急性创伤性凝血病不同预后患者外周血APC、vWF、D-D水平变化及意义

田勇，卜瑞红，解彦格，袁会玲，王雪敏，陈娟，靳杰，刘杰，杨洪霞

(石家庄市第三医院，石家庄050000)

急性创伤性凝血病不同预后患者外周血APC、vWF、D-D水平变化及意义

田勇，卜瑞红，解彦格，袁会玲，王雪敏，陈娟，靳杰，刘杰，杨洪霞

(石家庄市第三医院，石家庄050000)

目的观察急性创伤性凝血病(ATC)不同预后患者外周血活化蛋白C(APC)、血管性假血友病因子(vWF)、D二聚体(D-D)水平变化，并探讨其临床意义。方法选取ATC患者119例，根据患者预后不同分为存活组89例、死亡组30例；取两组入院24 h内外周血，酶联免疫吸附法检测血清APC，采用电化学发光检测血浆vWF、D-D；收集患者资料，采用Logistic回归分析ATC患者预后的危险因素。结果存活组入院24 h血清APC为(3.15±1.22)ng/mL、血浆vWF为178.9%±36.3%、血浆D-D为(186.4±39.0)ng/mL ；死亡组血清APC为(3.98±1.40)ng/mL、血浆vWF为228.4%±48.7%、血浆D-D为(214.9±32.8)ng/mL，两组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。Logistic回归分析显示，外周血APC(OR=1.492，95%CI1.313～4.604，P=0.045)、vWF(OR=1.387，95%CI1.195～3.851，P=0.035)、D-D(OR=1.525，95%CI1.264～5.175，P=0.043)水平升高是ATC患者预后不良的独立危险因素(P均<0.05)。结论ATC不良预后患者外周血APC、vWF、D-D水平显著升高，检测三者水平有利于ATC患者的预后判断。

急性创伤性凝血病；活化蛋白C；血管性假血友病因子；D二聚体

急性创伤性凝血病(ATC)是临床上较常见的外伤性疾病，在车祸、斗殴等强力外伤的作用下，机体应激功能障碍，从而引起凝血功能、纤维蛋白溶解系统及抗纤溶系统的紊乱，加剧了凝血功能异常导致的出血性疾病、休克等的发生[1, 2]。活化蛋白C(APC)、血管性假血友病因子(vWF)、D二聚体(D-D)可以通过影响内源性凝血途径的激活，导致下游凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅴ活化障碍，促进微循环障碍，引起血栓性疾病的发生，增加患者的病死率[3, 4]。2012年1月～2016年8月，我们观察了ATC不同预后患者外周血APC、vWF、D-D水平变化，旨在为ATC患者的预后评估提供可靠的实验室参考指标。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①年龄18～69岁；②损伤严重程度评分(ISS)≥16分；③受伤至入院时间≤24 h；④符合ATC的诊断标准: 凝血酶原时间(PT)>18 s，或活化部分凝血酶原时间(APTT)>60 s，或国际标准化值(INR)>1.5；⑤纳入对象的各项资料完整。排除标准：①既往有重大疾病；②既往有凝血功能障碍等血液系统疾病；③近6个月内使用免疫抑制剂、糖皮质激素、抗凝血药物；④既往有精神病史。选取石家庄市第三医院同期收治的ATC患者119例，根据患者的预后分为存活组89例、死亡组30例。存活组男64例、女25例，年龄(45.8±13.9)岁；交通事故41例，高空跌落28例，其他原因20例；受伤部位位于头部28例、胸部29例、腹部23例、四肢9例；并发休克38例、酸中毒19例、低体温4例、多器官功能障碍综合征(MODS)1例；入院24 h内的急性生理功能与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)为(10.5±3.4)分，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为(11.0±1.6)分，ISS为(22.5±6.2)分；血小板计数(PLT)为(122.6±49.7)×109/L，凝血酶原时间(PT)为(20.1±1.7)s， APTT为(68.3±7.5)s，剩余碱(BE)为(5.9±2.2)mmol/L。死亡组男22例、女8例，年龄(43.2±15.0)岁；交通事故16例，高空跌落7例，其他原因7例；受伤部位位于头部17例、胸部6例、腹部5例、四肢2例；并发休克21例、酸中毒17例、低体温15例、MODS 23例；APACHE Ⅱ评分为(21.6±5.2)分， GCS为(6.9±1.4)分，ISS为(36.1±5.4)分； PLT为(70.5±23.4)×109/L， PT为(23.1±2.0)s， APTT为(74.1±10.2)s，BE为(13.2±4.5)mmol/L。两组除性别、年龄、受伤原因、受伤部位无差别外，其余指标均有统计学意义。

