钻孔引流术与神经内窥镜治疗慢性硬膜下血肿的对照研究

宗庆华 娄永利

郑州大学附属郑州中心医院神经外科，河南 郑州 450007

·论著科研之窗·

钻孔引流术与神经内窥镜治疗慢性硬膜下血肿的对照研究

宗庆华 娄永利△

郑州大学附属郑州中心医院神经外科，河南 郑州 450007

目的对常规钻孔引流术与神经内窥镜手术治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效进行对比，探讨ICAM-1、VCAM-1的表达和意义。方法选择常规钻孔引流术治疗64例患者为常规组，选择神经内镜下手术治疗56例患者为内镜组，评价2组临床疗效、并发症发生率及复发率，用ELISA法检测2组外周静脉血、脑膜血和血肿腔血中ICAM-1及VCAM-1的水平。结果常规组总有效率低于内镜组(P<0.05)；内镜组并发症总发生率为53.57%，低于常规组并发症总发生率(P<0.05)；常规组复发率高于内镜组(P<0.05)，2组外周静脉血、硬脑膜血清中ICAM-1及VCAM-1的表达水平均低于血肿腔血(P<0.05)，且2组外周静脉血与硬脑膜血清中ICAM-1及VCAM-1的表达水平无显著差异(P>0.05)。结论神经内镜下手术治疗CSDH较常规钻孔引流术可以更好改善临床疗效，减少并发症，降低复发率，值得临床广泛推广，此外，ICAM-1及VCAM-1可能与CSDH的发病密切相关，对研究CSDH的发病机制具有重要的意义。

慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；神经内窥镜手术；ICAM-1；VCAM-1

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是一种临床常见的神经外科疾病，在老年人群中的发病率较高，在颅内血肿的占比较大[1]，且多伴轻微颅脑外伤，发病初期不易察觉，多在出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状或神经功能异常时才被发现，因而较易导致病情的拖延，造成严重的后果[2]，是临床上持续关注的热点。目前，钻孔引流术是治疗CSDH的一线手术方案[3]，因其疗效确定，安全经济广泛应用于临床，但其术后积液、积气等并发症较多[4]，且复发率较高[5]，始终是有待解决的难题。随着显微技术的发展及内镜在临床中的应用，神经内镜手术治疗CSDH因其可在直视下清除血肿，降低复发率和感染率，越来越被医生和患者所接受[6]。本研究拟通过将钻孔引流术与神经内镜手术治疗CSDH的临床疗效、并发症、预后、复发率及炎性因子等进行比较分析，为临床治疗CSDH提供可靠依据。

1 资料与方法

1．1临床资料2014-12-2016-12收集郑州中心医院神经外科就诊的CSDH患者120例，女45例，男75例，年龄(66.34±8.19)岁，病程1.5～16个月，有明确颅脑外伤史者82例，无明确颅脑外伤史者38例。临床症状主要表现为不同程度肢体障碍90例，不同程度意识障碍53例，恶心、呕吐、头晕37例。所有患者均行头颅CT扫描，其中单侧硬膜下血肿96例，双侧硬膜下血肿24例，血肿多分布在额、颞、顶、枕部硬脑膜下，血肿量<30 mL 16例，31～100 mL 33例，>100 mL 71例，血肿量(136±11.05)mL。64例患者选择常规钻孔引流术治疗为常规组，56例患者选择神经内镜下手术治疗为内镜组。2组患者在年龄、性别、病程、临床症状、血肿量等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过本院医学伦理委员会批准，并取得患者知情同意。

1．2治疗方案常规组手术方案[7]：常规组中单侧硬膜下血肿49例，双侧硬膜下血肿15例；患者麻醉后取平卧位，按照术前头颅CT影像结果所示，单侧硬膜下血肿进行单侧钻孔，双侧硬膜下血肿进行双侧钻孔，于血肿最厚处的头皮上做长2～4 cm的标记，逐层切开头皮至颅骨完全暴露，用电动骨钻于标记处钻出直径约1 cm的骨孔，呈“十”字型切开硬脑膜，取血备用，可见血肿包膜，将包膜切开，取血备用，释放少量血肿后，通过包膜切口处置入12-14号引流管，用适量生理盐水反复多方向冲洗血肿腔，将陈旧性血块及积血冲洗出来，直至冲洗液清亮无血色，留置引流管，缝合切口。术后适当使用抗生素预防感染，术后引流2～4 d后，复查头颅CT扫描，若血肿腔液体明显减少，颅内占位减小，可拔除引流管。

