基于文献分析的公立医院监管模式运行现状与完善措施研究

■ 陈 忱 张晴晴 沈 景 洪学智 金今花

基于文献分析的公立医院监管模式运行现状与完善措施研究

■ 陈 忱①北京中医药大学管理学院，100029 北京市朝阳区北三环东路11号张晴晴①沈 景①北京中医药大学管理学院，100029 北京市朝阳区北三环东路11号洪学智①北京中医药大学管理学院，100029 北京市朝阳区北三环东路11号金今花①北京中医药大学管理学院，100029 北京市朝阳区北三环东路11号

公立医院 医院监管 监管模式 文献研究

目的：概括关于公立医院监管模式的现有文献，分析监管现状和存在的问题，研究完善监管模式的对策，为今后的研究提供参考。方法：在中国知网、万方医药信息系统等数据库中检索2009-2017年文献，并用文献分析法对文献内容进行分析评价。结果：监管问题有政府职责不清、外部监管薄弱、法律法规体系不健全、缺乏自我监管，完善监管模式的对策有转变政府职能、建立多元监管体系、完善法律法规体系、加强行业自律。结论：公立医院监管存在众多亟待解决的问题，公立医院改革仍存在阻力，各项改革齐头并进才能完善公立医院监管模式。

Author's address：School of Management, Beijing University of Chinese Medicine, No.11, North 3rd Ring East Road,Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

完善公立医院监管模式已经成为一项亟待解决的课题。本研究归纳总结相关文献，分析公立医院监管现状和存在的问题，研究完善对策，为今后的理论研究和实践提供参考。

1 研究方法

1.1 纳入标准

本研究采用文献分析法，收集涉及公立医院监管模式的现有文献。因为研究对象只涉及我国公立医院，所以只检索和纳入中文文献。文献时间从新医改颁布起（2009年），截至2017年3月。纳入明确提及公立医院监管等内容的文献，以及新闻报刊、政府文件等以确保信息完整。

1.2 排除标准

本研究将公立医院视为整体，只探讨宏观监管机制，因此排除讨论公立医院财务、运行、质量、药品等微观监管领域的文献。由于社会资本参与公立医院的所有权具有复杂性，所以排除以其为研究对象的文献。

1.3 检索策略

根据“公立医院监管模式”研究主题，确定检索项为“主题”，检索词为“公立医院”“监管模式”“监管体系”“监管机制”“外部监管”“管办分开”“法人治理”等组合，检索数据库为中国知网、万方医药信息系统和国家卫生计生委网站。按此策略，分别从3个文献源检索文献，并直接排除相同文献。

1.4 整理与分析

第一，阅读文献标题及摘要，排除无关文献。第二，浏览文献正文，纳入密切相关文献。第三，详细分析文献内容，排除质量不符合要求的文献。第四，精读文献，摘要重点信息。

2 文献纳入情况

2.1 文献筛选结果

按照检索策略，初步检索到1861篇文献，其中大部分主要讨论公立医院“管办分开”和“法人治理”。本研究是从宏观层面分析公立医院监管模式存在的问题与对策，不需过多涉及具体策略，因此仅保留少数“管办分开”和“法人治理”方面具有代表性的文献。根据纳入和排除标准，收集到112篇文献。经过整理与分析，最终符合要求的文献有31篇。

2.2 文献特征描述

纳入的文献主要是调查研究类，来自高校的居多，学术严谨，研究内容涵盖多领域，文献质量整体较高，具有代表性。纳入文献的分类和分布情况详见表1。

3 文献研究结果

3.1 监管现状及存在问题

3.1.1 政府职责不清，监管效率低下。公立医院是政府办医院，长期以来，政府都管理着公立医院的运行，这种“管办合一”模式从计划经济时期延续到现在。黎夏[1]认为政府既出资办医，又着手管理，这种参加比赛的裁判员身份属于政府调控和市场机制的混淆。经过多年的分权稀释，政府部门中，公立医院监管主体由卫生行政部门转变为卫生部门为主、其他部门联合参与的多头监管。虽然多头监管能减少一定的监管风险，但是这种臃肿的监管体系带来的问题却十分严重。薛秋霁[2]和胡天天[3]均认为监管权力在各部门间分散，产生了相互博弈、制衡的局面，利益的冲突形成了管理的空白，直接造成监管效率低下。

