医药分开综合改革对三级医院门诊医疗服务推进作用的实践探究

■ 姚 峥 李小宇 安凤梅 杨 军 崔晓辉 汉业旭 吴英锋 赵国光 王香平

医药分开综合改革对三级医院门诊医疗服务推进作用的实践探究

■ 姚 峥①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号李小宇①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号安凤梅①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号杨 军①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号崔晓辉①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号汉业旭①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号吴英锋①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号赵国光①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号王香平①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号

医药分开 医院改革 医疗服务 门诊服务

2017年4月8日起，北京市公立医疗机构实施医药分开综合改革。首都医科大学宣武医院在积极落实综合改革政策的同时，加强自身建设，明确工作目标，挖掘内部潜力，围绕工作重点和难点，多措并举，及时调整，规范诊疗行为，合理施治，不断改善医疗服务。在综合改革中，以优质的医疗服务更好地满足患者就诊需求。

2017年4月8日，北京市公立医疗机构开始实施医药分开综合改革。改革内容包括：取消挂号费、诊疗费和药品加成，实施医事服务费，药品阳光采购，调整435项医疗服务价格。首都医科大学宣武医院作为一所三级甲等综合医院，经过前期多方筹备，顺利完成综合改革启动点以及之后门诊就诊高峰的平稳过渡，将改革与改善服务同步推进。现将医药分开综合改革对三级医院门诊医疗服务的推进作用做以下分析和探讨，以利于进一步改善医疗服务，更好地为患者服务。

1 明确目标，抓住重点，解决难点

在医药分开综合改革的新形势下，认真学习、贯彻落实、平稳实施综合改革政策，是当前三级医院的工作重点。医院成立医药分开综合改革领导小组，制定工作方案，确定各部门职责，定期召开有关部门工作联席会，及时传达卫生行政部门的文件和会议精神，通报工作进展，汇总问题，抓住关键环节，协商解决。召开全员部署动员大会，组织医药分开综合改革政策培训，人人参与，人人知晓，人人宣传。结合医院门急诊运行现状，评估综合改革可能给门急诊工作带来的影响，如门急诊量的变化、门诊患者构成变化、患者就诊需求变化、专家门诊量和普通门诊量的变化、患者满意度变化等[1]。明确工作目标，即保证综合改革启动点以及之后门诊就诊高峰的平稳过渡，实现改革措施与改善服务同步推进。梳理可能存在的风险点，进行评估和预判，并制定应对措施。例如，保证综合改革启动点之前和之后一段时间预约诊疗的连贯性；综合改革对患者就诊习惯及医务人员诊疗行为的影响，医患双方对综合改革政策的适应性和依从性；以患者为中心，做好医院内部调整，完善配套服务，进一步优化服务流程[2]。综合改革实施之后，实时监控运行数据，在对应的时间段内进行环比和同比。及时召开院级工作联席会、扩大院周会和门急诊工作例会，对运行情况进行分析和通报，查找问题，尤其在医疗质量、服务流程、就医体验等方面进行整改。在贯彻落实综合改革政策中，加强职业道德教育，监测舆情，听取患者的意见和建议，重内涵，重服务，以崭新的面貌不断提升服务质量。

