早产儿肺炎克雷伯菌感染临床分析

游楚明,陈历耋,谢燕丕,王 玉,梁振宇,孟 琼,傅万海

(广东省第二人民医院儿科，中国 广州510317)

早产儿肺炎克雷伯菌感染临床分析

游楚明,陈历耋,谢燕丕,王 玉,梁振宇,孟 琼,傅万海

(广东省第二人民医院儿科，中国 广州510317)

目的了解广东省第二人民医院新生儿重症监护室(NICU)早产儿肺炎克雷伯菌感染的发生率、危险因素、分布情况及耐药情况。方法回顾性分析广东省第二人民医院2010年3月至2015年3月期间收治的早产儿1 716例，对52例发生肺炎克雷伯菌感染患儿的一般资料、相关因素、药敏分析等情况进行统计分析。结果1 716例早产儿中52例发生肺炎克雷伯菌感染，其感染率为3.15%，感染中位数为15.9天，平均数为19.3±12.7天；其中血行感染36例，肺部感染16例；药敏分析显示其对三代头孢耐药率为88.5%～100%，对四代头孢耐药率为88.5%，未发现对哌拉西林他唑巴坦、头胞哌酮舒巴坦及碳青霉烯类抗生素耐药菌。其中超广谱β-内酰胺酶(ESBL)(+)21例，耐药率远高于ESBL(-)菌株。结论肺炎克雷伯菌是NICU医院感染的重要病原菌，以血行感染为主，且耐药发生率高，迫切需要加强院感防控措施，合理使用抗生素，减少侵入性操作及加强手卫生，减少医院感染的发生。

肺炎克雷伯；交叉感染；婴儿；新生；革兰阴性菌

随着医疗技术的不断发展，包括机械通气及肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)的应用等，新生儿重症监护室(neonata intensive care unit，NICU)对于极早产儿和超低出生体重儿的抢救成功率越来越高。由于早产儿的免疫力相对低下、皮肤胃肠黏膜免疫尚未完全建立、基础疾病重等生理病理特点[1]及侵入性检查、治疗的开展、住院时间长、抗菌药物的广泛应用，早产儿医院感染已成为NICU面临的巨大挑战。肺炎克雷伯菌是NICU医院感染重要的致病菌，且可导致医院感染的暴发流行[2]，广东省第二人民医院NICU院内感染检出肺炎克雷伯率也较高，为更好的对早产儿医院感染进行防控，现对2010年3月至2015年3月住院的早产儿肺炎克雷伯菌感染资料进行回顾性分析。

1对象和方法

1.1研究对象

2010年3月至2015年3月广东省第二人民医院NICU共收治早产儿1 716例，符合医院感染且痰液、导管末端和血液标本细菌学检查出肺炎克雷伯菌的患儿共52例。医院感染诊断标准参照中华人民共和国卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)[3]。对于有少吃少哭少动、体温波动、呼吸困难或呼吸暂停、黄疸退而复现等临床表现，有感染指标异常，且痰培养或血培养阳性者考虑医院感染肺炎克雷伯菌。

1.2方法

培养结果采用PHOENIX 100微生物分析仪(BD公司)行细菌鉴定及药敏分析。采用双纸片协同试验对肺炎克雷伯菌(ATCC700603)及大肠杆菌(ATCC25922)行超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase, ESBL)检测[4]。

1.3统计学方法

2 结果

研究期间共收治早产儿1 716例，222例发生278次医院感染，医院感染发生率12.9%，共检测出病原菌176株，革兰阴性菌为主，其中肺炎克雷伯菌占52株，是感染最常见的病原菌。其感染中位数为15.9天，平均数为19.3 ± 12.7天；其中血行感染36例，肺部感染16例。

