不同口服水化护理对冠状动脉慢性完全闭塞病人造影剂肾病的影响

，，，，，

不同口服水化护理对冠状动脉慢性完全闭塞病人造影剂肾病的影响

冯艮娇，罗思妮，钟志安，刘新荣，彭群开，罗燕玲

[目的]观察不同的口服水化时间对冠状动脉慢性完全闭塞病人预防造影剂肾病的影响。[方法]选择符合入选标准的60例病人分为A组和B组,A组病人于术前6 h及术后8 h内进行口服水化,B组病人于术前6 h及术后24 h内进行口服水化,术后口服水化总量均为约3 000 mL;观察术前术后血清肌酐、尿素氮、胱抑素C及尿蛋白肌酐比值等肾功能指标变化。[结果]两组术前血清肌酐及尿素氮、胱抑素C及尿蛋白肌酐比值差异无统计学意义,术后血清肌酐、胱抑素C、血尿素氮、尿蛋白肌酐比值变化比较差异均无统计学意义(P>0.05)；B组术后口服入量及尿量大于A组。[结论]在饮水量相同的情况下,术后24 h内有计划地进行口服水化比在8 h内口服水化更有效。

动脉造影;造影剂;口服水化;冠状动脉慢性完全闭塞;造影剂肾病

冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)是指冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉完全闭塞,时间>3个月的病变[1]。随着心血管介入技术的不断进步,介人设备的更新,冠状动脉慢性完全闭塞病变的介入治疗量不断增加。但是此类手术病变复杂,难度大,手术时间长,术中造影剂的使用量大,同时这些病人更多为高龄且合并糖尿病、多支冠状动脉病变等,由此导致造影剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)的发生率不断增加[2-3]。CIN定义为使用造影剂后的48 h之内血清中肌酐(Cr)浓度升高0.5 mg/dL(>44 μmol/L)或者升高25%以上[4]。CIN的发生延长了病人住院时间,增加了病人的病死率,同时给病人带来了经济损失、精神和身体的伤害[5-6]。目前,对CIN尚无理想的防治手段[7],关键在于预防和护理,有研究表明,水化疗法是目前预防CIN的强有力措施[8]。但对于口服水化多长时间效果更好,则尚未见报道。本研究通过对行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的CTO病人采用口服水化(即饮水)治疗,对比分析了不同时间进行水化护理对预防CIN发生的效果,旨在为护理人员选择合适的口服水化时间提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年7月—2016年4月在我院行PCI治疗的60例冠状动脉CTO病人作为研究对象,将病人随机分为两组。A组:男23例,女7 例;年龄(60.3±10.4)岁;体重(65.9±8.4)kg;吸烟8例;高血压17例,糖尿病10例,高血脂3例。B组:男27例,女3 例;年龄(61.4±14.3)岁;体重(66.1±14.3)kg;吸烟9例;高血压18例,糖尿病11例,高血脂4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 入选标准 将年龄≥30岁,诊断为冠状动脉CTO的病人(定义为:在此次介入治疗之前3个月靶血管支配心肌区域内出现急性心肌梗死、既往>3个月冠状动脉造影提示靶血管完全闭塞或者冠状动脉造影提示闭塞时间可能较长者如出现桥侧支血管),并且将伴有肾功能不全、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、脱水等易诱发CIN的高危人群纳为入选标准。排除标准:①长期接受腹膜及血液透析者;肾脏移植者;②在接受研究前2周内接触过放射性造影剂者或48 h内使用过乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠、非甾体抗炎药、二甲双胍、氨基糖甙类药、环孢霉素、顺铂等肾毒性药物者;③ PCI前因心源性休克行主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)治疗者;紧急血运重建行外科手术者;PCI术中死亡者;④对放射性造影剂过敏者;⑤已知或可疑妊娠女性;⑥左室射血分数<30%或纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级及Ⅲ级以上者。

1.2.2 造影剂的选择 运用标准的技术行PCI术,手术器械的选择根据指南推荐及术者的经验,造影剂的使用剂量由介入医生根据病人的需要决定。使用非离子型低渗造影剂(碘必乐或者优维显),由心脏科专科医生和主管医生根据指南推荐及病情特点用药决定血栓抽吸、IABP机械通气、肾脏替代治疗等有创诊疗措施及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班)、肾上腺素拮抗剂及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等药物使用。

1.2.3 水化方式的选择 符合入选标准的病人采用电脑自动分析的随机数字表格进行随机分组,分为A组和B组,每组30例。统一使用病房提供的蒸馏水,水温不限,由责任护士负责发放水化记录表及量杯并且每小时记录口服液体量及尿量。

1.2.3.1 A组水化方法 A组病人于术前6 h及术后8 h内进行口服水化,口服液体量为术前100 mL/h,术前口服水化总量600 mL;术后第1小时、第2小时、第3小时500 mL/h,剩余5 h 300 mL/h,术后口服水化总量3 000 mL。

