十堰新农合制度运行现状分析及对策研究

郁玉环，何登坤

（1.湖北汽车工业学院 经济管理学院，湖北 十堰 442002；2.东风汽车公司总医院 计划财务部，湖北 十堰 442002）

十堰新农合制度运行现状分析及对策研究

郁玉环1，何登坤2

（1.湖北汽车工业学院 经济管理学院，湖北 十堰 442002；2.东风汽车公司总医院 计划财务部，湖北 十堰 442002）

以位于秦巴山区农业人口占较大比重的湖北十堰为例，调查新农合制度的运行现状，探究运行中存在的问题，为十堰2017年整合城乡居民基本医疗保险制度的实施提供客观依据与合理建议。

十堰；新型农村合作医疗；农民参合率

Abstract:For the example of Shiyan,a city with a large proportion of agricultural population,located in the Qinba Mountain Area in Hubei,the status quo of the new rural cooperative medical system was in⁃vestigated,and the existing problems were explored.The objective basis and reasonable suggestions were proposed to integrate the basic medical insurance system for urban and rural residents in 2017.

Key words:Shiyan；new rural cooperative medical system；proportion of farmers joining cooperatives

新型农村合作医疗（“新农合”）是我国新农村医疗保障政策的核心制度，是在政府统一组织支持下，本着农民自主自愿原则参加，通过个人、集体和政府等多种渠道筹资的健康保障制度。为加强农村经济和民生建设，长期以来，我国政府从基本国情出发，在推进农村医疗服务水平提升方面做了大量工作：国务院办公厅在2002年《关于进一步加强农村卫生工作的决定》首次提出在我国建立新型农村合作医疗，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫返贫问题；2003年国务院办公厅转发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求各省试点建立新农合。新农合制度运行十多年来，农村合作医疗保险覆盖近全国各个地区，到2014年全国参加新农合人数7.36亿人，新农合参合率达到98.9%，新农合人均筹资410.89元，新农合当年基金支出2 890.4亿元（人均392.72元），新农合补偿受益人次16.52亿人次。新农合制度的实施取得了积极进展，农村居民得到了确实好处，这对促进社会公平、缩小城乡差距、扭转不平衡的社会发展局面、构建社会主义和谐社会起到积极促进作用。但新农合制度在实际运行中也遇到了种种困难和阻碍，新农合在各地的实际运行情况也受到广泛关注。任中平等调查发现新农合使四川省南充市农民的“看病难，看病贵”问题得到初步有效解决［1］；马洁等指出潍坊市潍城区新农合运行中存在相关经费投入不够等问题［2］；底玉丹等对河北省沧州市肃宁县农民专业合作社在新农合筹资能力问题进行了研究，提出引入担保体制［3］；张小娟等对于6省14县的调查得出新农合筹资水平较低、个人筹资责任较轻的结论［4］。2016年1月国务院颁发“关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见”，以实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义［5］。十堰已于2017年1月1日起实行统一的城乡居民医保制度［6］。文中调查十堰新农合制度的运行现状，分析新农合制度运行过程中存在的问题，为十堰2017年整合城乡居民基本医疗保险制度的实施提供客观依据与合理建议。

1 新农合制度推行的经济基础

湖北十堰是位于中国秦巴山区的一个地级市，与鄂、豫、陕、渝四省市交界，辖3区4县1市及2个市政府派出机构区。十堰2016年总人口340.9万人，随着城市化进程的加快，城镇化率从2005年的29.2%提高到2016年的54.11%，趋向湖北省（58.1%）和全国（57.35%）水平［7］，但十堰农村人口比例仍处较高水平。因此农民的基本保障建设问题，是十堰经济和民生建设的重中之重。经济发展水平和经济增长能力，是社会保障推行的必须考虑的重要因素，影响着本地区的农村医疗保险制度运行的深度和广度。

