（39%），表现为跟腱本身病变和跟骨后滑囊炎等，而未对跟腱的GSI、径值和PDI表现行进一步研究。本研究采用HFUS探查RA患者GSI及PDI特征，并与非RA跟腱病和正常跟腱的相应表现进行对比，以反映病变的超声影像学特征；健康对照组跟腱GSI多表现为回声均匀、纤维纹理清晰的多条细线样强回声，附着点骨皮质平整；跟骨后滑囊无或仅有极少量（＜1 mm）积液；测值表明跟腱起点与中点短轴声像图呈椭圆形，止点增宽、变薄，呈扁椭圆形或月牙形附着于跟骨结节，与相关研究结论[13]一致；跟腱内部无明显血流信号。RA跟腱病组GSI异常阳性率与健康对照组对比，差异无统计学意义（χ2=0.064，P＞0.05），表明RA病理改变特点较少引起明显的跟腱GSI变化。非RA跟腱病组相对更容易出现GSI改变（P＜0.05），主要表现为跟腱内部回声减低或不均匀、钙化灶和止点骨皮质毛糙等。研究显示RA跟腱病不易引起明显的肌腱径值增加，而非RA跟腱病常引起肌腱肿胀，主要表现为厚度径值增加，与Stiskal等[3]的研究相符。跟骨后滑囊为跟腱深方与跟骨之间的滑囊结构，在跟腱损伤时会导致此滑囊出现积液而膨胀[14]。本研究中RA跟腱病组跟骨后滑囊积液阳性率高于非RA跟腱病组，考虑为RA侵犯滑囊后引起滑膜细胞增生和滑液分泌增加所致[15]。RA跟腱病组和非RA跟腱病组跟腱内血流信号阳性率均较高，但前者更高（P＜0.05）。血流信号的丰富程度也有明显差异，RA跟腱病组以II、III级为主，非RA跟腱病组以I级为主（P＜0.05），考虑为病变机制不同导致PDI血流信号等级差异：RA会引起大量微血管增生侵犯跟腱，而非RA以跟腱组织劳损、水肿、退行性变为主，在损伤和瘢痕修复过程中会生成相对较少的血管，因此血流信号级别有较大差异。本研究对3例PDI显示为III级血流信号累及跟腱脂肪垫的患者进行穿刺活检，发现病理结果与超声表现一致，说明PDI可较好地反映微血管增生的情况，这与相关研究结果[16]一致。

本研究存在一定的不足：样本总量较小，且未采用对血流更敏感的超声造影进行对比研究[17]；在穿刺过程中为避免损伤跟腱引发断裂等后果，选取PDI显示III级血流信号范围内的跟腱脂肪垫进行穿刺活检，因此病理结果反映的是RA侵犯跟腱脂肪垫产生的表现，跟腱内部的病理表现以及超声造影的特征需进一步研究。

总之，RA跟腱病较少引起GSI改变，肌腱径值常无明显增加，但常伴有跟骨后滑囊积液，PDI血流信号检出率较高，且血流信号较为丰富。非RA跟腱病主要表现为跟腱GSI改变，少数可合并跟骨后滑囊积液，PDI血流检出率低，且检出血流信号等级较低。HFUS有助于早期诊断跟腱病，亦有助于鉴别RA与非RA原因，指导临床早期干预治疗，避免漏诊、误诊，减少跟腱断裂等严重后果的发生，具有筛查和普及价值。

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（本文编辑 周立波）

High-frequency Ultrasonography in Diagnosis of Rheumatoid Achilles Tendinopathy

Purpose To evaluate the diagnostic value of high-frequency ultrasonography(HFUS) in the diagnosis of rheumatoid arthritis (RA) Achilles tendinopathy. Materials and Methods The Achilles tendon HFUS findings in 67 cases including a total of 93 feet were analyzed retrospectively, among which, 11 cases including 22 feet were set as healthy control group (group A), 36 cases including 40 feet as RA Achilles tendon group (group B) and 20 cases including 31 feet as non RA Achilles tendon group (group C). HFUS was used to observe the gray-scale imaging (GSI) and power Doppler imaging (PDI) features of the Achilles tendon: ① the positive rate of Achilles tendon GSI abnormality. ② The thickness and width of the starting point, mid point and ending point of Achilles tendon. ③The detection rate of retrocalcaneal bursal effusion. ④The detection rate of blood flow signal in the internal Achilles tendon. ⑤The level of blood flow signal. The data of each group were compared and analyzed. Results ①The positive rate of Achilles tendon GSI abnormality: there was no significant difference between group A and group B (χ2=0.064, P＞0.05). Compared with group A and group B, group C had higher rate of abnormalities (χ2=31.601 and 39.256,P＜0.05). ② The thickness and width of Achilles tendon: the thickness of each point increased in group C than that in group A and group B (P＜0.05), and there was no significant difference in width between groups (P＞0.05). ③The detection rate of retrocalcaneal bursal effusion: negative in group A. The detection rate of group B (55%) was higher than that of group C (19.4%), the difference was statistically significant (P＜0.05). ④ The detection rate of blood flow signal in the Achilles tendon: negative in group A. The detection rate of group B (97.5%) was higher than that of group C (45.2%), the difference was statistically significant (P＜0.05). ⑤ The level of blood flow signal: level I signal detection rate in group B (7.5%) was lower than that in group C (35.5%), while level II signal detection rate in group B (35.0%) was higher than that of group C (9.7%), the differences were statistically significant (P＜0.05). Level III signal was detected in only group B (45.0%) while not detected in group C. In addition, aspiration biopsy was performed on 3 patients of whom the fat pad of Achilles tendon was involved by level III blood flow signal in PDI, and the pathological findings were consistent with ultrasonic manifestations.Conclusion HFUS is of great value in the diagnosis of RA Achilles tendinopathy and it can also be used to distinguish from non-RA Achilles tendinopathy. Moreover, it helps to achieve early diagnosis and early treatment in clinic to avoid Achilles tendon rupture and other bad progresses.

Arthritis, rheumatoid; Achilles tendon; Tendinopathy; Ultrasonography

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.09.018

陈仕宇

Department of Ultrasound, Yueqing Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325600, China

Address Correspondence to: CHEN Shiyu E-mail: satechen@163.com

R445.1；R593.22

2017-04-08

修回日期： 2017-06-22

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第9期：702-706

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (9): 702-706