超声产前筛查在出生缺陷产前诊断中的价值

陈爱军 任静 张美丽 曹燕 陈伟伟 甘会书

·论著·

超声产前筛查在出生缺陷产前诊断中的价值

陈爱军 任静 张美丽 曹燕 陈伟伟 甘会书

目的探讨规范化产前筛查在诊断胎儿出生缺陷中的价值。方法回顾性分析2012至2014年在秦皇岛市妇幼保健院行产前超声检查的孕妇(孕11～40周)资料，得出在我院行产前超声检查人次、行系统筛查人次、检出出生缺陷人次、出生缺陷检出率、在本院分娩人次、医学终止妊娠胎儿数、晚期流产和胎死宫内胎儿数。结果应用规范的产前筛查，本院超声出生缺陷检出率逐年增高、出生缺陷检出时间提早、染色体异常检出率增高、我院成为河北省产前诊断分中心。结论规范化超声产前筛查的应用可及早发现胎儿畸形情况，降低出生缺陷发生率，保证医疗安全。

超声产前筛查；出生缺陷产前诊断

出生缺陷是我国围产儿发病与死亡的一个重要因素[1]，据统计，我国先天残疾儿童总数为80～120万，每年有20～30万先天畸形儿出生[2]，严重畸形儿的出生给社会及家庭造成沉重的负担,整个家庭都会陷入痛苦之中，投入无限的时间、精力和金钱，但患儿大多生活质量低下。因此，做好产前筛查，提高胎儿畸形的检出率，降低严重缺陷胎儿出生、降低围生期病死率，提高我国人口素质具有重大意义。我院严格遵循河北省胎儿系统筛查要求，对胎儿超声产前筛查要求常规存留标准的切面并存档，由具备相应资质的医疗人员进行检查。本文收集2012至2014年于本院行超声检查的孕妇资料，得出在我院行产前超声检查人次、行系统筛查人次、检出出生缺陷人次、各类畸形发病率及发病规律等。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012至2014年在我院行产前超声检查的孕妇(孕11～40周)，产前超声检查共260 730人次，行系统超声检查44 724例，检出出生缺陷952例，异常病例经引产、病理、及胎儿MRI或电话随访证实。孕妇年龄18～51岁，平均年龄(27.4±6.5)岁；孕周为16～40周，平均孕周(25.5±4.2)周。

1.2 检查方法 使用VOLUSON E8、GE VOLUSON 730彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz，孕妇18～24周行系统筛查，其余行二维超声检查。检查标准严格按照河北省产前筛查标准执行。系统筛查检查内容：(1)头部侧脑室、丘脑、小脑横切面，观察后颅窝池、小脑蚓部、小脑、第四脑室、第三脑室、侧脑室、大脑镰、大脑、透明隔等。(2)颜面横切面、矢状切面、双眼横切面观察眼及眼眶、鼻、唇。(3)脊椎，颈、胸、腰骶尾椎纵切面、横切面，观察脊柱连续性、弯曲度、骨化程度。(4)胸部正常形态表现，心脏四腔心切面左、右室流出道切面，三血管切面，双弓切面。(5)腹部，腹围横切面、双肾横切面、脐带插入胎儿腹部切面、膀胱两侧脐动脉横切面。(6)肢体测量切面，双侧前臂尺桡骨横切面或纵切面、双侧小腿及胫腓骨横切面或纵切面。(7)胎盘下缘与宫颈内口关系，胎盘成熟度，厚度。(8)脐带纵、横切面，脐带胎儿入口和胎盘入口位置。(9)羊水指数测量。(10)多胎妊娠要求：羊膜囊数、胎盘数目、胎儿之间有无羊膜分隔、胎儿大小比较。测量数值包括双顶径、头围、腹围、股骨、肱骨、脐动脉血流、颈项透明层、小脑延髓池、小脑横径、透明隔腔、侧脑室、颈背部皮肤皱褶厚度等。

1.3 观察指标 按照检查标准，采用标准超声切面，如不能打出标准切面，则要求孕妇活动，等待胎儿转至符合要求的体位。按顺序寻找胎儿有无形态畸形，有无软指标异常线索。再检查羊水、胎盘、脐带等附属物情况是否存在异常，孕妇子宫及附件有无肿物。不包括无胎儿结构畸形的胎盘、脐带、羊膜等病变，有染色体软指标标记但胎儿结构无异常者(肾盂分离在15～20时≥4 mm、20～30周时≥5 mm、30～40周时≥7 mm。单纯的小脑延髓池扩大。轻度侧脑室扩张(10～15 mm)。无染色体异常的心内强回声灶、肠管强回声、脉络丛囊肿等)。