从表1可以看出：十堰GDP从2005年的306.6亿元增长到2016年的1 429.2亿元，共增长3.66倍，年平均递增15%。经济水平的提升为城市快速发展奠定了坚实的物质基础。同期十堰市财政收入与财政支出以年均15.27%与22.60%的速度递增，高于GDP增幅，且财政收支从2005年总体平衡发展到2016年收支相差173.1亿，财政支出增速远高于财政收入增速，缺口越来越大。由此可见，十堰财政入不敷出状况不断加重，对上级政府和中央政府的依赖较强，财政压力较大。这就决定了十堰财政对市民的生活保障能力还有待提高，进行有效的医疗保障活动不具备完全的自主性。

表1 十堰GDP、财政收支与居民可支配收入

农民可支配收入是其就医与参合的经济基础，体现其为自己和家庭成员提供健康保障的支付能力。从十堰农村常住居民人均可支配收入看，从2005年的1 617元上涨到2016年的8 514元，增长了4.26倍，年均递增16.3%，十堰农村居民的收入水平有了较大提升，但远低于城市居民的收入水平，且城乡差距不断加大。而全国农村常住居民可支配收入在2016年已经突破万元达到12 363元，城镇常住居民可支配收入达到33 616元。由此可见，十堰居民收入无论农村还是城镇总体水平都远低于全国水平，对政府存在较大的依赖性，对政府保障和政策扶持的需求较高。

2 新农合制度运行现状

2.1 农村居民参合情况

十堰新农合工作整体运行平稳，农民参合率从2010年的96.24%提高到2015年99.23%（参合人数为2 293 797人），高于全国98.9%的平均水平，显示出十堰新农合制度的推行卓有成效。但未达到农村居民全民参合的最终目标，仍有0.77%的农村居民因为各种原因没有参保，从农民角度而言是其身体健康保障和家庭经济保障的重大隐患，从政府的角度而言是十堰新农合制度推行的难点任务。

2.2 新农合筹资情况

新农合的资金来源直接关系到农村居民参合意向与参合能力，从而影响了农村医疗保险的推行成果。从制度看，新农合是通过个人、集体和政府等多种渠道筹资的健康保障制度，但从十堰本地来看，新农合的筹资渠道仅由参合农民个人和政府提供，无集体筹资，农民出小头，政府出大头，政府承担着主要的筹资任务。

由表2可以看出：十堰近年来农民人均筹资、政府补助资金和医疗费用补偿金额有较大增长，新农合人均筹资与人均医疗费用补偿额均高于全国水平；到2015年医疗费用补偿总额达到98 288万元，政府补助总额达到92 669.4万元，占当年财政支出3.26%；新农合基金节余较小。由此说明十堰政府对农村医疗制度的补偿力度较大，显示出政府民生建设政策扶持的决心。

表2 2013-2015年十堰新农合筹资情况

2.3 新农合住院及门诊补偿情况

为加强对定点医疗机构服务行为和参合人员就医行为的监管，严格控制医疗费用不合理增长，确保新农合基金安全，十堰卫生行政部门按照分级管理的原则，采取积极措施，对新农合定点医院的住院起付线（表3）和门诊补偿标准进行了较为灵活的调整，住院起付线和门诊补偿额的规定更加细化，规定更加明确。住院起付线根据医院级别水平确定，综合来看，从乡镇、县级到市级不同等级医院，其住院起付线逐渐升高，特别是到2015年，不仅按照行政区划级别不同进行垂直划分，也按照医院级别水平进行横向划分。住院起付线与医疗资源的条件和医疗服务水平直接相关。

表3 2013-2015年十堰新农合住院起付线

同时，参合农民门诊医疗费用乡镇卫生院和村卫生室补偿比例较为固定，村卫生室的封顶线也逐年提高并逐渐稳定在人均年300元水平上。门诊统筹工作有了较大的进展，参合受益农民数量有了飞速提升，2015年达到7 243 476人次。在基础建设方面，新农合信息化建设进一步推进，定点医院医疗设施配备更加优化。