2 积极调整改进措施

2.1 合理施治

2.1.1 以问题为导向，分析门诊用药状况。（1）个别科室静脉输液指征控制不严格，过度治疗，存在输液安全隐患。应倡导并落实“能口服不注射，能注射不输液”的用药原则。（2）西医医生开具中成药物不规范。诊断与用药不符，用法用量超出药品说明书规定的范围。西医医生多根据药品名称开具中成药物，或按照患者主观需求开具中成药物，缺乏中医辨证论治、合理施治等理论基础。一次接诊开具多种中成药，存在药物相互作用的不合理现象。（3）跨科开药引发的用药安全隐患。由于专业知识的更新，各学科定期推出新的诊疗规范和专业指南。专科医生很难及时、全面掌握跨专业的临床医学知识。简单复制既往跨专业的用药纪录，存在用药合理性和安全性的隐患。临床工作不能简单地追求所谓“便捷”，而忽略了患者安全。专科用药必须在专科医生的指导下进行。（4）用法用量超出药品使用说明书限制的范围。开药时间超出《处方管理办法》规定的时限。2.1.2 合理用药管理措施。以“规范诊疗行为，改变诊疗惯性”为核心，多措并举。（1）安装处方审核前置系统。医生在工作站上开具处方，打印处方前系统进行审核，包括用药与诊断是否相符、药品用法用量是否规范、是否重复用药、是否超时限开药等。系统还具备跨科联合审核处方的功能，即不同科室医生给同一患者开药，当出现药物相互作用、配伍禁忌或不适宜的联合用药时，系统拦截，当即提示医生纠正。此系统将处方审核的关口前移，对医生的诊疗行为加以规范和限制。（2）加强处方检查。扩大处方检查覆盖面，由原来的抽查改为检查全部处方。缩短处方检查的周期，由原来的月查改为周查。有利于及时发现处方问题，及时反馈给科室和医生本人，及时解决处方问题。（3）加强处方点评和合格处方标准的培训。药师每月在门急诊例会上对处方进行点评，对西药和中成药分别点评，将不合格处方的问题按照科室进行分类点评。对处方合格率居末位及全院不合格处方占比居前位的重点科室处方进行重点点评。对销售金额居前位的药品进行点评分析。在处方点评的同时，告知医生合格处方的标准，如何纠正问题，规范诊疗行为，提高处方合格率。（4）依法依规，依托信息化建设，严格限制不合理处方。根据《处方管理办法》的规定，一次就诊开药期限为“急3慢7”。医保规定的高血压、冠心病、糖尿病等10种慢性病，开药期限为1个月。根据《北京市中医管理局 北京市卫生计生委关于加强中成药合理使用管理的通知》，规定西医医师一次接诊不得开具2种以上中成药。执行《北京市卫生计生委关于进一步改善医疗服务工作的补充通知》中专科医师开具非本专业疾病诊疗处方的规定。

2.2 持续改善医疗服务

2.2.1 加强咨询和导诊服务。在门诊大厅设立医药分开综合改革咨询服务处，增加咨询人员，为患者介绍医药分开综合改革内容，同时关注患者的需求，反馈患者的意见。门诊各楼层按区域划分，增设导诊人员。导诊人员分别来自院内院外志愿者、离退休职工、医学生等。挂号室工作人员从窗口内走到窗口外，加强门诊疏导，主动辅导患者使用自助机，介绍患者建档、信息查询、预约方式、就诊流程和注意事项，改善患者就医体验。

2.2.2 开展帮老助残活动。随着人口老龄化、高龄化现象的突出，医院特别关注老年人和残障人员的就诊困难和就诊需求。为此，开设了帮老助残专用窗口，优先安排老年人和残障人员办理有关手续，优先安排就诊、检查和治疗。志愿者、导诊人员优先为老年人和残障人员提供帮助，完成自助设备的操作等。

2.2.3 及时更新门诊就诊指南和物价查询触摸屏的内容。按照政府宣布实施医药分开综合改革的时间，医院积极筹备，对照新旧物价，更新物价查询触摸屏的内容，制作展板和宣传彩页，印制更新的门诊出诊一览表等，做好宣传和公示工作，方便患者查询，指导就诊。2.2.4 扩大专家号源。对于患者需求量高的专家门诊，特别是优势学科，增加专家每周出诊次数，主动扩大每单元接诊数量，保证患者就诊需求。发挥优势学科作用，继续推进知名专家团队层级预约就诊，增加知名专家团队门诊的数量。扩大门诊疑难病会诊、多学科联合门诊的服务量，满足不同患者就诊需求。

2.2.5 增加专科专病门诊的种类，方便患者准确就诊。全院28个科室开设了176个专病专科门诊，既可以满足慢性病患者的就诊，又能突出专业特色，利用优势学科资源，解决患者就诊困惑。结合临床需求，特别增设了专科护理门诊，包括神经内科认知功能训练护理门诊、糖尿病健康咨询专科护理门诊、造口专科护理门诊和静脉管路维护门诊，解决患者护理中的实际问题。

