目的性反刍性沉思对老年肠造口病人病耻感与生活质量的中介作用

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目的性反刍性沉思对老年肠造口病人病耻感与生活质量的中介作用

区瑞莲,何小霞,陈戎,潘宝莹

[目的]探讨老年肠造口病人病耻感与生活质量间的关系及目的性反刍性沉思的中介作用。[方法]采用方便抽样法,对343例老年结肠造口病人,采用一般资料调查表、社会影响量表、事件相关性反刍性沉思问卷、造口病人生活质量量表进行问卷调查。[结果]老年结肠造口病人社会影响量表、事件相关性反刍性沉思问卷、造口病人生活质量量表得分分别为66.74分±10.18分,13.36分±4.13分,51.23分±10.18分。Pearson相关分析结果显示老年肠造口病人病耻感与目的性反刍性沉思、生活质量呈负相关(r值分别为-0.39,-0.52，P<0.01),目的性反刍性沉思与生活质量呈正相关(r值为0.46,P<0.01)。中介效应检验显示,目的性反刍性沉思对病耻感与生活质量起部分中介作用(36.4%)。[结论]造口对老年病人的病耻感、目的性反刍性沉思和生活质量存在不同程度的影响。

肠造口;病耻感;目的性反刍性沉思;生活质量；老年人；中介作用

AbstractObjective:To investigate the relationship between stigma and quality of life in elderly colostomy patients,and the mediating effect of rumination meditations in purpose.Methods:A total of 343 elderly colostomy patients were selected by convenient sampling method;they were investigated by General Information Questionnaire,Social Impact Scale (SIS),Event Related Rumination Inventory (ERRI) and Stoma-QOL.Results:The scores of SIS,ERRI,Stoma-QOL were (66.74±10.18)(13.36±4.13),and (51.23±10.18),respectively.The Pearson correlation analysis showed that stigma of elderly colostomy patients was negatively related with rumination meditations in purpose and quality of life (r=-0.39,-0.52;P<0.01).Rumination meditations in purpose were positively related to the quality of life(r=0.46,P<0.01).The mediator effect test showed that rumination meditations in purpose partially mediates the relationship between stigma and quality of life (36.4%).Conclusions:Colostomy influenced the stigma,rumination meditations in purpose and quality of life of elderly patients in different degrees.

Keywordscolostomy;stigma;rumination meditations in purpose;quality of life;the elderly；mediation role

肠造口是指为了治疗直肠、结肠等疾病时,通过手术把一段肠管从腹腔拉出至体表形成开口,取代肛门以排泄粪便。统计显示,我国每年新增永久性肠造口病人约10万人,目前累计总数超过100万人[1]。造口术后由于排便方式的改变,失去括约肌对排便的控制,病人无法控制排泄行为以及由此产生的气味和声响等,以及病人身体形象被破坏,生活方式被改变,性功能障碍等问题[2-3],使得肠造口病人将造口看作禁忌,担心他人对自己的排斥和歧视,不愿意甚至害怕被发现自己造口的存在,存在病耻感心理[4-5]。而老年肠造口病人常患有多种慢性病,病程长,病情反复,易引起不良情绪,且由于社会支持降低,使得老年肠造口病人病耻感较强烈,因此,对老年病人的心理护理尤为重要。目的性反刍性沉思指个体对创伤性事件进行有目的的、主动性的思考,并且积极解释、寻求解决方法以及重新审视自身等[6]。研究表明,在创伤性事件的早期,目的性反刍性沉思有助于帮助个体解决心理问题以及获得成长[7]。同时,以往研究表明,病耻感严重损害病人的自尊、自我效能感,影响病人的治疗和服药依从性,降低病人的生活质量。本研究以目的性反刍性沉思为中间变量,探讨其在老年肠造口病人病耻感与生活质量之间的中介作用,为医护人员针对性地制定老年肠造口病人的医疗护理措施,以期提高其心理健康水平提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2015年6月—2016年6月,采取方便抽样的方法,选取广州市某3所三级甲等医院病房或造口门诊复查或咨询、参加肠造口联谊会的直肠癌永久性结肠造口病人为研究对象。纳入标准:①年龄≥60岁;②诊断为直肠癌并行永久性肠造口,术后时间>1个月;③能正确沟通和表达;④经知情同意并签署知情同意书,自愿加入本研究。排除标准:①有任何其他类型癌症或重大慢性病者;②癌症复发或转移者;③有精神疾病或严重认知功能障碍者;④同时参与其他类似的课题者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表,包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、家庭所在地、造口术后时间、每日护理造口时间。

1.2.1.2 社会影响量表(Social Impact Scale,SIS) 源量表由Fife等[8]于2000年编制,被广泛用于癌症等慢性病病人病耻感的测量中,2007年由Pan等[9]翻译成中文。该量表包括 24 个条目和4 个维度,即社会排斥、经济歧视、内在羞耻感、社会隔离。采用Likert 4 级评分法,总分 96 分,得分越高,说明感知到的社会影响越大,即病耻感越强。本次研究中该量表的 Cronbach’s α系数为 0.93。