内镜组手术方案[6]：内镜组中单侧硬膜下血肿47例，双侧硬膜下血肿9例；所有患者均采用全麻方式，麻醉后取平卧位，按照术前头颅CT影像结果所示，单侧硬膜下血肿进行单侧钻孔，双侧硬膜下血肿进行双侧钻孔，钻孔方法同常规组，切开硬脑膜，取血备用，切开血肿包膜，取血备用，待血肿块及积血少量溢出后，快速通过切口插入神经内镜，内镜通过三通连接冲洗器，吸引装置，在内镜直视下冲洗血肿腔，清除纤维沉淀，反复冲洗至冲洗液清亮无血色，若血肿腔已冲洗干净，则无需留置引流管，若有需要，则在内镜直视下留置引流管，其余操作同常规组。2组均于术后1个月、3个月复查头颅CT。

1．3指标评价

1．3．1 评价标准[1]：无效：术后症状未减轻甚至加重，复查CT显示血肿大部分未清除，尚有大量残液；有效：术后症状明显减轻，复查CT显示血肿大部分已清除，尚存少量残液；显效：术后症状完全消失，复查CT显示血肿完全清除，无残液存留。总有效率=(有效+显效)/总例数×100%。

1．3．2 并发症及复发率评价：观察并记录2组术后出血情况，颅脑积气、积液、感染发生，神经系统障碍出现或加重情况，包括智力下降、意识障碍、癫痫、肢体障碍等，以及复发进行二次手术情况。复发率=复发例数/总例数×100%。并发症总发生率=发生并发症总例数/总例数×100%。

1．3．3 炎性因子检测：于手术中分别取2组患者外周静脉血、硬脑膜血和血肿腔血，各约5 mL，离心取血清备用，用ELISA试剂盒检测2组外周静脉血、脑膜血和血肿腔血中细胞间黏附分子-1(ICAM-1)及血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)的水平。

2 结果

2．1 2组疗效比较内镜组总有效率高于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 [n(%)]

注：与常规组相比，*P<0.05

2．2 2组术后并发症发生率比较内镜组并发症总发生率低于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后并发症发生率比较 [n(%)]

注：与常规组相比，*P<0.05

2．3复发率比较常规组术后患者出现复发并进行二次手术27例(42.19%)，而内镜组仅复发7例(12.50%)，低于常规组复发率(P<0.05)。

2．4 2组外周静脉血、硬脑膜血、血肿腔血清中ICAM-1的表达水平比较2组外周静脉血、硬脑膜血、血肿腔血清中ICAM-1的表达水平差异均无统计学意义(P>0.05)，2组患者外周静脉血、硬脑膜血清中ICAM-1的表达水平均低于血肿腔血(P<0.05)，且2组患者外周静脉血与硬脑膜血清中ICAM-1的表达水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组外周静脉血、硬脑膜血、血肿腔血清中ICAM-1的表达水平

注：与血肿腔血相比，*P<0.05

2．5 2组外周静脉血、硬脑膜血、血肿腔血清中VCAM-1的表达水平比较2组外周静脉血、硬脑膜血、血肿腔血清中VCAM-1的表达水平差异均无统计学意义(P>0.05)，2组外周静脉血、硬脑膜血清中VCAM-1的表达水平均低于血肿腔血(P<0.05)，且2组外周静脉血与硬脑膜血清中VCAM-1的表达水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组外周静脉血、硬脑膜血、血肿腔血清中VCAM-1的表达水平比较

注：与血肿腔血相比，*P<0.05

3 讨论

CSDH是一种初期临床症状不明显，多见于老龄人群的一种神经外科疾病[2]，随着社会老龄化加快，CSDH的发病率逐年上升，加之其发病机制尚不清楚，且不易察觉，一旦发现病程则较为严重，为患者带来了沉重的心理负担和经济负担[8]，因而始终是临床急需迫切解决的一个难点，引起了该领域临床工作者及学者的广泛关注。