2.4 十堰市卫生机构及其人员状况

医疗卫生水平是农村医疗保障的重要体现。十堰的医院、门诊等医疗机构和相关的卫生工作人员近10年有较大的增长。2015年的卫生机构总数是2 791个，比2005年增加了1 923个，增长率为221.54%；2015年十堰卫生机构人员数量为20 573人，比2005年增加了11 534人，增长率为127.60%；2015年每千人口医生数3.13人，比2005年增加了1.76人，增长率为128.47%。但十堰新农合市级定点医疗机构到2015年还不足70家，使得提供参合农民的健康就医保障存在较大压力。

3 新农合制度存在的问题

3.1 新农合制度宣传措施不到位

由于舆论宣传不到位以及农民自身文化水平的限制，农民对农村医疗保险制度很少有较深入的了解，对于因病致贫和合作医疗优越性的典型事例了解不够，无法真正体会到合作医疗的重大意义，导致合作医疗制度还不能完全深入人心，仍然有部分农民不愿参合。采访中农民反映自己并未从村级干部和就医医院处获得医疗保险报销的必要信息，另外部分农民对疾病风险抱有侥幸心理，未能正确认识医疗保险的必要性。与衣食住行等生活必须支出相比，看病花钱显得无足轻重，对待疾病风险预防没有预案。

3.2 新农合报销程序复杂

目前十堰新农合报销程序存在一定的复杂性。对于文化水平不高、对程序了解较少、尤其是需在省外及非定点医疗机构就诊的参保患者，报销操作较困难。例如，竹溪县某外出打工的农民工，2013年由于重感冒咳嗽，导致肺部积液，在江苏省张家港进行治疗。回十堰报销时，要求必须获得竹溪本县合管办办理的相关转诊手续，同时必须提供相关诊断证明，出院时也必须向院方索要疾病证明书、费用清单、总费用发票等票据资料，且要在规定时间内，持户口本、合作医疗证及上述资料回户籍所在地办理补偿手续。这对于远在外地的农民而言，新农合的就医报销较大不便、效率低下、附加成本高，导致参合农民患者不愿花大量时间和精力参与新农合医保报销。

3.3 新农合筹资难度大

卫生医疗事业是公共产品，政府作为主导对其进行相应投入是应当的，但要把农民的医疗问题全部包下来也是不现实的。十堰新农合筹资渠道只有政府与农民个人，2015年政府补助每人每年404元占筹资总额的81.87%，农民个人筹资每人每年90元占筹资总额不到20%，但农民个人的90元因为比上年增加了20元，而2014年只比2013年增加10元，引起农民对新农合制度稳定性的怀疑，影响了参合的积极性。而村集体在新农合筹资中基本未发挥作用。十堰大部分县乡财政基本上是“吃饭财政”，村集体经济薄弱，合作医疗筹资只能依赖政府财政。农民参合也只能解决小病小痛难以应付大病难题。十堰大病统筹基金使用压力很大，近年来全市大病统筹基金使用率达到105%以上，尽管控制严格但也超过理论控制数，超支难以控制。

3.4 农村医疗服务资源匮乏、配置不合理

乡镇医院的医疗卫生资源匮乏，医生的待遇不高，发展空间有限，无法吸引外来新人才，甚至连原有的资深医生也无法留住。乡镇医院的医务人员大专学历者比例较低，本科毕业者更是少见，这就造成了农村卫生人员专业水平普遍较低，使得许多本该在乡镇得到治愈的患者无法得到有效治疗。十堰虽然医院、门诊部等卫生机构数量和医生、护士及护师数量每年有所增加，但其增长速度还无法完全满足农民看病就医的需求，每千人口医生数较低，病人对医生的配备数量需求较大，这对农村病人的医疗保障是巨大的阻碍。十堰乡镇、县级医院医术较高的医务人员，大多倾向于流向市太和医院、市人民医院、东风总医院等市级大医院，而市级大医院医生又向发达地区大城市医院流动，医生流动率、流失率都较高。十堰现行的县级卫生医疗机构数量庞杂，且大多内部自成体系，进行小而全的建设，而不是进行资源合作共享。像竹溪、竹山这样离市区较远的县、乡镇医院更是如此，造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的冗杂，提高了机构的运行成本。