1.2.3.2 B组水化方法 B组病人于术前6 h及术后24 h内进行口服水化,口服液体量为术前100 mL/h,术前口服水化总量约600 mL;术后120 mL/h,口服水化总量约3 000 mL。

1.2.4 术前护理

1.2.4.1 充分评估危险因素 危险因素越多,CIN的发生率和病死率就越高。因此,在术前充分评估CIN的风险并在围术期积极预防CIN的发生具有极为重要的意义[9]。行介入术前,责任护士对病人做全面详细的危险评估,配合医生做好相关抽血检查,协助进行胸片、心电图、心脏彩超检查,术前详细了解病人血常规、出凝血时间、血糖、肾功能、肝功能及心功能、是否有使用肾毒性药物及高龄等情况,做好危险因素的评估工作,完善知情同意书的签名。

1.2.4.2 心理护理 了解病人的心理状态,对于明显紧张不安的病人做好沟通及疏导工作。与病人耐心交流,回答病人的各种疑问,减轻病人的心理负担;鼓励家属给予病人精神支持,以消除病人的紧张心理,同时向病人介绍该手术的优点和本科的技术力量,了解导管室环境、手术体位、手术情况、手术后不影响生活状态等信息,减轻病人的心理压力,消除病人焦虑及恐惧心理,积极配合介入手术。

1.2.4.3 口服水化宣教 由责任护士主动向病人讲解手术的目的、意义及可能出现的并发症,并用通俗易懂的语言详细告知术前及术后口服水化、记录水化量及尿量的必要性,让病人充分理解以提高对饮水治疗的依从性,从而取得病人及其家属的配合。对于有一个或多个危险因素的高危人群应慎重,并进行个体化指导。

1.2.4.4 术前口服水化护理 统一使用病房提供的蒸馏水,A组、B两组均在术前6 h进行口服水化干预,责任护士负责发放水化记录表及量杯,并且每小时巡视1次病房并记录病人饮水量及尿量。口服液体量收集方法:为避免口服液体的记录错误,统一发放250 mL的量杯及水化表,便于准确读取及记录口服水化量,责任护士加强巡视并落实饮水情况,及时将口服液体量记录在水化记录表上。尿量收集方法:责任护士每隔1 h观察尿量1次,同时为避免增加病人负担及不准确记录,统一发放1 000 mL的量杯,由护士用量杯准确记录尿量并记录在水化记录表上,同时备注责任护士姓名,以便后期核对。

1.2.5 术后护理

1.2.5.1 严密观察病情 根据医嘱进行心电、血压监测,观察病人是否有低血压等并发症。告知术后口服水化的重要性,准确记录出入量,做好记录。根据分组情况术后分别选择合理的口服水化时间,监测好每小时的口服水化量及尿量,如尿量明显多于入量时,注意观察有无低血钾、低血钠等电解质紊乱的表现。

1.2.5.2 完善术后相关检查 次日抽取血标本检查血清肌酐、胱抑素C、尿素氮等肾功能指标,留取尿标本检测蛋白肌酐比值,确保CIN的早期诊断。CIN主要发生于接触造影剂后的24 h～72 h[10],故术后72 h内对病人加强巡视,倾听主诉,观察病人是否出现水肿、尿少、乏力等非少尿型急性肾衰竭症状。对于有一个或多个危险因素的高危人群,在预防CIN时,也要防止口服水化并发症如急性左心衰竭的发生。

2 结果

2.1 两组病人术前、术后饮水量及尿量变化比较(见表1)

组别例数造影剂剂量mLLVEF% 术前出入量(mL) 口服入量尿量 术后出入量(mL) 口服入量尿量A组30159．7±78．242．67±24．80718．7±199．3680．0±319．52329．7±632．01834．7±515．0B组30158．6±69．344．13±27．10769．3±282．8862．0±568．33012．0±620．02746．0±1084．8t值0．054-0．218-0．802-1．529-4．221-4．157P0．9570．8280．4260．1330．0000．000 注：LVEF为左心室射血分数。

2.2 两组病人介入术前及术后肾功能指标比较(见表2)

时间组别例数血清肌酐μmol/L胱抑素Cmg/L血尿素氮mmol/L尿蛋白肌酐比值mg/g术前A组3086．01±18．541．11±0．365．27±1．12135．9±239．0 B组3091．56±18．881．21±0．576．19±2．4592．3±117．6t值-1．148-0．812-1．874-0．899P0．2560．4210．0860．373术后A组3084．25±17．771．12±1．194．51±1．13121．1±219．3B组3086．61±14．281．09±0．624．81±0．96145．5±350．8t值-0．5680．106-1．108-0．323P 0．5720．9160．273 0．748

3 讨论

3.1 口服水化的安全性 CIN并非一种良性并发症，需要密切观察病人情况，必要时进行透析治疗。目前,对于CIN的特效药品尚未开发成功,临床常用的方法为术后口服水化方式预防治疗。与较为传统的造影前12 h静脉输注治疗减少肾脏损害,造影后进行补液具有一定的保护功能,但是同样面临术后需要较长时间占用病人休息时间的缺点。本研究将水化时间改为造影前后饮水来代替传统方案,病人只需要在造影前饮用一定量的液体,不会影响病人的休息,同时无侵入性操作，未对病人增加进一步刺激,保证病人睡眠。另一方面,加强护患、医患交流与心理干预,使病人进一步了解水化方案的优越性与安全性,可在临床治疗中有效降低病人负性情绪。

