韩国医药卫生体制改革及启示

景婉博

韩国医药卫生体制改革及启示

景婉博

韩国经历了20世纪六十年代至九十年代的经济高速增长期后，本世纪初的十年进入经济增长换挡期。在半个世纪左右的时期内，韩国人均国内生产总值由不足100美元跃升至2016年的2.7万美元，随着韩国国民经济的发展，医疗卫生体制也经历了一系列结构性改革。韩国医疗保险制度始建于1977年，1989年实现全民医疗保险，历经几十年的发展，从低水平、小范围到较高水平、多层次全方位覆盖，目前已建成相对完善的覆盖全民的国民健康保障体系。“他山之石，可以攻玉”，韩国医疗卫生体系与改革的经验教训对完善我国医疗卫生体系有一定的启示和借鉴意义。

韩国 医药卫生体制 医疗保险

一、韩国人口结构与医疗卫生状况

截至2016年7月，韩国人口约5163.4618万人。由于医疗技术的发展，韩国国民的生活质量整体上已日益完善，韩国人的平均寿命1970年只有61.9岁，与美国、日本、中国相比，在四个国家中排名倒数第一，1986年韩国人的平均寿命超越中国，上升至69.1岁，2002年又超越了美国，上升至77.0岁。2013年平均寿命进一步上升至81.9岁，14年的时间延长了20岁。婴儿死亡率和生育率也急剧下降，同时老年人口数量不断增加，这改变了韩国的家庭结构。韩国65岁以上人口占总人口比重近年逐年升高，而0至14岁人口占总人口比重近年逐年降低。预计2050年韩国的65岁以上人口比例将达35.9%，成为继日本（40.1%）之后世界第二大人口老龄化国家。同时，韩国还将迎来人口的急剧减少。2050年，韩国人口将减少570万，成为世界第七大人口减少国。①美国统计局：《正在老去的世界2015》报告。

值得注意的是，韩国人的平均寿命虽大幅延长，但健康寿命并不那么长。健康寿命指的是不受疾病和事故折磨的时间。为了提高国民健康水平，韩国政府致力于医疗保障体系的建立和完善，政府医疗支出规模迅速增长，1989年实行全民医疗保险后医疗卫生支出增长率达到历史最高水平，也刺激了韩国医疗总支出的大幅增长。1977年，韩国医疗保险制度建立，最初只要求大公司的职员强制性参保。1980年，健康保险支出只占总医疗卫生支出的20%，位于OECD国家中的最低水平。1988年，医疗保险实现全民普遍覆盖，允许任何国民在共同负担一部分费用的前提下，在任何时候任何机构都能够享受医疗卫生服务。通过限制补贴的种类以及把医疗价格维持在低水平，很快实现了全民医疗保险。

韩国全体国民不分地域、职业差异，均可享受国民医疗保险体系，覆盖率约达97%，其余约3%的不具备谋生能力或收入低于国家贫困标准的群体可以享受国家财政负担的免费医疗救助。将更广泛的人群纳入医疗保障体系有助于全面提高国民健康水平，也有助于医疗投入方面的显著增长。1960年，韩国人均预期寿命在OECD国家中排名倒数第二，仅经过28年的时间，就达到了OECD国家的平均水平，而韩国在OECD国家中，人均收入仅排在第22位。当然，能取得这个成绩也部分得益于婴儿死亡率的降低以及死亡原因的改变，婴儿死亡率低于OECD国家平均水平，因病死亡原因从以前的传染病转变为目前的慢性病以及由不健康的生活方式引发的疾病等。

二、医疗卫生支出状况

（一）医疗卫生支出规模

韩国医疗卫生支出包括保健医疗支出和健康保险支出。保健医疗支出占医疗卫生总支出比重为20%左右，而健康保险支出占医疗卫生总支出比重接近80%。2016年，韩国医疗卫生支出规模为101134亿韩元，比2015年增长0.9%。其中保健医疗支出增长2.1%，健康医疗支出增长0.5%（见表1）。韩国近年总诊疗费及年人均医疗费也逐年上升（见表2）。

表1 韩国2016年卫生费用 单位：亿韩元

表2 总诊疗费及年人均医疗费

据OECD统计，韩国医疗卫生支出占GDP比重相对偏低，低于OECD国家约9%的平均水平（见图1），但医疗支出的增长率则高于OECD其他国家。

（二）医疗卫生支出结构

不管是公立医疗机构还是私立医疗机构，其收入都来自于医疗（health-care）服务消费者的付费。医疗保险制度改革之前，韩国一直实行的是“按服务项目付费”（Fee-for-service，FFS）的传统支付制度。医疗总支出包括了政府支出（public funding）和社会支出（private outlays），社会支出占主要部分。