3.5 农合监管机制不健全

随着市场机制逐渐介入，医院的补偿机制存在不健全因素，医院通常通过增加医疗需求量和提高药品的销售价格来获取经济效益，从而加重患者的费用负担。卫生服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突关系，要平衡和调节卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益，卫生行政部门就要担负着极大的任务压力。在十堰这样一个山区城市，较小的范围内就有三家三甲级医院，医院之间除了竞争，更多的是利益分割，患者不能自由选择医院就医等。为了扩大影响力，各大医院努力引进大量的先进诊断和治疗设备与技术应用到临床，不断提升卫生人员的准入门槛，由于新技术、新材料的技术含金量较高，人工成本也较高，这样患者就医的医疗费用自然很高。而这样类型的潜在现象还有很多，管理部门很难通过监管的手段进行干预。最终伤害的是参合农民就医患者的利益。

4 对策

整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险制度，是实现保障更加公平正义、增进人民福祉的重大举措。在实施并轨的过程中不可避免会遇到各种各样的问题，针对新农合制度运行中已存在的问题，文中提出下述建议。

4.1 加强统一城乡居民基本医疗保险制度的宣传

1）拓展宣传的手段，各级政府和医院应该借助宣传系统，通过电视、广播、报纸、宣传手册、网络资源等多种方式，加大对统一城乡居民基本医疗保险制度的宣传，集中播放相关宣传片，提高广大参合居民对新制度政策的认识。2）加强宣传的深度，对于统一基本医保制度的一些内容的变化与优化要进行及时宣传，例如大病保险等具体项目的介绍。要强化村委会和定点医院的宣传责任，在医疗救治方面加强与农民的联系。

4.2 加强医疗保险报销程序的电子化

十堰新农合报销是在出院后需要报销时带齐所有报销资料作为可报销凭证参与报销。从患者患病住院到出院报销整个过程中，医疗保险对于患者的参与治疗、检查、用药等各个就医项目并没有跟踪记录。统一基本医保后要加强报销的电子化服务：从患者就医起始，将其住院、门诊、用药、检查等等所有医疗项目中可参与报销的项目进行电子统计，自动汇总出系统中的每日清单，并与医保报销系统共享。这样，在患者出院进行报销时，不受繁杂的凭证和程序限制，省去了准备就医治疗材料和缴费清单等资料的繁琐工作，提升了医疗保险报销的效率。另外，对于身在外地的农民，更应该加强电子化的联网服务，达到完全消除医疗报销户籍的限制，无论身处何地，都可以在当地的定点医院或者通过网络平台进行网上缴费报销。

4.3 优化筹资机制，扩展筹资渠道

1）加大各级政府筹资投入。2017年全国人大总理政府工作报告中明确提出：要整合城乡居民基本医保制度，提高财政补助标准，城乡居民医保财政补助由每人每年420元提高到450元［8］。各级政府作为城乡居民基本医保政策基金最重要的筹集主体，应保证医保资金及时、充足到位。2）通过降低税收，宣传鼓励等措施充分发挥村集体组织如农业合作社、乡镇企业的筹资作用。3）鼓励农民提高个人筹资标准。通过实施“同筹不同档”的缴费模式，划分不同的参保等级，适应不同群体的参保需求，在保证最低参保标准的基础上，鼓励个人提高筹资标准，实现“多缴多保”。4）鼓励农民参加商业保险。李克强总理早在2015年7月22日的国务院常务会议上说：“将社会保障的一部分资金用来购买商业保险，放大倍数优势，这是我们在医改上探索出的一条富有特色、卓有成效的新路径。”因此，农民作为医疗保险和社会保障的主体，要强化商业保险意识，未雨绸缪，利用商业保险为自己的医疗和健康安全保驾护航。

