急诊筛查D-二聚体在致命性胸痛病因诊断中的作用

赵艳军 李富利 高春雨 董二飞 刘超 史菲 于健

·论著·

急诊筛查D-二聚体在致命性胸痛病因诊断中的作用

赵艳军 李富利 高春雨 董二飞 刘超 史菲 于健

目的探讨即时检测(POCT)D-二聚体对于急诊致命性胸痛患者的诊断作用。方法收集于2015年1月至2016年12月就诊并最终明确诊断为急性心肌梗死(AMI)、急性主动脉夹层(AAD)、急性肺栓塞(APE)患者的临床资料，采用回顾性分析，评估D-二聚体在疾病鉴别诊断中的临床意义，同时比较、分析其他临床资料。结果本研究共纳入236例患者，经冠脉造影明确诊断AMI的患者193例，经主动脉CTA明确诊断AAD的患者19例，经肺动脉CTA明确诊断APE的患者24例，通过对3组临床资料进行统计学分析，结果示AMI组、AAD组、APE组3组间年龄、性别、高血压史、吸烟史、D-二聚体值差异均有统计学意义(P<0.05)，AMI组平均年龄高于AAD组(P=0.000)和APE组(P=0.000)，AMI组男性比例高于APE组(χ2=9.140，P=0.003)，AMI组高血压病史高于APE组(χ2=7.093，P=0.008)，AMI组(χ2=6.622，P=0.010)、AAD组(χ2=6.344，P=0.012)吸烟比例均高于APE组，D-二聚体方面APE组高于AAD组(P=0.043)，APE组高于AMI组(P=0.000)，AAD组高于AMI组(P=0.000)。结论POCT检测D-二聚体有助于急诊致命性胸痛患者的鉴别诊断，有助于鉴别AMI、AAD和APE，有助于提高早期确诊率。

POCT；致命性胸痛；急性心肌梗死；急性肺栓塞；急性主动脉夹层

床旁快速检测(POCT)又称即时检测，是床旁进行标本检验的快速分析技术，其操作简单、携带方便、结果稳定，可有效解决急诊科过度拥挤现象，有效减少患者急诊科停留时间，在急诊科的合理应用能够帮助临床医生短时间内得到关于诊断及预后的结果，同时有助于疾病的治疗[1]。随着医疗水平的提高和人们对医疗要求的提高，急诊科医师逐渐在关注疾病经济有效的诊断方法。各种症状按照诊断学进行分类、划分，薛军等[2]研究示北京地区以胸痛为主诉就诊的患者，占急诊就诊人数的4.7%，引起急诊科医师对致命性胸痛的极大关注。急性心肌梗死(AMI)、急性主动脉夹层(AAD)、急性肺栓塞(APE)是最常见的三种致命性胸痛疾病，症状相似，又相互交叉，心电图、心脏彩超、实验室检查等方面无强有力的鉴别指标，如超急性期的急性ST段抬高型心肌梗死并未表现为ST段的抬高，可能仅仅表现为T波高尖，而且患者的文化程度、对胸痛的耐受性不同使得对病例特点的描述千变万化，干扰临床医师对疾病的判断，比如糖尿病的患者可表现无痛性心肌梗死，可能以晕厥或者恶性心律失常就诊，所以易误诊、漏诊而延误治疗，如果能够尽早明确诊断，及时采取有效治疗措施，可明显降低患者死亡率[3]。但在急诊就诊的胸痛患者当中，临床表现往往不典型，例如AAD不是表现为撕裂样或刀割样疼痛，仅表现为胸部隐痛不适；或者发病时间太短，例如非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的患者1～2 h即来就诊，单一的检测项目不足以确诊；三种疾病的病因不同，治疗原则不同，误诊可能带来灾难性后果，例如AAD的患者误诊为AMI，给予溶栓或抗凝治疗，可能促进夹层范围扩展，严重者加速患者死亡。基于此，本研究通过急诊致命性胸痛患者就诊后即刻床旁联合检测D-二聚体，并采集临床资料，探讨AMI、AAD、APE三种疾病间差异，为急诊医师对致命性胸痛的鉴别诊断提供参考，相关研究内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2016年12月于承德医学院附属医院急诊就诊的致命性胸痛患者，入选标准：经CAG、主动脉CTA、肺动脉CTA明确诊断为AMI、AAD、APE的患者。排除标准[4]：(1)近一个月内新发的脑梗死；(2)合并恶性肿瘤；(3)长期卧床；(4)静脉曲张；(5)近两周内口服抗凝药物；(6)严重感染；(7)严重肝肾功能不全。符合入选标准的病例236例，其中AMI 193例，AAD 19例，APE 24例。

