改良心房内心电导联技术在极低出生体质量儿PICC定位中的应用

赵京雷，于新颖，范玲

（中国医科大学附属盛京医院新生儿科，沈阳 110004）

改良心房内心电导联技术在极低出生体质量儿PICC定位中的应用

Application of Improved Atrial ECG for PICC Positioning in Very Low Birth Weight Infants

赵京雷，于新颖，范玲

（中国医科大学附属盛京医院新生儿科，沈阳 110004）

采用历史性对照方法比较改良心房内心电导联技术与传统心房内心电导联技术在110例极低出生体质量儿经外周中心静脉置管（PICC）定位中的置管成功率、敏感度、特异度。改良组心电图波形稳定性优于传统组，且改良组患儿皮肤损伤及疼痛的发生情况少于传统组，故改良心房内心电导联技术作为一种贴合紧密、舒适、稳定的心电定位方法，尤其适用于新生儿PICC定位，值得临床推广使用。

心房内心电导联定位法； 极低出生体质量儿； 经外周中心静脉置管

心房内心电导联定位法（简称心电定位法）是 在经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）导管置管过程中用电极经上腔静脉探入近心端拾取心房P波，根据P波的特征性变化指导导管尖端定位的一种方法［1］。目前传统的心电图仪拾取心房P波时使用的肢导均为夹住四肢腕部的肢导夹子（图1），对新生儿尤其是极低出生体质量儿，长时间夹住患儿四肢腕部可引起疼痛并导致其哭闹、烦躁甚至皮肤压痕或损伤，造成心电图波形不稳定，影响定位效果。为解决此类问题，我院PICC专科护士结合临床实践经验，研制出一种新型心房内心电定位导联线，在原有导线的基础上将肢导夹子替换为可以连接电极贴的小夹子导线，避免了因患儿哭闹所致心电图波形的干扰，同时可以全程在心电图监测下行PICC穿刺，第一时间拾取心房P波，从而确定导管尖端位置，具有贴合紧密、舒适、准确及时拾取波形的优点。本研究拟采用历史性对照研究的方法，对改良心房内心电定位技术与传统方法的置管成功率、敏感度、特异度及定位效果进行比较，为今后临床应用PICC心房内心电定位技术提供指导。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择盛京医院新生儿病房2016年1月至3月应用改良心房内心电定位技术的53例患儿作为改良组，选取2015年10月至12月应用传统心房内心电导联定位技术的57例患儿作为传统组。纳入标准：早产儿，胎龄＜37周；极低出生体质量儿（出生体质量＜1 500 g）；接受PICC穿刺，且使用心房内心电图定位技术及X线胸片进行导管尖端定位；家属知情同意。排除标准：在外院接受PICC穿刺带入我院者；心房内心电图波形持续混乱，未得到有效的心电图信息；X线胸片显示不清，不能确定PICC导管尖端的准确位置。

1.2 操作方法

1.2.1 物品准备：1.9 Fr PICC穿刺套装及穿刺辅助包各１个；北京麦迪克斯科技有限公司生产的十二导同步心电分析系统；改良心房内心电图定位导联线（包括导线及尖端小夹子，图1，已申报专利，专利号ZL201620509583.5）。

1.2.2 置管流程：2组的置管人员均为有丰富临床PICC穿刺经验的专科护士，经过统一心房内心电定位技术的专业培训，操作手法相同。于患儿安静状态下，连接标准肢体导联采集置管前心电图信息。按常规于无菌条件下对患儿行PICC穿刺置管，当导管送至预测长度时，再次采集置管后心电图信息。于PICC术后24 h内拍摄床旁X线胸片，确定导管尖端位置，对比胸片定位与心电图定位差异。

图1 改良心房内心电导联技术应用的导联夹子

1.2.3 传统心电导联的使用方法：置管前连接肢导（图2），分别夹住患儿的左手腕及双侧脚腕，右上肢导联暂不连接。常规消毒及PICC穿刺置管，当导管送至测量长度时，连接肝素帽，5 mL注射器抽吸生理盐水后与肝素帽连接，针梗外露2/3，持续而缓慢地推注生理盐水，将右上肢导联与外露针梗相接触，并在接触处滴注生理盐水保证良好的传导性，采集心电图。