3.1.2 外部监管能力薄弱，公众参与意识不足。当前，我国公立医院监管仍然是以政府行政监管为主，缺乏多元的外部监管主体，参与监管的非政府组织大多依赖政府部门，独立性不强，没有发挥有效的监管作用。王长青[4]运用博弈模型，分别对公立医院与其外部监管利益方，即监管机构、行业协会、患者等之间的行为进行分析，发现在外部监管缺失的情况下，公立医院会发生逐利行为，从而偏离公益性目标。作为拥有最广大监管力量的社会公众，其监管地位却一直被忽视。龚芳[5]认为公众参与公立医院外部监管存在文化缺失、理性参与意识不足、力量分散、组织化程度低、宣传不到位等困境。

3.1.3 法律法规体系不健全，监管随意性较大。目前，公立医院监管的法律法规出台了许多，但是监管盲区依然存在，法律体系并不健全。胡天天[3]指出已有的法律法规体系只作了原则性规定，未对各监管主体的权利义务详细描述，缺乏指导性和可操作性。法律法规体系的不健全，容易模糊监管目标，使监管主体无从下手，或出现多重目标，产生矛盾目标。邹婧睿[6]认为监管前难以定目标，监管中随意更改目标，监管后结论含糊，这种监管随意性是导致公立医院监管局面混乱的主要原因之一。

3.1.4 缺乏自我监管，医疗信息披露程度不高。我国公立医院内部没有建立行之有效的内部监督系统，无法在源头扼制公立医院的趋利行为，造成监管失效。另外，医疗信息披露程度不高，造成医方与其他监管主体信息不对称，从而弱化了外部监管作用。刘淑杰[7]认为医学的专业性所造成医患双方的信息不对称，导致许多不合理的医疗纠纷。

3.2 完善公立医院监管模式的对策

3.2.1 转变政府职能，强化主导作用。此方面观点较多，具体情况详见表2。转变政府职能，要实施“管办分开”，并建立第三方监管机构。宋玲霞[8]、杜学礼[9]、张黎[10]分别通过实证研究发现“管办分开”模式对公立医院监管存在优势。此外，谭显根[11]报道陕西镇安公立医院改革中“1+3”监管模式，即管理委员会与医疗保障、医疗质量、基本药物监督委员会，推动了全县的公立医院改革进程。

但是政府的主导地位是不可替代的。韦潇[12]分析国际经验，指出政府监管是卫生服务供给的重要调节方式，其在监管体系中越来越重要。朱云湘[13]通过梳理我国政府监管公立医院的4个阶段，即计划监管、弱化监管、市场导向监管和新医改监管，讨论制度变迁的动因，提出转变政府职能要明确政府主导地位。朱海蒂[14]则通过PEST和波特分析模型，认为公立医院公益性回归的责任主体在于各级政府，公立医院监管体系存在3个子系统，其中法律监管系统是基础、政府监管系统是主导、社会监管系统是补充。

3.2.2 建立多元体系，加强非政府监管。建立多元监管体系已成为众多学者讨论的话题，讨论非政府监管主体及多元监管重要性的作者分类情况详见表3。

王长青[15]分析完善公立医院外部监管机制的重要性，认为政府通过下放一部分监管权力给行业协会、社会团体及公众，有利于维护公共利益。毛鹏远[16]运用协同理论指出从社会治理的整体观出发，进行社会各方协同共治的顶层设计，让行业协会、公共媒体、患者等非政府组织加入监管法治化建设进程。刘自敏[17]利用共同代理理论，进行定量分析，指出通过多个规制者的相互合作可以实现社会福利的最大化。王长青和龚芳均认同社会公众参与监管的必要性。王长青[15]建议3项改革措施：第一，优化公立医院外部治理结构，增加公众代表比例；第二，改善信息系统；第三，信息透明化，给公众选择医生的权利。龚芳[5]呼吁提高公众的公民意识，成立患者协会，提高公众参与监管力度，并完善信息公开。建立多元监管体系，必须有充分的协商准备。胡天天[3]认为建立协商机制是政府与社会互动的前提，社会组织及公众参与监管政策的制定，能够听取民众诉求，保护弱势群体。部分学者从微观层面分析公立医院多元外部监管策略。邓敏[18]利用委托代理理论，研究医患之间在信息不对称时的博弈关系，并讨论激励医生行为的合同，从而引申到宏观层面探讨多主体合作监管的策略。李璐[19]以公立医院医务人员为研究对象，分析其对公立医院多元监管的感知评价，并以此提供改进策略。