1.国家医疗保险公团（NHIS）支出

国家医疗保险公团（NHIS）是为全体国民购买医疗服务的公共非营利性机构，依据法律通过强制公司、雇员以及自营业主缴纳社会保险（SOCIAL INSURANCE）筹集资金，用于支付国民医疗服务所需费用。除社会缴费以外，政府也给公团一定的补助。公团征收的保险费率每年有小幅微调，2016年保险费率为6.12%。多数情况下雇主和雇员各承担50%的比例，如公司职员和公务员。

2.政府支出

政府支出占整个医疗支出的16.9%。私营业主缴纳保费的一半几乎都由政府补贴。剩余占总人口3.3%的低收入家庭被纳入MAP（Medical Aid Programme）项目中，政府补贴其全部医疗费用。政府用于补贴医疗保险的财源来自税收和烟草附加费，大部分来源于一般性税收，占比约为80%，少部分来源于烟草附加费，占比约为20%（见表3）。

图1 韩国医疗卫生支出占GDP比重

表3 政府医疗保险支出规模 单位：十亿韩元

3.个人自付支出

由于部分医疗卫生服务未被纳入医疗保险范围，这些医疗卫生服务的自付金额占医疗总支出的21%。如超声检查不在医疗保险范围内，病人接受此医疗卫生服务时需要支付全部价格。医疗卫生服务提供者有动力去引进新的服务及高技术的服务，而这些服务未被纳入NHI的医疗卫生服务的价格不受政府的价格管制，服务定价也按照市场确定。

4.共同支付支出

个人共同支付（co-payment）金额占医疗总支出的13.7%。韩国住院费用个人共同支付比例为20%，门诊费用个人共同支付比例在30%-60%之间，是20个有个人共同支付要求的OECD国家中支付比例最高的国家。

5.个人补充保险

个人保险占总医疗支出的4.4%。汽车事故险几乎占到一半。2008年，76%的人口已经补充了个人保险。

6.捐赠

公司捐赠支付（Voluntary payments by firms）占医疗总支出的4.6%。

三、医疗保障体系

韩国的医疗保障体系由国家医疗保险、医疗津贴、长期疗养保险构成。

（一）国民医疗保险

执行医疗保险的核心机构是国民医疗保险公司（NHIS）。NHIS是一个为韩国全体国民提供必要的基础医疗的非营利性组织。其提供的医疗卫生服务涵盖诊所、医院、药店、住院治疗、门诊治疗和康复治疗，向医疗卫生服务提供者支付有统一标准的服务价格。NHIS负责整个医疗保险事业的运作，包括募捐、征收保险费、签订医疗供应商合同、制定报销水平和支付医疗保险津贴等。NHIS有多个分支机构，征收的保险经费由各保险社团自行管理。各保险社团在收费标准的制定上有一定的自主权，但必须在政府规定的上限范围内。除低收入群体以外，NHIS强制要求所有韩国人加入医疗保险。保险经费主要来自政府补贴、公司、职员以及私营业主的强制性缴费以及患者个人支付的部分费用。参保职员（总人口的62.5%）中的5.33%的保费费率由职员自身和受雇公司平均分摊。私营业主（总人口的34.2%）缴纳的保费金额在考虑资产、收入、是否拥有机动车、年龄以及性别等因素基础上根据公式计算缴费水平，并且每年根据经济发展水平和人均收入情况动态调整。

（二）医疗津贴

医疗津贴由韩国政府主导，是国民医疗保险的必要补充。通过医疗津贴，一方面保障国民医疗保险未覆盖的低收入群体（约3%）的最低生活并为其提供医疗卫生服务，以帮助其自立。另一方面为国民医疗保险基金提供15%的政府补贴。

（三）长期疗养保险

长期疗养保险制度也是国民医疗保险的补充制度之一，是指为长期患病6个月以上的不能自理的老年人提供洗澡、做家务、洗衣、做饭、打扫卫生、购物等服务的保险制度。其保险资金来源主要来自中央政府、地方政府的投入以及医疗保险的部分资金。