1.2 观察指标 收集符合标准患者资料，包括性别、年龄、既往史、吸烟史等临床资料。采用荧光免疫分析仪(美国博仕公司)进行D-二聚体(>600 ng/ml为升高)的检测。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 AMI组、AAD、APE3组间年龄、性别、高血压史、吸烟史、DD值差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 病例资料

2.2 年龄 平均年龄方面，AMI组高于AAD组，P=0.000，AMI组高于APE组，差异有统计学意义(P=0.000)，AAD组与APE组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 年龄组间两两比较

2.3 性别 AMI组男性比例高于APE组(χ2=9.140，P=0.003)，余差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 男性比例组间两两比较

2.4 高血压 高血压病史方面，AMI组高血压病比例高于APE组(χ2=7.093，P=0.008)，余差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 高血压比例组间两两比较

2.5 吸烟史 吸烟史方面，AMI组吸烟比例高于APE组(χ2=6.622，P=0.010)，AAD组高于APE组(χ2=6.344，P=0.012)，AMI组、AAD组间差异无统计学意义(χ2=0.739，P=0.390)。见表5。

表5 吸烟比例组间两两比较

2.6 D-二聚体 D-二聚体方面，AAD组高于AMI组(P=0.000)，APE高于AMI组(P=0.000)，APE高于AAD组(P=0.043)。见表6。

3 讨论

随着人民生活水平的提高及平均寿命的延长，再加上检查手段的提高，胸痛的发病率逐渐上升，且死亡率增加，病情凶险，严重着危及患者生命。胸痛是一种常见的临床症状，涉及多个系统，病情复杂变化，易误诊、漏诊，急性胸痛患者占急诊患者的5%～20%[5]。致命性胸痛，以急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肺栓塞居多，延误诊治可能危及患者生命[6]，但有时症状不典型，让急诊科医生在因症诊病上存在困难。加之上述疾病因病情重，不宜外出检测，更使得上述疾病的早期诊断变得困难。心电图对于ST抬高型心肌梗死，具有不可替代的诊断意义，但AAD、APE有时可见类似冠心病的T波改变；心肌损伤标记物不仅在AMI时升高，在AAD、APE也有不同程度的升高，且AMI患者心肌损伤标记物升高需3～4 h；若心梗面积较小导致未见明显的节段性室壁运动异常，若在主动脉血管内未见摆动的撕裂内膜，若肺栓塞属于低危、未造成右室功能受累，心脏彩超的诊断及鉴别诊断意义不大，这些都给急诊医师在致命性胸痛的鉴别诊断方面带来了难题。在临床上时常边急救边诊断，但疾病的治疗方案并不一致，甚至相反，比如肺栓塞和主动脉夹层的治疗，前者需要溶栓，后者如果溶栓会导致加剧病情进展，后果不堪设想，因此更要求急诊医生尽快做出诊断，早期识别胸痛病因对挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源等具有重要意义[7]。