图2 传统心房内心电导联技术应用的导联夹子

1.2.4 改良型心电导联的使用方法：在穿刺置管前将3个电极贴片贴在患儿左肩部及双侧大腿内侧，将带有小夹子的导线与心电图仪器肢导导线相连接，小夹子夹在心电电极贴的金属扣上，余步骤同传统方法，当导管送至测量长度时，用右上肢导联的小夹子夹住外露针梗，采集心电图信息。

1.3 评价指标

1.3.1 置管成功率判断标准：本研究置管成功率是指应用心房内心电导联技术将PICC导管成功置入正确位置的病例占总病例的百分比。X线胸片为目前判断PICC导管尖端位置的金标准，经X线胸片确认导管尖端位于上腔静脉（T5～T7）或下腔静脉（T8～T10）即为置管位置正确，否则即为异位。经心房内心电导联技术确认导管尖端位置者，当心电图P波呈高尖位，P波振幅略低于QRS波群振幅时，即为置管正确的标志。

1.3.2 心房内心电图定位导管的敏感度判断标准：本研究中，敏感度是指X线胸片定位为上腔静脉或下腔静脉，同时心房内心电图出现特征性P波的概率。敏感度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%。

1.3.3 心房内心电图定位导管的特异度判断标准：本研究中，特异度是指X线胸片定位为非上腔静脉或非下腔静脉，同时心房内心电图未出现特征性P波的概率。特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%。

1.3.4 心房内心电图波形的稳定性：本研究将连接心房内心电导联30 s内出现无干扰的心电图波形并持续30 s以上，视为心电图波形稳定。

1.3.5 患儿皮肤压痕或损伤情况：本研究将肢导夹子或电极贴片移除后，皮肤出现10 min以上的压痕或红斑伴或不伴水疱、糜烂、撕裂视为出现皮肤压痕或损伤。

1.3.6 患儿的疼痛情况：本研究将患儿在连接或移除肢导夹子或电极贴片时或连接期间出现的哭闹均视为患儿疼痛。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组患儿的一般情况

传统组患儿共57例，男36例，女21例；胎龄27～35周，平均（28.64±2.27）周；置管时体质量881～1 432 g，平均（1 321.76±145.01） g；置管时日龄1～8 d，平均（2.45±1.36） d。其中，极低出生体质量儿50例，超低出生体质量儿7例，呼吸困难4例，新生儿窒息2例，食道闭锁2例。穿刺部位：贵要静脉35例，贵要静脉下段13例，颈静脉2例，颞浅静脉4例，股静脉2例，腋静脉1例。改良组共53例，男33例，女20例；胎龄26～32周，平均（27.62±2.42）周；置管时体质量741～1 470 g，平均（1 272.43±152.61） g；置管时日龄1～9 d，平均（2.67±1.17） d。极低出生体质量儿44例，超低出生体质量儿9例，呼吸困难3例，坏死性小肠结肠炎1例。穿刺部位：贵要静脉33例，贵要静脉下段11例，头静脉2例，颞浅静脉3例，股静脉3例，大隐静脉1例。2组资料基线性别、置管日龄、胎龄、置管时体质量、诊断、穿刺部位等无统计学差异（P ＞0.05）。

2.2 2组置管成功率比较

传统组57例中，导管尖端异位至颈静脉2例，异位至锁骨下静脉1例，异位至对侧头臂干2例，共异位5例，成功率91.22%。改良组53例中，异位至颈静脉2例，异位至腋静脉3例，共异位5例，成功率90.57%。2组成功率比较无统计学差异（χ2=0.015，P = 1.000）。