1.2.1.3 事件相关性反刍性沉思问卷(Event Related Rumination Inventory,ERRI) 源量表由美国学者Cann等[10]编制,用于评估个体对高度应激性事件的认知加工,董超群等[11]将其翻译并修订成简体中文版。量表包括侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思2个维度,各10个条目,采用Likert 4级计分法,分值越高表明个体的认知加工水平越高。根据研究需要,本研究仅选择目的性反刍性沉思这一指标。本研究中目的性反刍性沉思分量表的Cronbach’s α系数为0.89。

1.2.1.4 造口病人生活质量量表 (Stoma Quality of Life,Stoma-QOL) 源量表由Prieto等[12]创建,为自评问卷。由吴雪等[13]翻译及修订成中文版,并进行了信效度检验。量表共20个条目,采用Liker 4级评分法,得分越高表明生活质量越好。本研究中该量表Cronbach’s α系数为0.93。

1.2.2 调查方法 在获得本院伦理审查委员会审查和批准后,研究者在研究开始前向每位被调查者详细介绍本研究,被调查者知情同意后签署知情同意书,研究者采用统一指导语发放问卷自行填写并当场收回。被调查者采用自评方法独立完成问卷,如果被调查者读写能力较弱而不能自行填写,由调查者将量表题目逐项念给被调查者听,不加任何解释,然后根据被调查者的回答进行代填。研究对象的所有信息均进行保密,并且所获资料仅用于该研究。共发放问卷398份,有效回收343份,有效回收率为86.2%。

2 结果

2.1 共同方法偏差的检验 本研究在收集数据时采用了平衡项目顺序、匿名问卷测量等程序控制的方法对共同方法偏差进行了控制。在数据回收后,据Podsakoff等[14]建议,采用Harman单因子检验的方法,将研究变量纳入一个探索性因素分析中,检验未旋转的因素分析结果,结果表明未旋转和旋转都得到10个特征根,未旋转得到的第一个因子解释的变异量为21.13%,旋转得到的第一个因子解释的变异量为17.87%,都远小于40%的临界值,表明本研究不存在明显的共同方法偏差。

2.2 病人的一般资料 343例病人中,男212例,女131例,年龄60岁～77岁(67.67岁±3.56岁);文化程度:小学173例,初中112例,高中43例,大学及以上15例;婚姻状况:已婚276例,离婚5例,丧偶62例;居住地:农村136例,城市207例;居住情况:独居13例,与配偶居住241例,与子女居住89例;造口术后时间1个月～5年;生活自理:完全自理76例,部分自理132例,完全不能自理134例;每天护理造口时间:<30 min 177例,30 min～60 min 126例,>60 min 40例;月人均收入:<1000元21例,1000元～1 999元118例,2 000元～2 999元125例,>3 000元79例。

2.3 老年肠造口病人病耻感、目的性反刍性沉思和生活质量评分(见表1)

项目评分病耻感66．74±10．18目的性反刍性沉思13．36±4．13 生活质量51．23±10．18

2.4 老年肠造口病人病耻感、目的性反刍性沉思和生活质量的相关性分析(见表2)

表2各主要变量的相关分析(r值)

项目病耻感目的性反刍性沉思目的性反刍性沉思-0．391)生活质量 -0．521)0．461) 1)P<0．01。

2.5 目的性反刍性沉思的中介作用检验 运用结构方程模型检测老年肠造口病人目的性反刍性沉思在病耻感与生活质量之间的中介效应。根据温忠麟等[15]建议的中介效应检验程序,首先检验病耻感对生活质量的直接效应,之后检验加入中介变量目的性反刍性沉思后模型拟合情况和路径系数显著情况。结构方程模型直接效应结果显示,模型拟合良好,χ2/df=1.97,拟合指数(NFI)=0.97,比较拟合指数(CFI)=0.98,非现准适配指数(TLI)=0.99,增值适配指数(IFI)=0.99,拟合度指数(GFI)=0.99,近似误差均方根(RMSEA)=0.06。同时,根据Preacher等[16]提出的多重中介检验流程,本研究对两条间接路径分别进行了1 000次Bootstrap检验。结果显示,模型中的路径均具有显著性,总效应[95%CI(-0.52,-0.30),P<0.01]、中间效应[95%CI(-0.23,-0.11),P<0.01]与直接效应[95%CI(-0.40,-0.19),P<0.01]均显著,其中,病耻感对生活质量的直接效应为-0.28,中介效应为-0.16,中介效应占总效应的比例为36.4%。因此,目的性反刍性沉思在老年肠造口病人病耻感与生活质量之间起部分中介作用。见图1。