表1 纳入文献的分类和分布情况

表2 不同作者对于完善政府监管举措的具体观点

表3 讨论非政府监管主体的作者分类情况

3.2.3 完善法律法规体系，实现依法监管。邹婧睿[6]认为只有依靠健全的法律法规体系作为基础，科学的监管才能发挥出理想的效果。胡银环[20]借鉴德国经验，指出在立法时要依据现有情况，后期修订调整相关法律法规，而在制定法律法规过程中，应广泛听取公立医院、社会公众等利益集团的声音。此外，黎夏[1]认为不仅要完善立法，还应对监管当局实施监督和考核，建立外部制衡问责机制，形成对监管者的有效约束。

3.2.4 加强行业自律，促进医疗信息披露。完善公立医院监管，必须加强外部监管与内部自律的有效结合，两者相辅相成，就能产生“1+1＞2”的效果。吕振波[21]借鉴国外经验，指出专业的监督更容易获得社会各界的认同，充满责任心的医疗团队，在保证医疗质量同时，其自身所反映的行业自律往往比政府的行政监管更加有效。为了加强行业自律，医疗信息披露必不可少。高宏[22]研究上海闵行区监管公立医院的信息技术平台，认为该成功案例对全国公立医院监管模式建设有非常重要的参考价值。

4 研究现状评价

4.1 研究集中政府宏观层面，社会各界监管机制研究不够

纳入的文献只讨论政府监管或涉及多元监管主体但大量阐述政府监管机制，较少深入分析行业协会、医疗保险机构、社会组织、大众媒体、社会公众等作用、机制、对策。少量文献即使分析了，但却是简单的定性分析，缺少实例佐证其研究结果。分析原因，新医改之前公立医院监管采用“管办合一”方式，而即使推行“管办分开”学术界还是以政府主导监管为重，众多研究把政府监管放在首位，间接降低了非政府组织的地位，非政府监管组织发展缓慢，并没有发挥应有的作用。建议未来重点研究行业组织、社会公众等对公立医院监管的作用机制和策略措施，从而完善政府主导、多元监管体系。

4.2 研究方法以理论研究为主，定量研究有待加强

纳入的文献中理论基础充分，结果具有研究价值，但研究方法多为定性研究，缺少定量分析的数据支撑，有些研究局限于理论，可操作性有待提高。少数几篇文献提及从某一视角或基于某一理论分析微观活动，从而外延至公立医院外部监管。公立医院监管需要多方协同合作，建议未来加强以定量分析为主的研究，并从不同视角研究不同主体的行为对完善监管模式的作用机制。

4.3 研究实例集中微观领域，整体把握不足

纳入的文献涉及具体监管区域的不在少数，但都是对一个地区监管模式的研究，缺少不同地区探索监管模式的对比分析。一方面是新医改试点省市存在较大差异，监管模式改革实施具有复杂性。另一方面是研究者多是某地公立医院、科研院所、政府部门的工作人员，收集其他公立医院监管情况较难。建议未来着重对各地监管模式探索情况进行比较，进而找出适合在全国推行的优良模式。

4.4 完善公立医院监管模式，需要各项改革措施齐头并进

公立医院监管，目的是让公立医院回归公益性，从而提高医疗服务质量。完善公立医院监管模式，涉及了包括公立医院、政府部门、社会组织、患者群体等多方利益。建立合理的公立医院监管体系，对政府而言，需要发挥带头作用推进改革进程；对公立医院而言，需要完善内部监督制度，积极配合外部监管；对社会群体，需要提高参与监管意识，行使公民权利。公立医院改革需要更多复杂的措施，包括监管、运行、服务供给、人事管理等。因此各项改革措施齐头并进才能最大程度促进公立医院监管模式的形成，之后老百姓所关心的“看病难、看病贵”问题才能得以有效解决。

[1] 黎夏,方鹏骞.对我国公立医院监管体制的思考[J].中国医疗管理科学,2015,5(4):8-11.

[2] 薛秋霁,陈曼丽,姚岚.对我国公立医院监管体制改革的思考[J].中国卫生经济,2011,30(3):14-16.