1.2 外周血APC、vWF、D-D检测方法 入院后24 h内常规采集患者肘部静脉血7 mL，加入抗凝剂2 mL，1 000 r/min离心5 min获取血清，另外4 mL离心获得血浆。采用酶联免疫吸附法检测血清APC，试剂盒购自罗氏生物检测应用公司，配套试剂及仪器购自南京伯斯金生物科技有限公司；采用全自动免疫分析仪(美国雅培i2000)以电化学发光法检测血浆vWF、D-D，检测试剂盒购自福建新大陆生物技术有限公司。

2 结果

2.1 两组外周血APC、vWF、D-D水平比较 死亡组外周血APC、vWF、D-D水平均高于存活组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组外周血APC、vWF、D-D水平比较

注：与死亡组比较，*P<0.01。

2.2 外周血APC、vWF、D-D水平与ATC患者预后的关系 Logistic回归分析显示，ATC患者APACHE Ⅱ评分、ISS、BE、APC、vWF、D-D、休克、酸中毒、低体温、MODS增高是ATC患者预后不良的独立危险因素(P均<0.05)。见表2。

表2 ATC患者不良预后的多因素分析结果

3 讨论

流行病学资料研究显示，ATC发病率呈现出较高的发展态势，特别是在具有基础性合并症、心肺功能代偿障碍或既往阿司匹林用药病史等的患者中，其发病率可较一般性外伤患者增加45%～55%[5]。一项汇集了119例样本量的临床回顾性分析研究显示，ATC的病死率可达4.5%以上[6]。远期血栓性疾病如肺栓塞或者脑栓塞的发病率可接近15%左右[7,8]。ATC导致的机体凝血及抗凝功能紊乱，是促进病情持续性进展的核心因素[9, 10]。对于相关核心因素的研究，可为揭示ATC的发病机制、增加预后随访指标或为其生物学治疗提供理论基础。

APC结构上包含了多个羧基末端结构，在凝血活酶激活酶的磷酸化过程中发挥了重要作用。APC上升可以在促进凝血活酶过度活化的过程中，促进血小板的富集，进而增加血栓的形成风险；vWF可通过影响血管内皮细胞的功能，导致内皮细胞功能损伤，加剧血小板及凝血因子Ⅵ的活化，诱导纤维蛋白的降解，从而导致继发性凝血功能不足，出血风险明显增加。D-D是评估纤维蛋白溶解亢进的重要指标，D-D下降提示患者的凝血及抗凝系统的平衡打破，凝血功能相对不足，而纤维蛋白溶解系统存在过度激活[11～13]。

本研究发现，死亡组APACHE Ⅱ、ISS等评分均较高，病情较为严重，存在一定中枢神经系统损伤表现，PT、APTT等凝血功能指标较高。相关凝血指标的延长提示患者的凝血功能相对不足，可能与患者早期凝血因子过度消耗，导致继发性的凝血因子缺乏有关。同时，死亡组存在明显的低体温、酸中毒或者MODS等表现，呈现出明显的致死性“三联症”表现。 而且，死亡组外周血APC、vWF、D-D水平上升，考虑与下列因素有关：①患者在外伤应激下出现的消耗性低凝血状态，促进了肝脏对于相关凝血成分的输出；②患者早期过度凝血及纤维蛋白溶解系统的激活，分解代谢增强，D-D的表达增加。有学者在探讨ATC患者病死率的过程中发现[14～18]，ATC中病死者血浆D-D及vWF水平可较预后正常者显著上升，同时患者远期MODS发生率越高，病情进展率越高，与本研究得到的结论相一致。本研究危险因素分析也可发现，外周血APC、vWF、D-D水平上升是患者不良临床预后的独立危险因素。因此我们认为，ATC不良预后患者入院24 h外周血APC、vWF、D-D水平显著升高，检测三者水平有利于ATC患者的预后判断。

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2017-03-01)

河北省石家庄市科学技术研究与发展指导计划立项(164629)。

杨洪霞(E-mail: 13803363169@139.com)