图1目的性反刍性沉思在老年肠造口病人病耻感和生活质量之间的中介作用模型

3 讨论

3.1 老年结肠造口病人病耻感、目的性反刍性沉思与生活质量现状 本研究中老年肠造口病人的病耻感总分高于吴燕等[17-18]的研究结果。可能是因为医学知识缺乏,社会上许多人对造口不理解甚至排斥,或者限于个人素质和修养,对造口病人表现出了嫌弃甚至鄙夷,严重伤害了肠造口病人的自尊心;同时,造口病人由于自身的改变,从而对他人如何看待自己变得格外敏感,将他人对自己的所作所为产生负面的联想;另外,由于身体形态的改变,失去对排便的随意控制,排泄物的异味、大便泄露带来的尴尬和无助都会加深病人的病耻感;最后,由于老年人生理、社会功能的下降,老年肠造口病情反复、病程时间长,导致自我评价降低,而且其可获得的社会支持减少,因此老年肠造口病人的病耻感更严重,现状并不容乐观,需要进一步采取有效干预措施。

目的性反刍性沉思可以帮助个体从创伤事件的消极影响中恢复过来,促进个体对自身以及世界的积极的认知,从而采取更多有效的应对方式来帮助自己适应和成长。本研究中老年肠造口病人的目的性反刍性沉思得分处于较低水平,低于宋晶等[19]对冠心病介入治疗病人的调查结果,高于伍新春等[20]对汶川地震后青少年及董超群等[11]对意外创伤者的研究结果。这可能是因为术前病人对造口的选择大多是迫于无奈,而术后由造口带来的身体形象、排便方式的改变时刻提醒着自己的不同,使病人不能正确理解与接受自己的造口;并且许多老年病人不仅不能为家庭创造收入,每日还要在造口的护理上花费金钱,加重了家庭经济负担,使得病人可能对自己疾病的发生经过进行重复且消极的思考,导致病人更容易出现自责的心理状态;再者,老年人普遍文化程度较低,而文化程度的提高有助于帮助个体形成主动、积极的认知加工。所以，老年肠造口病人的目的性反刍性沉思水平较低。提示临床医护人员应深入了解老年肠造口病人认知加工形成方式及特征,引导病人正确看待自己的造口。 本研究中老年肠造口病人生活质量得分为(51.23±10.18)分,处于中等水平,与徐芳芳等[18]的研究结果相似,但低于Kald等[21]的研究结果。可能是因为和发达国家相比,我国对造口的护理起步较晚,造口知识的宣传与普及较少,以及大众对造口的认识较浅导致的。

3.2 老年肠造口病人病耻感、目的性反刍性沉思与生活质量间的关系 通过对老年肠造口病耻感、目的性反刍性沉思和生活质量之间关系的分析显示,病耻感可以通过直接和间接两条途径作用于老年肠造口病人的生活质量。一方面,病耻感与生活质量呈负相关,即病耻感较重的老年肠造口病人其生活质量较低。这与Wan等[22]的研究结果一致。另一方面,病耻感通过目的性反刍性沉思对生活质量具有间接的负效应。目的性反刍性沉思作为个体的一种认知方式,有助于个体积极建构对于创伤后世界的理解,发现创伤背后所蕴藏的积极意义。病耻感作为一种负性情绪,会缩窄病人的注意、认知和行动范围,减少个体的正性情感支持和人际互动,抑制个体认知上积极的改变,使得病人在面对自身疾病的时候,不能以积极、健康的思维方式去应对,而消极、不健康的思维方式又会损害病人的生活质量。这提示我们,在病耻感和老年肠造口病人生活质量的联系中,促进病人目的性反刍性沉思尤为重要。

4 小结

随着积极心理学的发展,目的性反刍性沉思的积极作用引起人们的注意。本研究结果显示,老年肠造口病人的生活质量与病耻感和目的性反刍性沉思关系密切,病耻感既可以直接预测老年肠造口病人的生活质量,也可以通过目的性反刍性沉思间接影响老年肠造口病人生活质量。因此,医务人员,尤其是造口治疗师,作为肠造口病人的健康权威人士,应在提供优质造口护理的同时及时关注肠造口病人的心理状况,帮助个体发现造口创伤事件背后所蕴藏的积极意义,促使其关注事件的积极面,采取更多更有效的应对策略,从而提高老年肠造口病人的生活质量。

本研究的抽样方法为便利抽样,非随机抽样,取样范围较为局限;而且本研究的样本量比较小,未来研究可进一步开展较大样本的多地区的随机抽样的调查与分析。

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Mediationroleof“ruminationmeditationsinpurpose”betweenstigmaandqualityoflifeamongelderlycolostomypatients

OuRuilian,HeXiaoxia,ChenRong,etal

(The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong 510150 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.009

1009-6493(2017)28-3516-04

2016-11-09;

2017-07-23)

(本文编辑 孙玉梅)

广东省医学科学技术研究基金资助项目,编号:A2016500。

区瑞莲,主管护师,本科,单位:510150,广州医科大学附属第三医院;何小霞、陈戎、潘宝莹单位:510150,广州医科大学附属第三医院。

信息区瑞莲,何小霞,陈戎,等.目的性反刍性沉思对老年肠造口病人病耻感与生活质量的中介作用[J].护理研究，2017，31(28)：3516-3519.