四、医疗卫生管理与改革

（一）医疗行政管理

从历史上看，韩国社会政策以及医疗保险具有高度集中的传统。所有医疗政策的决策权都在中央部门手中。韩国医疗行政机构是卫生与福利部（MOHW），也称保健福祉部，是医疗保障体系的主管部门。其通过制定医疗保险政策和指导原则对医疗保险的运作提供政策保障并负有监管责任。主要负责卫生保健、食品卫生及防疫、国民保健、医疗保险及国民养老金、低收入者与残疾人权益保障、儿童福利及政策。下设企划调整室、保健医疗政策室、社会福利政策室、人口政策室等部门。MOHW直接参与医疗保险政策的制定、分配政府补贴并通过国家卫生保险法设置委员会决定重大医疗保险政策。医师行业协会和政府卫生行政主管部门共同协商决定韩国医疗卫生服务收费标准。卫生与福利部还下设医疗保险审核与评估机构（Health Insurance Review&Assessment Service，HIRA），专门负责审核和评估医疗机构提交的医疗费用、医疗质量、疗养机构品质、医疗卫生服务合理性、药物经济性等。

（二）医疗卫生服务提供

韩国医疗卫生服务主要由约62000家医疗机构提供，包括医院、社区医院、诊所等不同类别。具体细分为上级病院、综合病院、病院、疗养病院、医院、牙科病院、牙科医院、助产医院、保健所、保健中心、保健诊疗所、保健医疗院、汉方医院、韩医院、军队医院等。一直以来，韩国医疗机构以私立医疗机构为主，在所有医疗机构中，私立医院和诊所占比超过90%，医疗卫生服务也基本由私立医疗机构提供。90%的医师和床位属于私立医疗机构（见表4），90%以上的专科医生受雇于私立医疗机构。

表4 韩国医疗机构现状（2012年12月31日基准） 单位：机构、%

（三）医药分离改革

韩国政府医药分离主要目的是控制药品价格增长，减少药品的过度使用，改善患者的知情权，以及提高药品生产与流通的效率。韩国实施医药分离改革以前，医师与药剂师长期共同拥有处方权与配药权，患者从医疗机构和药店均能买到所有药品。由于药品成本远低于医疗保险的补偿金额，投资药品销售会带来巨大的经济利润，所以对医生来讲售药同样有利可图，医生和药剂师也因此展开了激烈的竞争。受经济利益的驱使，他们争相给病人开利润相对较高的药品，导致出现过度使用药品、滥用药品、乱开高价药品等不良现象，医药费用也长期居高不下。为了解决这一问题，韩国拉开了医药分离改革的序幕，目的就是控制过度用药，稳定药品价格增长。

医药分离改革推行之初，受到韩国医学会、药师协会、制药企业等各方面利益相关方的诸多反对。1997-1999年为医药分离改革的试行阶段，其间甚至出现数次严重的医生联合罢工事件，导致医疗系统瘫痪。尽管如此，医药分离制度最终于2000年7月正式实行，药品的处方权与配药权从医师与药剂师手中分离出来。自此，医院取消了门诊药房，基本只看病不开药，除了保留小部分药方权外，其余药品均需要到药店去购买。病人需住院输液时才可以从医院直接拿药，避免病人奔波于医院和药店之间。另外，患者拿着医生的处方到药店买药时，允许药剂师将医生开的药物更换为同类相同疗效且价格更为优惠的药物，并将药价差价的30%给药剂师作为奖励，由此政府也减少了财政支出。

五、启 示

从韩国的医疗保险体系制度建立、发展到完善的过程，可以得到以下几点经验启示。

（一）实行多级分层次的医疗保险体系

韩国医疗保险经历了从无到有、分散到整合、从低覆盖到广覆盖的过程。韩国的医疗保险制度始于1977年，采取的是社会医疗保险模式。经过12年的发展，1989年医疗保险覆盖所有人口，并形成一套多级分层次的服务保障体系，药店亦被纳入医疗保险范围，不会有人因为没有钱而失去接受医疗卫生服务的机会。对于公司职员，其医疗保险根据就业企业参保，大企业建立自己的医疗保险基金，中小企业则根据地区统筹为一个地区性的医疗保险基金。保费按工资比例缴付，由雇主和职工分摊。自营雇主保费根据收入和财产进行计算，并有一定的政府补贴。低收入人群被纳入医疗救助计划，作为政府出资的公共救助系统的组成部分，由政府补贴医疗支出。2000年，各类医疗保险计划合并为统一的国民医疗保险计划。在完成全民覆盖的同时，国民医疗保险的补偿范围也在不断的扩大。另外，可补偿的年住院日数也在逐步增加，1995年医疗保险的上限为180天，而2000年的则取消了上限。1996年，高技术性服务如CT扫描也开始属于可补偿范围。

