5例犬肾上腺皮质机能亢进病例分析

许 晔，朱 国,2*

(1.浙江大学动物医院，浙江杭州 310058；2.浙江大学动物科学学院，浙江杭州 310058)

兽医临床

5例犬肾上腺皮质机能亢进病例分析

许 晔1，朱 国1,2*

(1.浙江大学动物医院，浙江杭州 310058；2.浙江大学动物科学学院，浙江杭州 310058)

为更好了解犬肾上腺皮质机能亢进的临床特点和诊断方法，通过对5例肾上腺皮质机能亢进的犬，结合患犬的病史、临床症状、血常规、生化、尿液分析、B超检查及垂体-肾上腺皮质轴试验进行诊断。结果表明,患犬主要表现为多饮、多尿、多食、对称性脱毛、皮肤变薄、腹围增大、运动不耐受和高血糖等症状；常发生血液碱性磷酸酶和谷丙转氨酶升高；B超用于检查肾上腺形态；ACTH刺激试验、低剂量地塞米松抑制试验(LDDST)和ACTH刺激试验结合，可用于诊断犬肾上腺皮质机能亢进。

肾上腺皮质机能亢进；诊断；犬

犬肾上腺皮质机能亢进,又称库兴氏综合征，是犬常见的内分泌紊乱性疾病之一，多发于中老年犬(6岁以上)。由于肾上腺皮质长期分泌过量糖皮质激素引起患犬一系列临床综合征，主要表现为多饮、多尿、多食、对称性脱毛、皮肤变薄、腹围增大、运动不耐受和高血糖等症状。本病分为垂体依赖性(pituitary-dependent hyperadrenocorticism,PHD)、肾上腺皮质依赖性和医源性肾上腺皮质机能亢进(adrenocortical tumors,PDH)[1-3]。本文通过对收治病例的临床症状和诊断过程进行分析，总结出确诊犬肾上腺皮质机能亢进的方法和临床特点，以提高临床兽医对本病的认识。

1 患犬病史调查

临床病例是来源于浙江大学动物医院2015年10月至2016年11月确诊的5例肾上腺皮质机能亢进的犬，按照就诊的先后顺序编为1号～5号，其中有4例发于老龄犬(≥7岁)；品种涉及贵宾犬2例，萨摩耶犬、斗牛犬和杂交犬各1例；雄性3例，雌性2例。

患犬病程从数月至数年不等，在既往病史调查中，2例有皮肤病史(其中1例有大量使用糖皮质激素用药史)，2例有糖尿病史，但是胰岛素治疗始终无法将血糖控制在理想水平，1例有膀胱结石史，1例有胰腺炎史,1例有脂肪肝史(表1)。

2 临床特点

通过临床检查，患犬可见以下临床特点：多饮多尿(5/5)，肥胖(3/5)，对称性脱毛(2/5)，多食(2/5)，嗜睡(2/5)，腹部皮肤变薄(2/5)，皮肤色素沉着(2/5)，肌无力(1/5)，腹围增大(5/5)，喘(4/5)(表1)。

3 影像学检查

腹部超声检查的内容包括消化系统、泌尿系统和肾上腺，检查结果见表2 和图1。

4 常规实验室检查

4.1 血常规检查

血常规检查结果显示，2例表现为典型的“应激性白细胞象”，即中性粒细胞增多、淋巴细胞减少和嗜酸性粒细胞减少(表3)。

4.2 生化检查

最常见的生化结果异常包括肝酶活性升高和高脂血症。4例血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)均有不同程度的升高，4例血清碱性磷酸酶(ALKP)升高，1例发生高甘油三酯血症和高胆固醇血症，2例发生高血糖症(表4)。

4.3 尿液检查

尿液常规检查结果显示，2例存在尿路感染，尿液中存在细菌、白细胞及红细胞，尿比重均低于1.020。

4.4 垂体-肾上腺皮质轴试验

根据临床评估，5例中的2例选择使用合成促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)刺激试验检查，2例使用低剂量地塞米松抑制试验(lowdose dexamethasone suppression test,LDDST)检查，1例使用地塞米松抑制试验和ACTH刺激试验结合试验检查，结果显示5例均确诊为肾上腺皮质功能亢进，其中1例确诊为医源性肾上腺皮质功能亢进(表5、表6和表7)。

表1 患犬信息及临床症状

表2 5只患犬的B超检查结果

图1 双侧肾上腺对称性增大

项目Item1号No．12号No．23号No．34号No．45号No．5红细胞总数RBC↓↓---血容比HCT↓↓---血红蛋白HGB↓↓↑--白细胞总数WBC↑↑---嗜中性细胞总数NEU↑↑---淋巴细胞总数LYM↓↓↓--嗜酸性细胞总数EOS↓↓---血小板总数PLT-↓-↑↑平均红细胞血红蛋白含量MCH↑↓↑--

注：“↑”表示升高，“↓”表示下降， “-”表示正常。

Note:“↑”means rise,“↓”means fall,“-”means normol.