2.1一般情况

在52例感染肺炎克雷伯菌的早产儿中，胎龄小于32周的36例，其发生率高于胎龄大于等于32周的早产儿，差异有统计学意义(χ2=39.38，P<0.001)；其中40例出生体重小于1 500g，高于体重大于等于1 500g的早产儿，差异有统计学意义(χ2=130.95，P<0.001)；胎膜早破组早产儿感染率高于无胎膜早破组，差异有统计学意义(P=0.032<0.05)，另外，中心静脉置管、静脉营养、机械通气、广谱抗生素及糖皮质激素的使用均是医院感染肺炎克雷伯菌的危险因素(χ2值分别为148.49、25.93、64.87、16.62、215.77，均P<0.05)。其感染率在性别、分娩方式、多胎、妊娠期高血压方面均无显著差异(均P>0.05)，见表1。

2.2临床表现

肺炎克雷伯菌感染早产儿临床表现不一，单一表现或多种同时出现；主要为少吃少哭少动(42 例，80.1%) ，体温波动( 28例，53.8%) ，呼吸困难或呼吸暂停(18例，34.6%)，黄疸退而复现(8例，15.4%)，腹胀、消化道出血、NEC(10例，19.2%)，休克及肺出血(2例，3.8%)。

2.3药敏分析

显示其对三代头孢耐药率为88.5%～100%，对四代头孢耐药率为88.5%，未发现对哌拉西林他唑巴坦、头胞哌酮舒巴坦及碳青霉烯类抗生素耐药菌。其中EBSL(+)21例，耐药率远高于EBSL(-)菌株，见表2。

表1 医院感染肺炎克雷伯菌早产儿基本资料及相关因素[n(%)]

表2肺炎克雷伯菌药敏分析(n/N)
Table 2 Drug sensitivity analysis of Klebsiella pneumoniae(n/N)

抗生素肺炎克雷伯菌EBSL(+)EBSL(-)头孢西叮28/4028/280/12头孢他啶46/5242/424/10头孢曲松36/3632/324/4头孢吡肟46/5242/424/10庆大霉素34/5232/422/10阿米卡星26/5226/420/10加替沙星6/426/380/4亚胺培南0/520/420/10美罗培南0/160/16-阿莫西林克拉维酸38/5036/422/8哌拉西林他唑巴坦0/140/14-头胞哌酮舒巴坦0/120/12-

注：-表示未做此药物敏感试验；n/N=耐药例数/药敏分析数

2.4转归

在52例患儿中，并发坏死性小肠结肠炎5例(9.6%)，化脓性脑膜炎6例(11.5%)，DIC 4例(7.7%)，多器官功能损害4例(7.7% )，最终治愈48例(92.3%)，2例(3.8%)因合并坏死性小肠结肠炎、肠穿孔死亡，2例(3.8%)经积极抗感染、支持治疗后病情无明显好转，家属放弃治疗后死亡，病死率为7.7%。

3讨论

3.1早产儿医院感染肺炎克雷伯菌发生率及药敏分析

近年来随着围产医学技术快速发展，极早产儿与极低出生体重儿出生率及抢救成功率明显上升，但早产儿的医院感染不容忽视，其发生率亦呈逐年增加趋势，且病原菌谱不断发生变化。本研究显示，多重耐药性革兰阴性杆菌，尤其是肺炎克雷伯菌是本院NICU早产儿医院感染最常见的病原菌，肺炎克雷伯菌以血行感染为主，占69.2%。与国内外大多数报道一致，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是新生儿医院感染的主要病原菌，高达53.8%[5]。

与之前的研究一致[6-7]，作为ESBL代表之一的肺炎克雷伯菌，本院ESBL阳性率高达80.8%。在院感控制措施不严格与抗生素的广泛使用下，耐药基因可以通过质粒在细菌间传递，引起院内感染暴发，近年来有报道ESBL且多重耐药的肺炎克雷伯菌在NICU中导致医院感染暴发[2,8]。肺炎克雷伯氏菌耐药机制复杂，周蓉等[9]研究提示与产生β-內酰胺酶、耐酶抑制剂的β-內酰胺酶(IRBLs)、质粒介导的AmpC酶、碳青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶、生物被膜及主动排外机制等有关，本研究有2例中心静脉导管末端培养出肺炎克雷伯菌，提示其可能在中心静脉导管定植，并形成生物被膜而不暴露于抗生素中。

