高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的早期手术治疗

王跃飞，孟亮，余小祥，涂勤，樊文，陶亮，李明昌，陈谦学

[1.武汉大学附属同仁医院（武汉市第三医院）神经外科，湖北 武汉 430000；2.武汉大学人民医院 神经外科，湖北 武汉430060]

高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的早期手术治疗

王跃飞1，孟亮1，余小祥1，涂勤1，樊文1，陶亮1，李明昌2，陈谦学2

[1.武汉大学附属同仁医院（武汉市第三医院）神经外科，湖北 武汉 430000；2.武汉大学人民医院 神经外科，湖北 武汉430060]

目的探讨高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床特点及早期手术治疗效果。方法回顾性分析36例Hunt-Hess分级Ⅳ、Ⅴ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料。其中，Ⅳ级28例，Ⅴ级8例；显微手术夹闭28例，介入治疗8例。采用出院时格拉斯哥预后评分（GOS）评价患者的预后。结果2例患者术后出现脑积水并行脑室腹腔分流术，3例出现肺部感染。Hunt-Hess分级Ⅳ级患者预后良好21例，预后不良7例，Ⅴ级患者预后良好3例，预后不良5例，预后良好比分别为75%（21/28）、37.5%（3/8），两组预后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；显微手术夹闭治疗的患者预后良好18例，预后不良10例，死亡3例；介入治疗的患者预后良好6例，预后不良2例，预后良好比分别为64.29%（18/28）、75%（6/8），两者比较预后差异无统计学意义（P＞0.05）。结论Hunt-Hess分级Ⅳ级的患者应根据患者综合情况选择合适的手术方式争取早期手术治疗，Ⅴ级患者早期手术治疗效果尚有待进一步研究。

蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤；显微手术；介入栓塞；高分级

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of the early surgical treatment of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage and its clinical features.MethodsThe clinical data of 36 patients(Hunt-Hess gradeⅣ orⅤ)with aneurysmal subarachnoid hemorrhage were analysed retrospectively.There were 28 patients with Hunt-Hess gradeⅣ and 8 patients with Hunt-Hess gradeⅤ.There were 28 patients with microsurgicalclipping and 8 patientswith interventionalembolization.The therapeutic effectwas evaluated by Glasgow Outcome Score(GOS).ResultsThere were 2 patients that underwent V-P shunt because of hydrocephalus and 3 patients with pulmonary infection.Of the patients with Hunt-Hess gradeⅣ,21 had good prognosis,7 had poor prognosis,and of the patients with Hunt-Hess gradeⅤ,3 had good prognosis,5 had poor prognosis.The rates of good prognosis were 75% (21/28)and 37.5% (3/8),respectively.The difference of the prognosis between the two groups was statistically significant(P＜0.05).Of the patients with microsurgical clipping,18 had good prognosis,10 had poor prognosis,3 were dead.And of the patients with interventional embolization,6 had good prognosis,2 had poor prognosis.The rates of good prognosis were 64.29% (18/28)and 75% (6/8),respectively.The difference of the prognosis between the two groups was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionsFor the patients with Hunt-Hess gradeⅣ,the early propersurgical treatment should be performed according to the conditions of them.The effectiveness of early surgical treatment remains to be further studied for the patients with Hunt-Hess gradeⅤ.

Keywords:subarachnoid hemorrhage;intracranial aneurysm;microsurgery;interventional embolization;poor-grade

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）好发于40～60岁患者，年发病率为6～20/100 000，其中颅内动脉瘤破裂是引起SAH的主要原因，约占75%～80%[1]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH） 根据 Hunt-Hess标准将临床病情分为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅳ、Ⅴ级aSAH患者为高分级或分级不良，其病死率和致残率＞50%，临床治疗效果很不乐观[2]。高分级aSAH患者早期手术治疗效果如何以不同治疗方式的选择仍是临床治疗中的难题。回顾性分析2014年1月-2015年12月早期手术治疗的高分级aSAH患者36例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年1月-2015年12月本院早期手术治疗的Hunt-Hess分级Ⅳ、Ⅴ级aSAH患者的临床资料，共36例。男性14例，女性22例；年龄45～72岁，平均55.4岁；其中，Hunt-Hess分级Ⅳ级28例，Ⅴ级8例。

1.2 影像学检查

36例患者均行头颅CT检查提示自发性蛛网膜下腔出血，其中，伴有脑内血肿11例，脑室积血6例。颅脑CT Fisher分级：1级2例、2级8例、3级9例、4级17例。36例患者头颅CTA检查均证实颅内动脉瘤，共发现颅内单发动脉瘤32例，多发动脉瘤4例；其中，前交通动脉瘤10例，后交通动脉瘤12例，大脑中动脉瘤6例，颈内动脉床突上段4例，大脑前A1段、大脑后动脉、小脑上动脉以及小脑后下动脉动脉瘤各1例。