表4 血液生化检查异常指标

注：“↑”表示升高，“↓”表示下降， “-”表示正常。

Note:“↑”means rise,“↓”means fall,“-”means normol.

表5 ACTH刺激试验结果

注：结果判定标准：可的松浓度>22 μg/dL，若有临床表现支持，结果与库兴氏症候群相符。

Note:Determination standard of results:If cortisol concentration more than 22μg/dL and there are clinical manifestations supporting,the results tally with Cushing’s syndrome.

表6 低剂量地塞米松抑制试验结果

注：结果判定标准：4h<基准线50%且8h>1.4μg/dL，结果符合垂体依赖性肾上腺皮质机能亢进(pituitary-dependent hyperadrenocorticism,PDH)。

Note:Determination standard of results:If the concentration of cortisone 4 hours later less than 50% of base line and the concentration of cortisone 8 hours later more than 1.4μg/dL,the results tally with pituitary-dependent hyperadrenocorticism.

表7 地塞米松抑制试验和ACTH刺激试验结合试验结果

注：结果判定标准：地塞米松给药后2 h<1.5 μg/dL，ACTH给药后1 h<8 μg/dL，结果符合医源性库兴氏综合征。

Note:Determination standard of results:If the concentration of cortisone 2 hours later more than 1.5 μg/dL and the concentration of cortisone an hour after ACTH stimulation less than 8 μg/dL,the results tally with cushing’s syndrome.

5 讨论

5.1 犬肾上腺皮质机能亢进与年龄、性别及品种的相关性

根据国外文献报道，犬垂体依赖性肾上腺皮质机能亢进(PDH)多发于6岁或6岁以上的小型犬，多见于迷你型贵宾犬、腊肠犬等；肾上腺肿瘤(ATs)多发于平均年龄为11岁的老年犬，50%的ATs发生于20 kg以上的犬[1-3]。5例患犬中4例为老年犬，平均年龄为9岁±2岁，仅1例确诊为医源性肾上腺皮质机能亢进的病例为青年犬(2岁)，与报道相符。5例中3例为小型犬，2例为大型犬；5例中3例为雄性犬，2例为雌性犬。

5.2 病史、临床症状和临床检查的诊断意义

糖皮质激素增多时，机体抗利尿激素生成或释放受到抑制，患犬表现为多尿、多饮。糖皮质激素会直接刺激食欲中枢，抑制饱食中枢，患犬会出现多食现象[1]。糖皮质激素能够促进糖原进入肝脏，导致肝细胞体积增大。糖皮质激素会直接阻碍骨生成，并且拮抗维生素D活性从而阻碍胃肠道对钙进行吸收，皮肤出现钙盐沉着，皮肤上出现黑色粉刺[4]。患犬的表皮和真皮萎缩，广泛性脱毛[5]。由于糖皮质激素的抗免疫作用，患犬大多会表现出反复性尿道感染症状[6]。肾上腺皮质机能亢进可能病发肺血栓栓塞，左心室结构和功能异常，胰腺炎，因而患犬可能会出现呼吸困难、呕吐等症状[4]。

5例患犬的临床症状主要包括多饮、多尿、多食、对称性脱毛、皮肤变薄、腹围增大、运动不耐受和高血糖等，这些症状与国外报道相符，且具有非常重要的诊断意义。能否及早的对这些临床症状加以关注，这就需要临床兽医有足够的洞察力和发现问题的能力。

5.3 常规实验室检查的诊断意义

肾上腺皮质机能亢进患犬血液分析经常会出现“应激性白细胞象”，但这并不是该病所特有的，只能初步为临床工作者提供疾病的诊断方向。肾上腺皮质机能亢进患犬经常会出现血碱性磷酸酶升高、丙氨酸转移酶升高、高胆固醇、高血脂和高血糖，其中高浓度胆固醇和碱性磷酸酶升高是该病最可靠的标志，但不能作为确诊肾上腺皮质机能亢进的依据[1,7]。在不限制患犬饮水的情况下，尿比重通常会低于1.020，如果出现等渗或低渗尿则说明患犬出现多饮多尿情况，可为疾病的诊断提供依据，由于患该病的犬通常会伴发尿道感染，所以临床中检查患犬尿液，很有可能出现蛋白尿的情况[4,8]。