2 结果

2.1 我院畸形胎儿数据分析 3年内我院产检人数逐年递增，胎儿畸形率变化不大。畸形病种中循环系统畸形3年来均排在首位，朱霞等[3]研究认为循环系统畸形排在神经系统畸形之后。分析原因：我院作为产前超声筛查中心，担负着冀东地区及周边东北地区的产前筛查任务，因一些地区条件限制，转诊的心脏畸形病例较多。另外随着机器性能及诊断水平的不断提高，一些以前忽视的发育异常也被查出，例如永存左上腔静脉、小的房、室间隔缺损、右位主动脉弓等。两种以上多系统畸形中，心血管系统畸形、神经系统畸形、肢体与骨骼异常、水肿综合征所占比例较大，而在单一畸形中泌尿系统及颜面部畸形所占比例较大。见表1～4。

表1 本院2012至2014年分娩人数、产前超声筛查人次、胎儿畸形检出率

表2 本院产前超声畸形病种排序

表3 本院3年来各系统畸形发病情况统计

表4 本院两种以上多系统畸形发病情况分析

2.2 本院胎儿各系统畸形与多系统合并畸形分析 本组研究检出心脏畸形共189例，所占比例最大，其中复杂先心病 107例，占56.6%。在多系统畸形合并畸形患儿中，合并心血管畸形最高，占66.7%。其次是合并神经系统畸形，占41.7%。合并肢体骨骼畸形明显增高，由单一畸形中的第八位跃居第三位，占36.4%。骨骼异常总体分为两大类：致死性和非致死性。致死性骨骼发育异常主要因胸廓狭小引起肺发育不良致胎儿死亡；非致死性骨骼发育异常主要表现为骨骼畸形而致残，影响患者的生存质量[4]。复合畸形往往是致命性畸形，绝大多数选择终止妊娠。因此，发现有心血管、神经系统、肢体及骨骼异常应多切面扫查，仔细寻找有无其他合并畸形。水肿综合征68.9%在12～18周检出，且多发畸形中合并水肿较多，此病发病时间越早，预后越差，亦有部分胎儿在发育过程中胎死宫内。单纯泌尿系统异常发病率较高，通常占第二或第三位，但多发畸形伴有泌尿系异常者相对较少。见表5～9。

表5 循环系统畸形情况

2.3 漏诊病例 (1)完全性心下型肺静脉异位引流2例，查存图显示四腔心结构、比例正常，心下大血管内径未见明显扩张，肺静脉左房入口未能清楚显示；(2)主动脉瓣发育异常1例，孕中期超声无特殊显示，在孕晚期未再来我院产检；(3)肛门闭锁3例，查存图2例未发现有肠道扩张，1例结肠内径在正常高限而忽略，生后证实2例存在异常瘘道，1例无瘘道，但至生后新生儿检查无瘘道者肠道张力不高，内径亦无显著增宽，此种畸形产前超声目前无法检测出来；(4)食道闭锁1例，查存图发现胎胃可显示，出生后证实存在食管气管瘘；(5)肾脏缺如1例，生后证实患侧肾脏存在，但体积极小，没有血供；(6)脊柱前方囊性畸胎瘤1例，因脊柱遮挡，而被检查者忽略；(7)双侧面横裂1例，二维超声上下唇均显示完好，两侧面颊部未能显示。漏诊原因是由于胎儿有的畸形特别是心脏畸形在宫内具有一个发展过程，而非孕早期及孕中期明显表现出来，同时也受胎儿体位、孕妇腹壁过厚、羊水量少、检查者临床经验等限制。另外，有一些小室间隔肌部室缺及小的膜周部室缺漏诊，这是由胎儿的生理特点决定的，胎儿时期双心室压力差不大，低速的分流不容易显示，尤其在早、中孕期。见图1、2。

表6 泌尿系统畸形情况

表7 神经系统畸形情况

表8 消化系统及腹前壁缺陷畸形情况

表9 颜面部、骨骼系统、水肿畸形情况 例

图1 胎儿期上唇显示图2 生后面横裂

3 讨论

出生缺陷发生率占每年出生人口数的2%～3%，1岁以内死亡的婴幼儿中20%～40%是由出生缺陷引起的，据世界卫生组织报道，出生缺陷是全球范围内导致婴幼儿死亡和儿童发病率不断升高的重要原因[5]。根据美国出生缺陷研究、预防中心的统计数据显示，出生缺陷的发生10%是由环境因素引起的，20%源于遗传因素，而其余70%是有环境、遗传因素的交互作用或其他因素所致[6]。

我院作为河北省产前诊断分中心，担负者本市以及周边省市如辽宁、唐山产前筛查诊断任务。病源人数及筛查出畸形率逐年上升。随着产期超声技术的不断提高，对胎儿各大系统畸形检出越来越精确，主要包括孕早期的NT检查、中期的系统筛查(心血管系统、神经系统、消化系统、腹前壁缺陷、颜面部畸形等)。由于胎儿的生长发育是一个渐进的过程，不同孕周有其观察的侧重，可以减少漏诊的发生[7,8]。我国已启动产前筛查以及超声安全阈值，怀孕早、中、晚期三个阶段做超声检查，以最大限度发现胎儿畸形和及早处理[9]，国际妇产科超声学会建议胎儿产前筛查时间为18～23周，我国产前超声指南建议筛查时间为20～24周。因20周前胎儿心脏显示还不够清晰，故我院安排预约时间为孕11～13+6周：核对胎儿孕周，正中矢状切面测量头臀径和NT值，观察颅脑、腹部、四肢等从上而下的连续扫查[10]孕22～24周：胎儿系统筛查，依据河北省产前筛查标准执行；孕36～40周，测量胎儿大小，对胎儿畸形进行补漏检查。晚孕期超声不仅是对胎儿的生长发育测量，更是起到重要的补漏筛查作用[11]。