1.3 治疗方法

所有患者入院后均予以心电监护、控制血压、降低颅内压、维持水电解质酸碱平衡以及抗血管痉挛等药物处理；积极完善术前准备，急诊头颅CTA检查；伴有急性脑积水的患者行急诊脑室外引流术。所有36例患者均在入院后72 h予手术治疗。主要包括：①显微手术夹闭。术者根据动脉瘤的大小、位置、瘤体指向以及瘤颈宽度选择合适的动脉瘤夹，在显微镜下夹闭动脉瘤。位于前交通、后交通、大脑中或颈内动脉床突上段等部位的动脉瘤采用翼点入路或者改良翼点入路手术治疗；位于小脑后下动脉等后循环部位采用远外侧入路或者枕下正中入路。动脉瘤夹闭后穿刺确认完全夹闭，术野给予罂粟碱预防血管痉挛，必要时去骨瓣以达到降低颅内压的目的。术后给予严格控制血压、预防脑血管痉挛等处理；②介入栓塞治疗：患者全身麻醉成功后，全身肝素化，行脑血管造影，结合动脉瘤的位置分布、大小、形状、瘤体瘤颈比以及与载瘤动脉的关系，选择合适的弹簧圈，在球囊或者支架辅助下栓塞动脉瘤，栓塞成功后造影评估栓塞情况及载瘤动脉通常情况。术后常规处理，预防并发症的发生。典型患者见图1、2。

1.4 预后评价

根据患者出院时的格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）标准，将治疗结果分为良好（4～5分）、不良（差2～3分、死亡1分）。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0软件，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 显微手术夹闭组（Ⅳ级患者）

图2 介入治疗组（Ⅳ级患者）

2 结果

本组36例患者均在72 h完成动脉瘤的处理，显微手术治疗的患者经翼点入路16例，扩大翼点入路6例，改良翼点入路4例，远外侧入路2例；动脉瘤夹闭后穿刺确认完全夹闭，术后CTA均证实动脉瘤夹闭完全。介入栓塞治疗的8例患者术后即刻造影显示动脉瘤90%～94%栓塞5例，≥95%栓塞3例。8例患者因颅内血肿颅内压力较大行血肿清除加去骨瓣减压术；2例患者术后因继发脑积水行脑室腹腔引流术；3例患者术后并发严重肺部感染，死亡2例；1例患者并发严重心肌梗死、肾功能不全，经抢救无效死亡。按GOS，预后良好24例，预后差9例，死亡3例。其中显微夹闭治疗的患者预后良好18例，预后差7例，死亡3例；而介入治疗组预后良好6例，预后差2例。统计学分析显示显微夹闭组与介入治疗组比较，两者出院时GOS差异无统计学意义（χ2=0.321，P=0.571）（见表 1）。而对于Ⅳ、Ⅴ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者而言，两者GOS差异有统计学意义（χ2=3.938，P=0.047）。见表 2。

表1 Hunt-Hess分级Ⅳ、Ⅴ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血不同治疗方式的GOS值 例（%）

表2 Hunt-Hess分级Ⅳ、Ⅴ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血不同级别的GOS值 例（%）

3 讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是严重影响人类健康的重要疾病，其致残率和死亡率很高，在6个月内的死亡率达到60%[3]。高分级的aSAH患者约占蛛网膜下腔出血患者的20%～40%[4]，由蛛网膜下腔出血或者脑内血肿而引起严重的脑水肿，有些患者并发急性脑积水和脑室内积血等等造成颅内压增高、脑灌注压降低以及微循环障碍，从而引起急性脑损伤，造成临床治疗困难，预后差，其保守治疗的死亡率在75%～100%[5]。由于动脉瘤再次破裂的风险以及脑血管痉挛的发生，更加重该患者的治疗效果。然而，早期手术治疗仍然可以使部分患者避免动脉瘤的再次破裂出血并获得较好的预后[6]。赵丛海等对116例分级不良的aSAH患者回顾性分析发现对于Hunt-Hess分级Ⅳ级患者，积极的手术治疗能明显提高患者生存率；而对于Hunt-Hess分级V级患者早期手术虽可挽救部分患者的生命，但预后不良[7]。潘剑威等也认为，对Hunt-Hess分级Ⅳ、Ⅴ的患者实施超早期手术治疗可以避免动脉瘤的再次破裂出血[8]。本组36例患者早期治疗后总体预后良好率占到66.7%，总死亡率为8.3%，Ⅳ、Ⅴ级患者预后良好比分别为 75%（21/28）、37.5%（3/8），两组预后比较有差异；早期手术夹闭28例，预后良好18例；介入栓塞治疗8例，预后良好6例，两组比较预后良好比分别为 64.29%（18/28）、75%（6/8），两者预后比较无差异。因此，早期积极外科干预高分级aSAH患者可能提高患者的临床治疗效果。