5例患犬的实验室检查结果大部分与报道吻合，出现“应激白细胞象”、肝酶指标升高、高血脂、高胆固醇、高血糖、等渗或低渗尿等现象。

5.4 影像学检查的诊断意义

腹部B超被用于评估肾上腺的大小和形状，可以为鉴别诊断PDH和ATs提供重要信息。在其他检查已经确诊为肾上腺皮质机能亢进情况下，如果双肾肾上腺变大或正常，则肾上腺增生是由PDH引起的，如果只是单个肾上腺正常或者肿大，则暗示存在PDH并伴有肾上腺肿瘤[4,9]。

5例患犬中2例(40%)双侧肾上腺对称性增，皮髓质分界清晰，轮廓平滑，提示为PDH；1例(20%)双侧肾上腺不对称性增大，轮廓不规则，皮髓质分界不清，提示为ATs。

5.5 垂体-肾上腺皮质轴的诊断意义

ACTH刺激试验：可以鉴别医源性和自发性肾上腺皮质机能亢进，是一种相对可靠的诊断犬肾上腺皮质机能亢进的方法，准确率约为80%。与其他方法相比，该方法最明显的优势为特异性高，操作简单，耗时少仅需要2 h～3 h，不足之处是敏感性较低。

LDDST试验：在正常犬中，低剂量地塞米松会抑制脑垂体释放ACTH，因而作为一种负反馈可降低血清中皮质醇浓度，而肾上腺皮质功能亢进患犬不会产生抑制反应[10]。但使用地塞米松8 h后，将不再或者有极小的抑制作用；而ATs患犬因为肾上腺皮质细胞异变可自主分泌可的松，所以无论注射的地塞米松量大小及何时检测，血浆可的松浓度都不会受到影响。因此，与正常犬相比较，PDH患犬对地塞米松的作用具有一定的拮抗作用，ATs患犬不会受到地塞米松的影响。该试验是鉴别正常犬和肾上皮质机能亢进犬的可靠试验，准确率约为85%，该方法优点是成本较低，缺点是耗时较长，需要8 h～9 h，不能鉴别诊断医源性肾上腺皮质机能亢进[11]。

地塞米松抑制试验和ACTH刺激试验组合：该试验不能准确鉴别PDH和ATs，理论上来说，使用地塞米松后，肾上腺皮质机能亢进患犬并不表现出血浆可的松浓度受抑制，而使用ACTH后，则出现明显的反应。然而，一些肾上腺皮质机能亢进患犬使用地塞米松后表现出抑制反应，或ACTH刺激试验的反应正常。因此，使用地塞米松后和ACTH后血浆可的松浓度应单独判读。当该试验中一个暗示为肾上腺皮质机能亢进而另一个正常时，应进行其他的筛查试验，最好是低剂量地塞米松抑制试验来确诊[4]。

为了弥补以上试验中的不足，临床中在确诊为肾上腺皮质机能亢进的情况下，还会进行高剂量地塞米松抑制试验(high-dose dexamethasone suppression test, HDDST)和内源性ACTH浓度检测来进一步鉴别诊断PDH和ATs。

LDDST比ACTH刺激试验先展开，但是由于其耗时长，特异性相对较低，所以我们首选ACTH刺激试验，然而ACTH刺激试验敏感性较低，假阴性率相对高，所以，对其中1例疑似病例使用了地塞米松抑制试验和ACTH刺激试验组合试验，确诊其为医源性肾上腺机能亢进，提高了可信度。

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Abstract:The present study aimed to summarize the clinical characteristics and diagnostic methods of hyperadrenocorticism in dogs through contrastive analysis of 5 collected cases in animal hospital of Zhejiang University,combined with medical history,clinical diagnosis,routine laboratory diagnosis,type-B ultrasonic and pituitary-adrenal cortex axis test.The result indicated that the classical clinical features were mainly polydipsia,polyuria,polyphagia,symmetric hair removal,skin thinning,abdominal enlargement,exercise intolerance,hyperglycemia and so on.The levels of ALKP and ALT rose in most of these cases.Type-B ultrasonic was used to check the morphological structure of adrenal gland.It was revealed that canine hyperadrenocorticism could be confirmed through ACTH-stimulation test,LDDS test and LDDS test combined ACTH-stimulation test.

Keywords:hyperadrenocorticism; diagnosis; dog

CaseReportofFiveCanineHyperadrenocorticism

XU Ye1,ZHU Guo1,2

(1.AnimalHospital,ZhejiangUniversity,Hangzhou,Zhejiang,310058,China; 2.CollegeofAnimalSciences,ZhejiangUniversity,Hangzhou,Zhejiang,310058,China)

S856.5;S858.292

B

1007-5038(2017)08-0113-05

2017-01-17

许 晔(1991-)，女，浙江杭州人，助理兽医师，硕士，主要从事小动物疾病研究。*