表6 D-二聚体组间两两比较

AMI是冠状动脉内急性血栓形成导致血流中断，在心肌损伤标记物升高以前，具有很好的参考价值，且AMI的病因主要是血小板聚集，为动脉系统疾病，纤维蛋白参与有限，故其D-二聚体水平多轻度升高，其易患因素包括40岁以上的中老年人、男性、高血压、吸烟等；AAD是动脉内膜的撕裂，巨大的血流冲击导致撕裂范围越来越大，机体立即激活凝血系统，促进血栓形成，使得主动脉假腔内产生大量血栓，若未积极治疗，其48 h死亡率近50%，常见的体征是四肢血压不对称，但一般局限在单一血管，D-二聚体水平不会极高，多中度升高，其易患因素包括高血压、动脉粥样硬化、增龄，还包括遗传性血管病变如Marfan综合征、主动脉疾病家族史，血管炎性疾病如梅毒，医源性因素如近期主动脉手术，多于急性期死亡；APE通常指急性肺血栓栓塞症，是血栓阻塞肺动脉引起的梗阻性肺循环衰竭，一旦血栓形成，迅速激发纤溶系统，范围交代，易引起D-二聚体水平大幅度增高，其易患因素包括原发危险因素如高同型半胱氨酸血症，获得性危险因素如下肢静脉曲张[6]，与本研究基本相符。本研究示3组的D-二聚体水平之间两两比较存在统计学差异，如果D-二聚体水平正常或轻度增高，倾向于诊断AMI，如果D-二聚体水平中度增高，倾向于诊断AAD，如果D-二聚体水平高度增高，倾向于诊断APE。

致命性胸痛的诊断依赖影像学检查，检查过程中需要转移患者，且检查耗时较长、费用昂贵，在等待结果的过程中随时有生命危险，且有些基层医院不能完成此项检查，所以亟需一种简单快速、价格低廉的检验手段，为提高检出率、赢得抢救时间。POCT仪器轻巧，操作简单易学，能及时出报告，不受时间与地点的限制，极大的缩短了临床诊断和评价病情的时间，因此在急诊科广泛应用[8，9]。D-二聚体是血浆中的纤维蛋白单体经活化因子X 交联后再经纤溶酶降解产生的终末产物，其水平增高提示继发性纤溶活性亢进。有研究显示AMI、AAD、APE均属于血栓相关性疾病，均可导致D-二聚体水平增高[10]。D-dimer 显著升高可能代表夹层撕裂的范围较广泛，不良预后风险增强，与假腔内血栓面积有关[8]。虽然D-二聚体的特异性不高，但其对于APE及深静脉血栓的阴性预测值高，其阴性或者低于年龄校对的临界值可作为肺栓塞的排除指标[11]，但D-二聚体阳性不能作为诊断APE的诊断依据，需行影像学检查。本研究通过收集来急诊就诊的致命性胸痛患者的临床资料，并在患者就诊后即时检测D-dimer，为早期诊断AMI、AAD、APE提供依据，为疾病的成功救治赢得时间。本研究显示D-二聚体具有区别AMI、AAD、APE的能力，D-Dimer在AAD、APE明显升高，高于AMI组，2组与AMI组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，APE组高于AAD组，差异有统计学意义(P<0.05)，与夏武杰等[12，13]的研究结果一致。有研究显示，在ACS早期即可出现冠状动脉内血栓形成，D-dimer的升高可早于心肌损伤标志物的升高[14]，Bayes-Genis等[15]研究显示，D-二聚体>500 μg/L并结合心电图和临床病史，可将诊断灵敏度从73%升至92%。本研究示AMI组D-dimer值大部分阴性，分析原因可能与冠脉直径太小，仅2～5 mm，仅造成较小血流的波动有关。D-Dimer在AAD、APE明显升高，与相关研究结果[16]一致。

总之，随着现代医疗技术越来越发达，对致命性胸痛的早期诊断、早起治疗的要求也越来越高，简单廉价的检验手段得到认可。针对急诊科就诊的致命性胸痛患者，急诊医师可参考采用POCT即时检测的D-二聚体数值，区分AMI、AAD、APE，评估疾病严重程度及分型，判断预后，指导下一步诊治，进一步提高早期诊断率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.021

R 446

A

1002-7386(2017)20-3118-03

2017-05-16)

项目来源：承德市科学技术研究与发展计划项目(编号：201701A071)

067000 河北省承德市，承德医学院附属医院急诊科(赵艳军、李富利、于健)，心内科(刘超、史菲)；河北省滦平县医院内科(高春雨、董二飞)