高分级aSAH患者早期脑水肿严重，而且动脉瘤破裂风险较高，早期处理不仅可以降低其再次出血的风险而且可以在手术过程中清楚蛛网膜下腔的积血减少其引起迟发性脑血管痉挛的危险性，同时可以有效降低颅内压缓解脑水肿等引起的高颅压状态，从而降低患者的病残率提高临床治疗效果。ZENTNER等研究的85例高分级aSAH患者资料，Hunt-Hess分级Ⅳ级52%的患者早期手术治疗预后好，Hunt-Hess分级Ⅴ级为22%，并认为对于Ⅳ级的患者早期手术治疗效果较好，而Ⅴ级患者的预后情况仍不理想[9]。LAIDLAW等对132例高分级aSAH患者资料研究发现早期手术治疗预后良好率为40%[10]。本组显微夹闭治疗的患者结果显示64.3%的患者预后好，25%的患者预后差，死亡3例。

显微手术夹闭动脉瘤时根据动脉瘤的位置、大小及瘤体指向选择最佳入路，本组资料前循环动脉瘤占绝大多数，多采用翼点入路或者扩大翼点入路；1例小脑后下动脉瘤经远外侧入路早期显微手术夹闭治疗。YASARGIL认为，动脉瘤夹闭术中开放颅底脑池，使脑脊液得到充分引流，有利于术野的暴露同时可以避免术中过度牵拉脑组织造成的动脉瘤术中破裂出血[11]。笔者在术中也尽量开放脑池释放脑脊液，扩大手术操作空间，术中尽量使用钝性分离以避免损伤正常的血管和神经。对载瘤动脉的暴露应结合术中所见从近端开始，小心分离后再暴露远端。根据责任动脉瘤的大小及与周围脑组织的关系，从瘤颈根部缓慢闭合，夹闭时注意勿伤及临近的小动脉，同时注意夹闭后载瘤动脉的通畅情况及动脉瘤是否夹闭完全。对伴有颅内血肿且术中脑组织肿胀较严重的患者可以去骨瓣减压，以缓解术后严重的脑水肿。

SUZUKI等研究认为，血管内介入治疗高分级aSAH的患者可以减少动脉瘤的再次破裂出血，提高患者的临床治疗效果，尤其是对Hunt-Hess分级Ⅳ的患者[12]。BRACARD等研究介入栓塞治疗的80例Hunt-Hess分级Ⅳ、Ⅴ患者资料发现，52.5%的患者总体预后良好，笔者认为，由于可以在任何时间甚至在血管痉挛时都可以完成介入手术，因此早期介入治疗高分级aSAH患者是一个可行性很高的选择[13]。RAYMOND等分析早期介入治疗的27例高分级aSAH患者资料，16例患者在蛛网膜下腔出血30 d内死亡，8例患者在平均随访23个月内预后较好，其认为对高分级aSAH即使患者在治疗时伴有脑血管痉挛介入栓塞也可以成功治疗，但是患者的死亡率和致残率仍高[14]。倪伟等对44例血管栓塞治疗的Hunt-Hess分级Ⅳ、Ⅴ患者资料研究认为对高分级的aSAH患者，血管内介入治疗的有效性仍有待进一步研究[15]。SANDSTRÖM等对143例采用显微外科夹闭或者介入栓塞治疗的高分级aSAH患者资料对比研究；其中，显微夹闭治疗83例，预后良好率为63.3%；介入治疗60例，预后良好率为46.1%；两组比较无差异；对手术方式的选择应首先根据血管造影检查的特点，而且早期手术治疗预后较好[16]。本组介入栓塞的8例患者资料显示预后好6例，预后差2例，且本组8例患者均为Hunt-Hess分级Ⅳ的患者，介入栓塞术后即刻造影显示动脉瘤栓塞程度均在＞90%。早期介入栓塞治疗对脑组织损伤较小，而且创伤小，但是对伴有颅内血肿的患者不能解除其占位效应，对降低颅内压方面的效果也差于手术夹闭，而且无法有效清除蛛网膜下腔出血对脑血管的影响。尽管如此，早期血管内介入治疗仍然可以有效防止高分级aSAH患者动脉瘤的再次破裂出血，而且避免开颅术中对脑组织牵拉的影响及暴露动脉瘤时对血管的刺激，栓塞后的脑室引流或者腰大池引流同样可以减少蛛网膜下腔出血对脑血管的影响。

综上所述，对Hunt-Hess分级Ⅳ级的患者应根据患者综合情况争取早期动脉瘤夹闭或者介入治疗，而Ⅴ级患者早期手术时机和方式的选择以及预后效果尚有待进一步研究。

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Early surgical treatment for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage

Yue-fei Wang1,Liang Meng1,Xiao-xiang Yu1,Qin Tu1,Wen Fan1,Liang Tao1,Ming-chang Li2,Qian-xue Chen2
[1.Department of Neurosurgery,Tongren Hospital of Wuhan University(Wuhan Third Hospital),Wuhan,Hubei 430000,China;2.Department of Neurosurgery,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan,Hubei 430060,China]

R722.151

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.21.019

1005-8982（2017）21-0099-05

2017-03-13

余小祥，E-mail：yuxiaoxiang1966@126.com