（二）采用多元共治的医疗保险管理模式

韩国充分发挥非营利性组织在公共医疗卫生服务提供中的重要作用。在韩国医疗保险体系中，医疗管理部门包括健康与福利部（MHOW）、国民医疗保险公司（NHIS）及医疗保险审核与评估机构（HIRA），其中健康与福利部为医疗行政机构，后两者则为非营利性组织。这些部门或机构各司其职，各自在其职责范围与行为准则指导下履行各自的义务和责任。作为行政管理部门的健康与福利部不直接运营医疗保险，而是履行颁布法律、制定政策以及管理和监督的职能，起到宏观调控作用。国民医疗保险公司这一社会非营利组织具体执行健康与福利部制定的政策，代政府管理全国医疗保险计划，对医疗保险进行融资、制定补偿方案、监管医疗机构及管理资金等，起到具体管理的作用。保险监督机构负责监督NHI的管理，并对医疗卫生服务供方提供的服务、药品的数量及适宜性等进行审查，起到监督的作用。医疗保险体系的行政、管理、监督各个主体之间分工协调、相互配合，形成了一个良性的医疗保险的多元共治结构。既充分发挥了政府专心制定政策、标准、制度以及监管的优势，把其从医疗卫生管理的具体事务中解脱出来，也发挥了国民医疗保险公司管理灵活、运营专业的专长。

（三）医疗卫生服务供方以私立医疗机构为主

韩国医疗卫生服务提供模式主要由私人部门主导，以市场为导向，在一个高度市场化的环境中运行。大部分医疗卫生服务的提供者供职于私立医疗机构，韩国90%的医院是私立医院。不同性质的医疗机构互为补充，共同提供从基础医疗卫生服务到特殊、高端医疗卫生服务的各种不同层次的医疗卫生服务。筹资方式主要依靠强制性的医疗保险和根据服务项目付费（fee-for-services）的医疗费。私立医疗机构通过向参保人提供医疗卫生服务而得到补偿。补偿来自两个方面，一方面NHIS负责管理对供方医疗卫生费用的补偿，另一方面，患者就诊时也需要自付部分医疗费用作为对供方医疗卫生费用的补偿。

（四）医疗卫生服务定价监管到位

韩国政府在医疗保险制度管理中的角色既包括资金投入，也包括价格监管。医疗卫生服务及药品的定价由国民医疗保险公司负责管理。国民医疗保险公司具有所有药物、诊疗费的定价权，制定全国统一的标准，且每年组织独立的医疗保险审查评价院对价格进行审核和评估，如发现医疗机构故意作假或提高医药价格，则将对其进行通报并采取实质性的措施拒绝向其支付应补偿给医院的医疗保险费用。这也是韩国控制医疗保险费用支出的主要办法之一。而对于国民医疗保险未覆盖的医疗卫生服务，其价格则是在一个充分竞争的环境中由市场定价，政府不干预。另外，保险公团对诊所和医院实行相同的定价。病人在选择医疗卫生服务时可随意选择医院或者诊所就诊。

［1］Young Joo SONG.The South Korean Health Care System［J/OL］.Japan Medical Association Journal，2009，52（3）：206-209.

［2］Changbae C，Soonyang K，Junyoung L，et al.Republic of Korea.Health System Review［J］.Health Systems in Transition，2009，11（7）：1-184.

［3］Jones R S.Health-Care Reform in Korea［J］.Oecd Economics Department Working Papers，2010，volume 2010（1）：88-116（29）.

Abstract:After a rapid development during 1960s to 1990s,South Korea's economy enters into a transition period in the first decade of 21 century.Within half a century,South Korea saw its per capita GDP soaring from less 100 US$to 27000 US$.As its national economy developes,South Korea's heath care system also has undertaken a series of structural reforms.South Korea's"health care system",which launched in 1977 and developed into a nationwide coverage in 1989,the system has been improved generally in the following several decades.The system started from scratch,developed from lowlevel to relatively higher level and expanded from small range to all-round coverage.The whole process has witnessed the government's persistent exploration and practice.As the saying goes,"Foreign experience may serve to benefit domestic matters",by introducing South Korea's experience and lessons in medical system reforms,the paper hopes China may get some enlightenment on howto improve its medical care system.

Key words:South Korea;Health-care System;Medical Care

作者单位：中国财政科学研究院

（责任编辑：邢荷生）

The Reform and Experience of South Korea's Health-Care System

Jing Wanbo

R199

A

2096-1391（2017）08-0126-07