相关研究表明，高热可对胚胎的有丝分裂产生干扰，母体在孕早期发热使得子代发生唇裂并腭裂及神经系统畸形的危险性大大增加[12,13]。本组研究样本显示，上感发热的孕妇胎儿畸形率显著增高。有研究显示，不同地区在环境、生活节奏、饮食等多方面存在差异，导致胎儿畸形率的地区性差异[14]。本组952例胎儿畸形中，有420例有各种致畸因素，如孕早期感冒、服药史、先兆流产保胎史、接触化学试剂史，但无法体现是有哪一种确切因素而导致。

秦皇岛地区的四县四区其中包括青龙山区、矿区，昌黎、卢龙县工业密集区，个别地区空气、水源污染较严重，但结果未见重污染地区胎儿畸形的集中发病，研究显示无明确地域差别。可能由于本地区面积小，各地区自然环境无明显差异。本组对孕妇末次月经、大概的受孕时间进行分析，时间分布分散，没有发现某种畸形在某一时段集中体现的现象，说明各种畸形发病率与季节亦无明显关系。

实行规范的胎儿产前筛查能有效地保证医疗安全、降低医疗风险。超声对胎儿进行系统筛查也有一定的局限性，主要由于在检查时受孕妇年龄、腹壁脂肪厚度、羊水量多少、胎位等因素的影响。此外，某些染色体异常的胎儿无明显的解剖结构异常，有些畸形是随着胎儿发育过程中逐渐表现出来的，同时与操作者的临床经验有关，会有一定的漏诊。从事系统筛查者应为高年资医师，接受过产前系统筛查的专业培训，对胎儿各时期的生理特征熟练掌握，检查时细心、耐心，最大限度的筛查出发育异常胎儿，减少误诊及漏诊[15]。综上所述，进行系统产前筛查，对严重致命性畸形建议及时终止妊娠，减少孕妇生理及心理创伤，对非致命性畸形给予产前咨询、宫内干预以及出生后及时治疗，能有效阻止严重畸形胎儿的出生，对优生优育、提高人口素质具有重大意义。

1 程建中.产前超声检查对胎儿畸形的诊断价值.中国实用医刊，2015,42：38-39.

2 荔姣媛.联合应用二维超声和四维超声诊断胎儿畸形的临床价值分析.当代医药论丛，2014,12:41-43.

3 朱霞，陈欣林，杨小红，等.开展胎儿系统超声筛查的研究意义.中国产前诊断杂志(电子版),2013,5:3-6.

4 邓学东主编.产前超声诊断与鉴别诊断.第1版.北京：人民军医出版社，2013.236-263.

5 王娟，黄秀琛，孙春梅.产前超声检查在新生儿出生缺陷干预中的诊断价值.医学影像杂志，2009,619:1196-1220.

6 万梅.超声诊断在出生缺陷产前诊断中的应用价值.现代中西医结合杂志，2014，23：648.

7 卫炜，王红，王建华.不同孕周产前超声诊断胎儿畸形的临床价值.中国优生与遗传杂志，2015,6：92-94.

8 隋霜，何惠丽，张艳梅.产前系统超声检查在胎儿畸形筛查中价值.中华实用诊断与治疗杂志,2014,28:394-395.

9 刘惠卿，余海云.实时三维超声在胎儿畸形筛查和诊断中的临床应用价值.中国药物与临床，2014,27：858-860.

10 玄英华，王莉，马玉庆，等.早孕期胎儿规范化超声检查的意义.中华医学超声杂志(电子版)2013,10:938-939.

11 喻红霞，申志杨，肖长波.超声对孕晚期胎儿补漏筛查的临床意义.医药论坛杂志，2013,34:59-60.

12 Sifel C,Correa J.Prenatal diagnosis,pregnancy term inations and prevalence of Down syndrome in Atlanta.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2004,70:565-571.

13 王婷.产前超声诊断在筛查胎儿泌尿系统畸形中的应用.中国医药指南，2013,11：266-267.

14 相建锋，林盛明.细胞自噬与肿瘤治疗.中国中西医结合影像学杂志，2012,10：174-176.

15 苏娜，赵琨，张国锋,等.二维超声联合实时动态四维超声对胎儿畸形的临床诊断价值.基层医学论坛,2015,21：230-231.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.016

R 714.7

A

1002-7386(2017)20-3102-04

2017-01-12)

066000 河北省秦皇岛市妇幼保健院