在中国血液透析单中心聘用专科护士的安全及效益探讨

白明珠 ，隋红霞 ，叶艳华 ，张隆光

1.香港大学深圳医院内科，广东深圳 518000；2.香港大学玛丽医院内科，香港 999077

在中国血液透析单中心聘用专科护士的安全及效益探讨

白明珠1，2，隋红霞1，叶艳华1，张隆光1

1.香港大学深圳医院内科，广东深圳 518000；2.香港大学玛丽医院内科，香港 999077

目的探讨中国血液透析单中心聘用专科护士的安全及效益。方法选取50例维持性血液透析患者先后经责任医师及责任护士，观察临床不良症状评估治疗各2个月。结果50例患者在血液透析中分别出现不同程度的临床不良事件。第1周期血液透析治疗总例数1 235次、心动过速19次、透析中低血压伴临床症状38次、头痛15次、恶心2次、出血9次、低血糖1次、动静脉内瘘血栓形成0次、不良反应事件总数84次。第2周期血液透析治疗总例数1 242次、心动过速39次、透析中低血压伴临床症状38次、头痛5次、恶心2次、出血3次、低血糖2次、动静脉内瘘血栓形成0次、不良反应事件总数89次。结论医生评估模式和护士评估模式没有明显差异，患者普遍接受。

中国血液透析；聘用；专科护士；安全；效益

香港大学深圳医院是一家位于深圳市的新的改革试点公立医院，由深圳市政府全额投资，并由香港大学进行管理[1]。该院的血液透析中心拥有24张床位，每周中3 d提供3个透析班次，另3 d提供2个透析班次。根据中国《血液净化标准操作规程》要求，有2名全职医生在该透析中心工作。这种安排是考虑到血液透析中心具备足够的医生能够确保医疗安全质量并让患者及护士获得安全感，但需要花费较大的成本。中国《血液净化标准操作规程》[2]要求血液透析中心应至少由1名肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责。如果血液透析患者超过20名，则应相应增加医生人数。透析患者需要在主管医生完成评估及制定透析处方后方可开始血液透析治疗，这和香港及英国的方式不同。在香港和英国，护士经培训后负责大部分的血透患者日常护理，而医生只在必要的时候查看患者。

为了更好地利用医生的时间和减少患者的等待时间，2016年3—12月间香港大学深圳医院血液净化中心作为初步研究引进了一种新的医疗模式。血液透析专业护士被授予评估平稳患者、决定血流量和超滤率的职责。任何发生的不良事件都将记录并进行回顾分析，患者的接受程度也将在研究结束时进行调查。将常规的医生职责更换为护士执行而节约的成本进行监控、评估和估算。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2016年3—12月收治的50例血液透析患者，其中男性患者35例，女性患者15例，年龄区间在26～69岁，平均年龄为（45.8±1.2）岁，收集其在责任医生和责任护士评估治疗下的数据。

1.2 方法

在该透析中心白班透析超过2个月的维持性血液透析患者被邀请进入该研究。这项研究已经获得该院医学伦理委员会批准。通过健康评估及前2个月透析方案的复杂程度来评选出平稳的患者。总数50例的维持性血液透析患者经责任医师及责任护士的评选认定为平稳，进入该次研究。在起初2个月内，血透中心的责任医生将每次对患者进行评估及设定透析处方，接下来的2个月内授权的护士将进行评估及设定透析的血流量及超滤率。通常来说，血流量设定在250～300 mL/min，除非患者无法耐受。如果有临床适应证，透析中心医生将改变抗凝剂肝素处方。

4位至少有5年血透护理经验的护士被授权评估这50例患者，综合患者的血压、体重增长量、症状、水肿情况和动静脉内瘘的状态。如果透析前血压高于160/90 mmHg，干体重将每周下调0.5 kg。每一次血液透析，1名护士将负责评估4～6例患者。透析过程中的所有不良事件都将被记录。严重不良事件必须报告给医生。研究结束的时候，参与研究的患者将进行一个匿名的简单问卷调查来评估他们对治疗的满意度。