目前，手术治疗是CSDH的常规治疗方法，钻孔引流术又是一线手术方案[3]，因其操作简单，风险小，创伤小，费用较低等优点临床应用的十分普遍[9]，但近年来发现，CSDH术后常出现感染、颅内积气、积液及癫痫等神经系统功能障碍等严重并发症[4]，且复发率高[5]，因此在临床应用中出现了一些争议。近些年来随着显微技术的发展和成熟，显微内镜逐步应用到了CSDH手术中[10]，在神经内镜下进行CSDH手术可直视手术区域，能观察到血肿腔内的各个部位，彻底将各个角落的陈旧性血肿和积血清除干净，并通过连接的冲洗装置冲洗，使手术视野清晰，保障手术的精确性[6]。通过本研究对比结果发现，内镜组总有效率高于常规组(P<0.05)；内镜组并发症总发生率为53.57%低于常规组并发症总发生率(P<0.05)；内镜组复发率低于常规组复发率(P<0.05)，可见，神经内镜下手术治疗CSDH可改善临床疗效，减少并发症，降低复发率，这可能由于其清除血肿、纤维沉淀物及积血等较为彻底无残留，且在直视下操作，不会伤及血管及脑组织；此外，较常规钻孔引流术大大降低了留置引流管的概率，这也避免了损伤脑组织及造成颅内感染的发生。

目前有研究报道[11]，局部炎症反应、血肿外膜血管再形成等参与了CSDH的病程进展。因此，细胞水平及分子水平的研究成为探讨CSDH发病机制的切入口，本研究通过对比炎性因子ICAM-1及VCAM-1在CSDH患者外周静脉血、硬脑膜血、血肿腔血清中的表达水平，探索ICAM-1及VCAM-1在CSDH病程中的作用及其与CSDH发病机制的关系。研究结果显示，2组外周静脉血、硬脑膜血、血肿腔血清中ICAM-1及VCAM-1的表达水平差异均无统计学意义(P>0.05)，2组外周静脉血、硬脑膜血清ICAM-1及VCAM-1的表达水平均低于血肿腔血(P<0.05)，且2组外周静脉血与硬脑膜血清ICAM-1及VCAM-1的表达水平差异无统计学意义(P>0.05)，可见，ICAM-1及VCAM-1在病变的血肿处高表达，暗示ICAM-1及VCAM-1与CSDH的发病密切相关，可作为CSDH治疗的新靶点，为CSDH提供新的治疗手段和途径。

综上所述，神经内镜下手术治疗CSDH较常规钻孔引流术可以更好改善临床疗效，减少并发症，降低复发率，降低留置引流管概率，减少脑组织及血管的损伤，为患者带来了益处，值得临床推广。此外，ICAM-1及VCAM-1可能与CSDH的发病密切相关，对研究CSDH的发病机制具有重要的意义，可作为CSDH治疗的新靶点，为CSDH提供新的治疗手段和途径。

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(收稿2017-03-19)

责任编辑：关慧

Comparativestudyofconventionaldrillingdrainageandneuralendoscopicsurgeryonthechronicsubduralhematoma

ZongQinghua，LouYongli

DepartmentofNeurosurgery，ZhengzhouCentralHospitalAffliatedtoZhengzhouUniversity，Zhengzhou450007，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of conventional drilling drainage with neural endoscopic surgery for the chronic subdural hematoma and the expression and significance of ICAM-1，VCAM-1．MethodsWe collected 64 patients treated with normal drilling drainage treatment as normal group and 56 patients treated with neural endoscopic surgery treatment as endoscopy group．We evaluated the clinical efficacy，the incidence of complications and the recurrence rate of the two groups．We also assessed the ICAM-1 and VCAM-1 levels in peripheral venous blood，meninges and blood hematoma cavity blood of the two groups by using ELISA method．ResultsThe total effective rate endoscopy group was significantly higher than that of normal group (P<0.05)．Endoscopy group had a total incidence of complications of 53.57%，which was lower than normal group (P<0.05)．The overall complication incidence and recurrence rate of endoscopy group were lower than those of normal group (P<0.05)．Both groups had significantly higher expressions of ICAM-1 and VCAM-1 levels in peripheral venous blood and meninges than the hematoma cavity blood (P<0.05)，and had similar expression of ICAM-1 and VCAM-1 levels in peripheral venous blood serum and dura mater (P>0.05)．ConclusionNeural endoscopic surgery had a better clinical curative effect compared with the conventional drilling drainage in patients with CSDH．It can reduce the complications and recurrence rate and is worthy of promotion in the clinical work．In addition，ICAM-1，VCAM-1 may be closely related to the patients with CSDH and is of importance for the study of the pathogenesis of CSDH．

Chronic subdural hematoma；Drilling drainage；Neural endoscopic surgery；ICAM-1；VCAM-1

R651.1+5；R651.1+1

A

1673-5110(2017)18-0022-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.007

河南省医学科技攻关计划项目，编号201602379

△通信作者：娄永利(1978—)，博士，副主任医师。研究方向：脊髓空洞症基础与临床研究。Email：yongli322@163．com