[3] 胡天天,方鹏骞.我国公立医院行业监管必要性及发展策略分析[J].中国医疗管理科学,2015,5(4):11-14.

[4] 王长青,陈娜.公立医院外部监管的多重博弈模型及改革启示[J].中国卫生事业管理,2015,32(12):884-886.

[5] 龚芳,王长青.基于公众视角的公立医院外部监管困境与对策探析[J].中国医院管理,2014,34(2):8-9.

[6] 邹婧睿,张文斌.我国公立医院政府监管职能分析[J].医学与社会,2012,25(5):38-41.

[7] 刘淑杰,关晓明,刘丹.构建公立医院有效监管体系策略探讨[J].中国医院管理,2010,30(9):3-5.

[8] 宋玲霞.我国公立医院监管模式研究[D].南方医科大学,2012:21-30.

[9] 杜学礼,蒋小华,鲍勇,等.上海市闵行区公立医院改革经验和推广策略[C].中国卫生经济学会第十六次学术年会论文集，2013:60-64.

[10] 张黎,乐虹,张文斌,等.武汉城市圈公立医院监管机制改革设想[J].中华医院管理杂志,2012,28(9):714-715.

[11] 谭显根.镇安“1+3”监管模式推进公立医院改革[N].陕西日报,2012-02-17(003).

[12] 韦潇,代涛,陈瑶,等.公立医院监管机制改革的国际经验与启示[J].中国医院,2011,15(7):20-23.

[13] 朱云湘,熊季霞.制度变迁视角下我国公立医院政府监管制度研究[J].中国医药导报,2015,12(34):146-149.

[14] 朱海蒂.以公益性为导向的我国公立医院政府监管机制形成研究[D].华中科技大学,2013:12-38.

[15] 王长青.论公立医院外部监管机制的构建[J].中国医院管理,2010,30(9):1-3.

[16] 毛鹏远,王长青.运用“协同理论”加强公立医院外部协同监管[J].江苏卫生事业管理,2016,27(1):21-22.

[17] 刘自敏,张昕竹,孟天广.公立医院经济性目标与公益性目标监管分析——基于共同代理理论的研究[J].上海交通大学学报(医学版),2015,35(1):117-122.

[18] 邓敏,王长青,陈娜.不完全信息下公立医院多元外部监管体系研究[J].中国医院管理,2016,36(8):20-22.

[19] 李璐,方鹏骞.基于医务人员视角的公立医院多元监管策略与路径分析[J].中国社会医学杂志,2014,31(4):234-237.

[20] 胡银环.德国经验对我国公立医院法制化监管的启示[J]. 医学与社会,2013,26(3):68-71.

[21] 吕振波.我国公立医院政府监管机制改革探析[J].医学与法学,2016,8(2):68-70.

[22] 高宏,贾媛,涂诗意,等.基于区域信息平台的公立医疗机构政府监管机制研究[J].中国医院管理,2014,34(1):22-24.

Research on the current situation and improvement countermeasures of public hospital regulation mode based on literature analysis /

CHEN Chen, ZHANG Qingqing, SHEN Jing, HONG Xuezhi, JIN Jinhua// Chinese Hospitals. -2017,21(10):34-36

public hospital, hospital regulation, regulation mode, literature research

Objectives: To summarize the existing literatures on regulation mode of public hospitals, analyze its current situation and existing problems, present countermeasures to improve regulation mode and to provide reference for future research as well.Methods: The related literatures were retrieved from CNKI and Wanfang medical information system in 2009-2017, and the contents of the existing literatures were analyzed and evaluated by literature analysis. Results: It shows that there are problems such as ambiguous government role, weakness regulation, incompletion of legal system and lack of self- regulation. And relative suggestions such as transforming government role, building all round regulation mode, completing legal system and strengthening self-regulation are presented. Conclusions: There are a lot of urging problems on public hospital regulation and still much resistance in the public hospital reform. Only if all kinds of reforms are to put forward can the regulation mode of public hospitals be improved.

2017-05-11](责任编辑 王远美)

国家自然科学基金资助项目（71303024）；北京中医药大学2017年度基本科研业务费项目（2017-JYB-XS-039）

金今花：北京中医药大学管理学院副教授，硕士研究生导师

E-mail：jinhuapku@163.com