2.2.6 优化、丰富“京医通”非急诊全面预约挂号平台的功能。拓展“京医通”自助机和手机服务功能，进一步疏解就诊高峰时段院内挂号排长队和缴费窗口排长队的现象，改善就诊秩序和患者感受。

2.2.7 发挥药师在合理用药中的指导作用。专人负责用药咨询工作，加大对患者进行安全用药的宣传教育，普及安全用药知识，转变患者以往用药的随意性。倡导“可用可不用的药物，坚决不用”，避免药物引发的不良反应，杜绝过度用药，提高患者治疗的依从性，形成规范用药的良好氛围。

2.2.8 改善患者检验检查的体验。门诊静脉取血的特点是，大部分检验项目需要空腹，取血高峰较为集中，导致高峰时段等候时间较长，影响患者取血体检。医院从基础设施和人员配置上进行调整，增设取血窗口，增加取血高峰时段的护士，缩短高峰时段等候时间。开展门诊时间全时段静脉取血，公示、告知患者不需要空腹取血的检验项目，引导患者错峰取血。影像检查中不需要特殊准备的项目，即约即做；需要空腹、注射造影剂等特殊准备的项目，缩短预约等候时限，且预约检查等候时间精确到30～60分钟。

2.3 加强行风建设和职业道德教育

加强医院行风建设，对于提高医院服务水平、改善患者的就医体验、树立医院良好的社会形象具有重要意义[3]。发扬救死扶伤精神，始终为患者着想，千方百计为患者解除病痛。尊重患者合理权益，做好解释和告知工作，保证接诊医生与患者之间充分交流，保护患者隐私。依法执业，遵照国家法律法规，落实医院规章制度，履行岗位职责。规范诊疗行为，合理施治，杜绝过度医疗和重复医疗。医务人员应文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。定期对医务人员进行医德医风教育和考核。对违规者进行公示，实施诫勉谈话，加大对违规者的处罚，直至停止门急诊工作。

2.4 绩效管理

以绩效管理为切入点，在落实综合改革措施中，不断提高医疗质量，改善医疗服务，使患者有显著的获得感[4]。根据医药分开综合改革的内容，结合医院门急诊工作的重点和难点，修订2017年绩效考核项目和目标值，对门（急）诊重点医疗指标进行监测。包括预约就诊率、专家门诊出诊率、专家门诊量占门诊量的比例、处方合格率、门（急）诊抗菌药物使用率、药占比、次均药费、次均费用、电子病历书写比例、病历书写质量、患者满意度、进一步改善医疗服务计划诸项措施落实情况等。医院将每月绩效奖励与科室医疗运行指标、医疗服务项目完成情况直接挂钩，重在过程管理和目标管理[5]。

3 效果

3.1 门诊量变化及分析

与2016年同期门诊量比较，整体呈现下降趋势。其中普通门诊量下降突出，专家门诊占门诊量比例增长2个百分点，优势学科（神经内科）专家门诊量增幅比例最高。全院单纯开药比例下降8.32个百分点，可能是导致门诊量下降的原因之一。由此可见，门诊量下降，特别是普通门诊量的下降，专家门诊量比例上升，与本次综合改革政策相符。

3.2 处方质量明显提高

以2017年4月8日开始实施医药分开综合改革为节点，将改革前1个月（3月份）、改革开始当月（4月份）和改革后1个月（5月份）的处方检查结果进行对比（表1），处方合格率由95.60%升至99.11%，处方合格率未达标的科室从10个降至0个。2017年每月检查处方张数分别是2016年同期的8.29倍、9.54倍和4.97倍。3个月来，处方合格率未达标的科室分别减少5个、14个和18个。

3.3 门诊患者费用负担变化及分析

以综合改革后第2个月为例，次均药费下降54.11元，同比下降15.83%，药占比同比下降14.11个百分点。虽然取消了挂号费，改为医事服务费，但次均费用持平。CT、磁共振大型检查人次同比上升，但费用大幅度降低。由此可见，综合改革后患者整体费用是下降的，特别是大型检查费用和药费下降更为显著，符合综合改革的要求。