1.3 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计，对计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者的平均年龄为45.8（26～69）岁，男女比例为7:3。导致肾衰竭的病因包括慢性肾炎（未行病理检查，22）、慢性肾小球肾炎（12）、糖尿病（6）、多囊肾（4）、梗阻性肾病（2）、髓质海绵肾（1）、肾结石（1）、肾结核（1）、遗传性肾脏病（1）。平均 Charlson合并症指数为 2.8（2～6）。其中46例患者通过贝朗透析机使用高通量透析器进行3次/周、每次4 h的HD/HDF治疗。另2例患者接受每2周5次、每次4 h的HD治疗。剩下的2例患者分别接受2次/周、每次4/3.5 h的HD治疗。平均Kt/V为1.68（1.03～2.32）。在这4个月期间，总共进行了2 478次透析治疗。常见的不良事件比如透析中低血压前后等的事件次数对比见表1。

表1 两个周期血液透析治疗中不良事件对比

在研究周期内没有严重不良事件发生。在前2个月期间有更多一些的出血事件和头痛事件。出血是无足轻重的，主要是牙龈出血或痔疮出血，经过调整肝素剂量后出血均停止了。不同患者头痛的发生并没有具体的原因。尽管在第2个周期内心率超过110次/min次数更多，但透析中低血压次数在2个周期内并没有差异。其中有1例患者8次在透析结束时心率超过110次/min，经过调整干体重后心率恢复正常。在研究结束的时候，所有患者均表示对医疗模式的转变表示满意。研究结束后没有任何一例患者要求恢复原来的医生评估模式。

3 讨论

中国透析预后与实践模式研究（DOPPS）[3]显示：与西方对比，中国在城市中的血液透析患者更加年轻（平均年龄59岁）、更少合并症。而我们的患者平均年龄仅有45.8岁，平均的Charlson合并症指数仅有2.8分。这可能因为深圳市是一个移民的年轻城市，居住人群的平均年龄仅29岁。

该研究结果显示在像深圳这样血液透析患者更年轻、更少合并症的城市里，授权给结构合理并且对于角色和责任有明确规定的血液透析中心的专业护士更多的职责是具有可能性的。由此，效率和效益均得到提高，医生的压力也得到缓解，同时并未给患者造成安全风险。但要做到这样，必须培训医生、护士，教育患者，以便更好地分配医生和护士的职责，让相关者均可接受。这样的安排使医生的出勤率在血透中心降低，以便他们可以部署在更急需的地方。血液透析治疗中，应充分做好护理工作，为保证护理工作的有效性，以及降低患者的不良反应发生，应在治疗前、治疗中以及治疗后充分做好相关的护理工作，及时了解患者的身体状况，并根据患者的实际情况对其采取针对性护理措施，才能在最大程度上规避血液透析不良反应事件的发生。当然，在治疗中也要密切关注患者的身体状况，及时做好应对措施，以及做好患者的心理护理，切实提升血液透析治疗的有效性。

在经历第二个2个月周期的医疗模式后，50例患者中没有任何一例选择要求恢复原来的医生评估模式。患者认为新模式中一个显著的优势是节省了候诊的时间。

在成本方面通过转移一部分医生的日常工作给护士，我们能够更好和更有效得利用资源。据估计，每位医生需要花费大约20 min的时间来完成一份血透方案。这样计算，我们的试验计划节省了医生1 242（后2个月血透总次数）×0.3 h，等于在12个月2 236 h里不需要额外的医生。同时患者也获益，因为患者等待上机时间减少、透析体验改进、相关成本降低。需要补充的是，最终方案的成功和失败及医疗安全的保障取决于护士的正确判别和技能，需要足够的培训和监管，对于监控、查对、报告、行动、审核应有明确的规定。

综上所述，中国终末期肾病的患者数量逐渐增加，对于透析治疗的需求也是逐渐增加。可能我们的小规模试验研究作为一种新的血透医疗模式可以提供一种方案以节省宝贵的医疗人力资源和公共医疗基金，以使资源得到更好、更有效的使用。

[1]Chu P,Pai P.A new Great Wall:Commissioning a new hospital in China[J].Future Hospital Journal(RCP)，2105（2）:28-33.

[2]ChenMX.BloodPurificationStandardOperationalProcedure[M].Peking:People’s Military Medical Press,2010.

[3]Bieber B,Qian J,Anand S,et al.Two-times weekly hemodialysis in China:Frequency,associated patient and treatment characteristics,and quality of life in the China Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study[J].Nephrol Dial Transplant，2014（29）:1770-1777.

R47

A

1672-5654（2017）09（b）-0136-02

2017-06-19）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.136

深圳市科技计划项目（JCYJ20140414092558967）。

白明珠（1964-），女，香港人，博士，教授，研究方向：中国医疗体制改革。