2.3 2组定位的敏感度及特异度比较

传统组的敏感度为100%，特异度为80%；改良组的敏感度为100%，特异度为80% （表1）。2组的敏感度相同，是1个常量，无法计算统计量，2组特异度比较无统计学差异（χ2＜ 0.001，P = 1.000）。

2.4 2组定位方法的效果比较

改良组的心电图波形稳定性优于传统组，且改良组患儿皮肤压痕/损伤及疼痛的发生少于传统组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05） （表2）。

3 讨论

3.1 传统心房内心电定位技术的应用及弊端

本研究结果显示，心房内心电定位技术敏感度与特异度（100%，80%）均较高。在20世纪80年代，该技术主要用于中心静脉置管术中的导管头端定位［2］，其工作原理是通过特殊的心电导联线连接中心静脉导管导丝和心电监护仪，观察置管过程中腔内心电图P波的特征性改变，以判断导管头端是否进入上腔静脉及其在上腔静脉内的位置［3］。2015年我院将该技术应用于新生儿PICC导管尖端定位，认为该技术操作简单，术中可即时定位，结果判断直观，PICC专科护士即可完成［1］，也有研究［4］报道该技术可减少因导管异位而引发的风险。但在临床实践中发现，传统心房内心电定位技术应用的肢导夹子对新生儿，尤其极低出生体质量儿，是一种不良刺激，长时间夹住患儿腕部可引起疼痛，导致其哭闹、烦躁，甚至皮肤压痕或损伤，造成心电图波形不稳定，从而不易判断导管尖端位置。

表1 传统组及改良组心房内心电定位与金标准X线定位结果比较（n）

表2 2组心房内心电定位方法的效果比较（n）

3.2 改良心房内心电定位技术的优势

鉴于传统心房内心电定位技术连接方法的弊端，我科改进了肢导连接的方法，研制出一种新型心房内心电定位导联线，在原有导线的基础上将肢导夹子替换为可以连接电极贴的小夹子导线。研究结果显示，改良组的敏感度、特异度分别为100%、80%，与传统组无统计学差异（P ＞ 0.05），但改良组在定位效果方面明显优于传统组（P ＜ 0.05），获得的心电图更稳定，而且对患儿造成的皮肤损伤小，疼痛少，是一种贴合紧密、舒适的肢导连接方法。此外，改良组连接PICC的是小夹子，可以夹在外露针梗上，连接牢固，不易脱落，操作者可以边监测边置管，第一时间拾取心房P波，从而确定导管尖端位置。传统组连接PICC的是肢导电极，是搭在外露针梗上的，连接不牢固，易脱落，且需要助手协助，操作者不能独立完成。

综上所述，改良心房内心电导联技术是一种贴合紧密、舒适、稳定的心电定位方法，而且操作简单，尤其适用于新生儿PICC定位，值得临床推广使用。

［1］ 刘丹妮，姜红，刘红梅，等. PICC定位技术——心房内心电导联确定新生儿PICC导管尖端位置的应用［J］. 中国小儿急救医学，2015，22（12）：869-871. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2015.12.015.

［2］ MCGEE WT，ACKERMAN BL，ROUBEN LR，et al. Accurate placement of central venous catheters：a prospective，randomized，multicenter trial ［J］. Crit Care Med，1993，21（8）：1118-1123.

［3］ PITTIRUTI M，BERTOLLO D，BRIGLIA E，et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters：results of an Italian multicenter study ［J］. J Vasc Access，2012，13（3）：357-365. DOI：10.5301/JVA.2012.9020.

［4］ ROSSETTI F，PITTIRUTI M，LAMPERTI M，et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous access devices in pediatric patients：results of an Italian multicenter study ［J］. J Vasc Access，2015，16（2）：137-143. DOI：10.5301/jva.5000281.

（编辑 王又冬）

R47

B

0258-4646（2017）10-0954-04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1457.048.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.024

赵京雷（1975 -），女，主管护师，大专.

范玲，E-mail：fanl@sj-hospital.org

2017-05-18

网络出版时间：2017-09-27 14:57