3.2早产儿医院感染肺炎克雷伯菌危险因素

本研究提示胎龄<32周、极低出生体重儿及有胎膜早破史的早产儿是NICU医院感染的高危人群。由于早产儿、极低出生体重儿自身免疫功能发育的特点，极易发生由接触传播引起条件致病菌所致医院感染。存在胎膜早破出生的早产儿考虑除在宫内易感之外，生后其合并症多或者疾病本身相对较重，且多数需要早期使用抗生素等，促使其发生医院感染率高于非胎膜早破的早产儿；另医源性高危因素中还包含中心静脉导管、静脉营养、机械通气、广谱抗生素、糖皮质激素等，其中广谱抗生素使用，尤其是美罗培南使用≥7天是肺炎克雷伯杆菌耐药性突变的首要原因[10]；所以耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌的产生值得临床高度重视[2]。故对于早产儿、极低出生体重或超低出生体重儿其感染几率明显增高，因此要做好防控措施。临床工作中，早产儿临床表现无明显特异性，病情进展快，当出现体温、血氧不稳定、反应、肌张力下降等情况，应早期、积极处理，减轻病情严重性，降低死亡率。

总之，早产儿是医院感染的高危人群，以肺炎克雷伯菌为主要病原菌，且ESBL耐药菌的产生，增加了治疗难度，导致早产儿并发症增多，延长住院时间，甚至导致不良结局等；在临床工作中应严格执行诊疗规范及护理操作流程，合理使用抗生素、严格消毒隔离制度、手卫生等，以降低NICU早产儿医院感染率及耐药菌的产生。

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[专业责任编辑： 周熙惠]

ClinicalanalysisonKlebsiellapneumoniaeinfectioninpreterminfants

YOU Chu-ming, CHEN Li-die, XIE Yan-pi, WANG Yu, LIANG Zhen-yu, MENG Qiong, FU Wan-hai

(DepartmentofPediatrics,GuangdongSecondPeople’sHospital,GuangdongGuangzhou510317,China)

ObjectveTo understand the incidence, risk factors, distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae infection in premature infants in neonatal intensive care unit (NICU) of Guangdong Second People’s Hospital.MethodsA retrospective analysis was done on 1 716 cases of preterm infants admitted in Guangdong Second People’s Hospital from March 2010 to March 2015, among which 52 cases had Klebsiella pneumoniae infection and all were hospital infection. General information, relevant factors and drug sensitivity of Klebsiella pneumoniae infection of cases were statistically analyzed, and data was analyzed using SPSS17.0.ResultsThere were 52 cases infected with Klebsiella pneumoniae among 1 716 preterm infants, with an infection rate of 3.15%. Median number of infection was 15.9 days, and average infection time was 19.3±12.7days. Thirty-six cases were hematogenous infection, and 16 cases were pulmonary infection. Drug sensitivity analysis showed that its resistance rate to third generation cephalosporin was 88.5%-100%, and to fourth generation cephalosporin was 88.5%. Bacteria resistant to piperacillin tazobactam, cefoperazone sulbactam and carbapenems was not found. Twenty-one cases were with extended spectrum β- lactamase EBSL (+), whose drug resistance was much higher than that of EBSL (-) strains.ConclusionKlebsiella pneumoniae is an important pathogen in NICU hospital infection, and hematogenous infection is the main factor. Incidence of drug resistance is high. Strengthening of hospital infection prevention and control measures is urgently needed. Rational use of antibiotics is recommended. Invasive procedure should be reduced and hand hygiene be enhanced in order to reduce hospital infection.

Klebsiella pneumonia; cross infection; infant; newborn; Gram negative bacteria

R725.1

A

1673-5293(2017)10-1299-03

2016-09-27

游楚明(1982—)、男，副主任医师，主要从事新生儿疾病的研究。

孟 琼，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.047