3.2 口服水化的可行性 水化促使肾脏内血管扩张,通过增加尿量防止造影剂在肾小管内结晶,从而减少对肾小管的毒性,降低CIN的发生[11]。根据本研究结果,A组、B组病人术前饮水时间及饮水量基本相同,在心功能相差不大、术后饮水量相同的情况下,得到的尿量却有差异,A组(1 834.7±515)mL,B组(2 746.0±1 084.8)mL。表明选择合理的口服水化时间进行水化治疗,在预防CIN方面可起到关键的作用。由表2可知,术后血清肌酐两组差异虽然无统计学意义,但是术前及术后比较,B组血清肌酐下降幅度明显比A 组大,说明在饮水量相同的情况下,术后24 h内有计划地进行口服水化比在8 h内口服水化更有效。口服水化能够缩短住院时间,节约医疗资源,提高病人舒适度,出院后可继续水化[12-14]。因此,对于冠状动脉CTO的病人,在应用造影剂前后,采取口服液体进行水化治疗的方法是切实可行的。

3.3 本研究的不足 目前CIN发病机制尚未完全明了,并无肯定有效的治疗方法。水化治疗是降低CIN发生率经济、有效、副作用小的措施[15]。虽然口服水化因其简便、易理解和不良反应较少给病人带来便利,也减少了临床护理工作量,但是本研究也存在一定的局限性,如未进行预后随访及干预;样本量少、来源于单中心研究等均可能对研究结果产生一定的影响,此后仍需要更大样本、设计更完善、评估更精确的研究,来进一步探索不同口服水化方法对CIN发病率的影响。

[1] 胡玉芳,王琳,李春坚,等.逆向导丝技术介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变的术中护理[J].护士进修杂志,2015,30(4):340-342.

[2] Heyman SN,Rosen S,Khanaisi M,etal.Reactive oxygen species and the pathogenesis of radiocontrast induced nephropathy[J].Invest Radiol,2010,45(4):188-195.

[3] 冯亚新.PCI术前、术后口服水化补液预防CIN效果观察与护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17(34):21-22.

[4] 彭乔清,刘启明,罗辉.等渗与低渗造影剂对慢性肾功能不全患者肾毒性的对比研究[J].实用医学杂志,2010,26(17):3150-3152.

[5] 屠燕.冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病的危险因素分析及护理[J].护士进修杂志,2011,26(12):1099-1102.

[6] Senoo T,Motohiro M,Kamihata H,etal.Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome[J].Am J Cardiol,2010,105(5):624-628.

[7] 吴林静,陈媛.水化护理对急性冠脉综合征介入诊疗患者造影剂肾病的影响 [J].护士进修杂志,2014,29(21):1993-1995.

[8] 殷睿宏.水化治疗预防造影剂肾病的现状及护理进展[J].中华护理杂志,2013,48(12):1133-1135.

[9] 孙定军,杨侃,欧阳茂.充分水化治疗对造影剂肾病防治作用的探讨[J].实用预防医学,2008,15(3):828-830.

[10] 张雨露,张英,胡晓琳,等.循证护理在预防老年心血管疾病患者造影剂肾病中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(14):8-10.

[11] 高勇莉,曾晓霞,安健,等.造影剂肾病的预防及护理[J].护理研究,2009,23(1A):15-16.

[12] Cho R,Javed N,Traub D,etal.Oral hydration and alkalinization is noninferior to intravenous therapy for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease[J].J Interven Cardiol,2010,23(5):460-466.

[13] Wrobel W,Sinkiewicz W,Gordon M,etal.Oral versus intravenous hydration and renal function in diabetic patients undergoing percutaneous coronary interventions[J].Kardiol Pol,2010,68(9):1015-1020.

[14] 连德德,姚嵩梅,李洪军.造影剂肾病的研究进展[J].中华实验诊断学,2011,15(6):1138-1141.

[15] 沉磊,温媛,王磊.水化疗法对预防冠状动脉介入手术后并发造影剂肾病的护理[J].护理实践与研究,2011,8(23):73-74.

Effects of different oral hydration care on contrast agent nephropathy in patients with chronic total occlusion of coronary artery

FengGenjiao,LuoSini,ZhongZhian,etal

(Guangdong Cardiovascular Institute,Guangdong 510080 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.023

1009-6493(2017)28-3573-03

2016-10-17;

2017-07-11)

(本文编辑 孙玉梅)

广东省医学科学技术研究基金项目,编号A2015630。

冯艮娇,副主任护师,本科,单位:510080,广东省心血管病研究所(广东省人民医院 广东省医学科学院);罗思妮、钟志安、刘新荣、彭群开、罗燕玲单位:510080,广东省心血管病研究所(广东省人民医院 广东省医学科学院)。

信息冯艮娇，罗思妮，钟志安，等.不同口服水化护理对冠状动脉慢性完全闭塞病人造影剂肾病的影响[J].护理研究，2017，31(28)：3573-3575.