4.4 加强农村的医疗保险基层建设

1）加强定点医疗机构的硬、软件设施建设。政府应该把农村的医疗建设部分重心转向医疗机构硬件设备与软件的投入，尽快提高农村的医疗服务硬件水平与网络普及。2）药品应该从机制上保证正常流通。医疗机构可对药品施行公开招标政策，使药品价格回归到合理水平。同时严格查处药品采购中的违法违规行为，追究相关责任，最终减轻参合农民的就医负担。3）坚持开展加强医德医风的建设，树立医德典型，提高医务人员自身素养。4）在定点医疗机构的医生中引入竞争机制，提升定点医院卫生人员的工作待遇，最终达到提高农村医疗服务质量的目的。

4.5 建立医疗保险法律责任制度

1）对行政机构责任的追究：对于徇私舞弊，挪用、贪污保险补偿基金的行为，应由相关机关单位责令退还，并根据情节分别给予行政处分和经济处罚，对于涉案金额巨大，情节严重构成犯罪的，追究刑事责任。2）对于医疗定点机构责任的追究：对违反中央和地方政府关于医疗保险费用的乱收费、乱检查、大处方等浪费医疗资源、损害农民利益的行为，卫生和审计部门应对其通报批评和采取相应的行政处分与经济处罚措施；情节严重的，可取消其定点医疗机构资格。3）对于参保的农村居民无正当理由越级治疗等违规行为，可责令其退还补偿费用、批评教育并列入诚信档案。

4.6 完善农村医疗保险监督管理机制

1）发挥卫生、民政、审计等相关的行政监督管理部门在统一基本医保资金的管理和使用方面的监督检查作用。2）树立广大参保农民的监督意识，各级政府可以依法成立农村医疗监督委员会进行监督。3）建立重大信息披露制度，农村医疗保险经办机构应定期向社会公布农村医疗保险基金的具体运营情况，接受社会监督和问责。

［1］任中平，吴晓燕，柯雄，等.西部新农合制度运行的成效、问题及对策研究——基于四川南充新农合制度运行情况的实证调研［J］.西华大学学报（哲学社会科学版），2012（6）：83-94.

［2］马洁，马秀湖.关于潍坊市潍城区新农合运行情况的调查报告［J］.中国市场，2014，（38）：126-127+132.

［3］底玉丹，王利宾，宋效中.农民专业合作社筹资能力评价体系构建——以沧州市肃宁县为例［J］.财会通讯，2016（17）：38-40.

［4］张小娟，田淼淼，朱坤.新农合制度运行现状分析——基于6省14县的调查［J］.中国卫生政策研究，2016，9（2）：11-16.

［5］国务院.国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见：国发〔2016〕3号［A/OL］.（2016-01-12）［2017-03-24］.http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-01/12/con⁃tent_10582.htm.

［6］十堰市人民政府办公室.关于印发《十堰市整合城乡居民基本医保险制度工作方案》的通知：十政发〔2016〕28 号［A/OL］.（2016-09-01）［2017-03-24］.http://www.shiyan.gov.cn/sysgovinfo/szf/xxgkml/zcfg/zfwj/szf/2016/201610/t20161008_661652.shtml.

［7］十堰市统计局.2016年末十堰市常住人口城镇化率达到 54.11%［EB/OL］.（2017-03-14）［2017-03-24］.http://www.stats-hb.gov.cn/tjbs/fztjbs/114875.htm.

［8］李克强.政府工作报告——2017年3月5日在第十二届全国人民代表大会第五次会议上［EB/OL］.（2017-03-16）［2017-03-24］.http://www.gov.cn/premier/2017-03/16/content_5177940.htm.

Study on Operation Status Quo of and Countermeasures for New Rural Cooperative Medical System in Shiyan

Yu Yuhuan1,He Dengkun2
（1.SchoolofEconomicsandManagement,Hubei University of Automotive Technology,Shiyan 442002,China,2.PlanningFinanceDepartment,General Hospital of Dongfeng Motor Corporation,Shiyan 442002,China）

F840.684

A

1008-5483（2017）03-0072-05

10.3969/j.issn.1008-5483.2017.03.018

2017-03-27

湖北省教育科学规划课题（2013B165）

郁玉环（1963-），女，湖北浠水人，教授，从事会计财务管理方面的研究。E-mail：15997822099@139.com