3.4 门诊咨询服务情况反馈

医药分开综合改革实施以来，患者询问的前5位问题分别是：(1)医事服务费的价格是多少，什么时候开始执行？(2)药品降价多少？(3)检查费用是否降价，降了多少？(4)本地医保患者医事服务费如何报销？(5)外地患者如何报销？门诊咨询服务情况显示，患者更多关注医药分开综合改革中医疗物价的调整及报销政策。

4 讨论

4.1 综合改革与改善医疗服务同步推进

综合改革与改善医疗服务密不可分，相辅相成。医药分开综合改革对三级医院门诊医疗服务具有推进作用。通过综合改革，促进医院以患者为中心，加强内部管理，将持续优化服务流程，不断改善患者就诊体验放在首位。同时，在持续改善医疗服务中，稳步落实综合改革措施。通过持续改善医疗服务，让患者切实体验到综合改革中的惠民政策。

4.2 综合改革与服务结构调整同步推进

实施医药分开综合改革后，三级医院门诊量下降的同时，门诊量的构成也发生了变化。取消药品加成、设立医事服务费、大型设备检查费用降价等综合改革，利用物价杠杆作用，改变门急诊的病源结构和收入结构，使三级医院门诊服务结构更加合理。对于门诊服务结构的变化，三级医院应及时作出调整，加强精细化管理，向管理要质量，向管理要效益。

表1 处方检查结果对照

4.3 综合改革与三级医院功能定位同步推进

长期以来，三级医院是承担繁重医疗工作的主体。既要解决疑难病的诊治、急危重症的救治，又要接诊大量的常见病、多发病和慢性病患者。体现三级医院的功能定位是本次医药分开综合改革的目的之一，利用优质医疗资源，满足综合改革后新的就诊需求，回归医疗服务本质[6]。使真正需要知名专家诊疗的疑难病患者得到及时诊治，提高专家资源服务效率。最大限度地满足患者合理的就医需求，使患者得到更适宜、更精准的医疗服务。

[1] 陈安,利兰久,王吉善.患者满意度是检验医疗服务质量的试金石:利用存在现象学定性研究患者满意度的体验元素[J].中国卫生质量管理,2016,23(5):1-4.

[2] 姜苗苗,邵钦树.新医改形势下完善医疗服务的探索与创新[J].医院与医学,2016,4(2):36-38.

[3] 殷葵.加强行风建设,提升服务水平,进一步改善患者就医体验[J].中国继续医学教育,2016,8(25):25-27.

[4] 张宗久.进一步改善医疗服务 增强人民医改获得感——《进一步改善医疗服务行动计划》全面解读[J].中华医院管理杂志,2016,32(6):401-403.

[5] 姚峥,安凤梅,赵国光,等.大型综合医院门诊开展绩效考核工作实践初探[J].中国医院,2013,17(5):53-55.

[6] 王文娟,南孟哲.回归医疗服务本质：从“医药分开”看医疗服务供给[J].当代经济科学,2016,38(4):12-18.

Effect of comprehensive reform of respective management of medical care and drug on promotion outpatient care in tertiary hospital

YAO Zheng, LI Xiaoyu, AN Fengmei, YANG Jun,CUI Xiaohui, HAN Yexu, WU Yingfeng, ZHAO Guoguang, WANG Xiangping// Chinese Hospitals.-2017,21(10):3-5

respective management of medical care and drug, hospital reform, medical care, outpatient care

On April l8, 2017, Beijing public medical institutions implemented the comprehensive reform of respective management of medical care and drug. Under new environment, based on the key points and difficulties of healthcare reform, Xuanwu Hospital, Capital Medical University carried out various countermeasures such as clearing roles,strengthening self-promotion, standardizing medical care behavior to improve medical care and match patients' needs.Author's address：Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District,Beijing, 100053, PRC

2017-06-07](责任编辑 张晓辉)

姚 峥：首都医科大学宣武医院门诊部主任，主任医师

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