血清降钙素原对炎症性皮肤病患者伴细菌感染的早期鉴别诊断意义

王凌 韩文瑞 李艳玲 荣蓉 张跃云

·论著·

血清降钙素原对炎症性皮肤病患者伴细菌感染的早期鉴别诊断意义

王凌 韩文瑞 李艳玲 荣蓉 张跃云

目的探讨血清降钙素原(PCT)对炎症性皮肤病患者伴细菌感染的诊断价值，为早期应用抗生素提供依据。方法选取2015年7月至2016年9月资料完整的76例炎症性皮肤病患者为研究对象，根据临床表现、实验室检查、病原学检测将患者分为细菌感染组和非感染组,所有患者进行血清PCT、C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)检查。结果细菌感染组患者PCT与非感染组患者PCT相比较，差异有统计学意义(U=-6.083，P<0.05)，细菌感染组患者CRP与非感染组患者CRP相比较，差异有统计学意义(U=-3.594，P<0.05)，细菌感染组患者WBC与非感染组患者WBC相比较，差异无统计学意义(U=-0.437，P>0.05)。PCT、CRP、WBC的ROC曲线面积分别为0.906、0.740、0.529，PCT、CRP和WBC的灵敏度分别为80.0%、77.5%、47.5%，PCT、CRP和WBC的特异度分别为83.3%、61.1%、69.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论选血清PCT有利于炎症性皮肤病伴感染的鉴别诊断，值得临床参考。

血清降钙素原；炎症性皮肤病；细菌感染

随着医学技术的迅速发展和进步，许多疾病可以通过适当的检测方法及早发现，从而达到早期诊断和早期治疗的目的。抗生素的发现极大程度的推进了感染性疾病的治疗，但随之而来的抗生素滥用,导致大量耐药菌出现,院内感染和继发真菌感染的机率显著增加，给感染的控制带来了极大的困难和挑战。我国的抗生素滥用情况尤为严重，世界卫生组织资料显示,我国住院患者和外科手术患者抗生素的使用率分别为80%和95%，远超出国际标准规定的30%[1]。一项抗生素使用情况的回顾性研究表明，抗生素的使用率为74.76%，不符合使用标准者占38.04%，抗生素疗程过长占9.09%，抗生素联用过多者占31.31%，联用不合理者占7.4%[2]。因此，找到细菌感染的标志物，及早发现感染、及时有效的应用抗生素，对感染患者的预后至关重要。炎症性皮肤病是临床中常见的一类皮肤病，由于疾病本身可出现发热、寒颤、血沉增快、C-反应蛋白(CRP)值增高、白细胞总数增多等情况，临床工作中医生常根据经验常规应用抗生素，但这些并不能证明患者存在感染，有研究表明传统的临床症状如发热、白细胞增多或CRP值升高，被证明是既不具体，也不敏感的诊断标准[3]，因此易造成抗生素滥用、二重感染等严重的后果，不仅延缓疾病康复，也大大浪费了医疗资源。因此找到一个能够正确指导应用抗生素的指标是本次研究的主要目的。本次研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月至2016年9月在我院住院、资料完整的炎症性皮肤病患者76例为研究对象,男39例，女37例；年龄4～77岁,平均(43.6±18.5)岁；其中红皮病患者21例,重症药疹患者17例,脓疱型银屑病16例，多形红斑22例。根据临床表现、实验室检查、病原学检测将患者分为细菌感染组和非感染组，2组疾病类型、年龄及性别比差异无统计学意义(P>0.05),所有患者进行血清PCT、CRP、WBC检查。

1.2 排除标准 (1)入院前曾使用抗生素治疗者；(2)患严重其他系统感染的患者，如脓毒血症、败血症、寄生虫或肺结核等；(3)严重免疫功能低下者，如艾滋病、肿瘤等；(4)严重肝肾功能不全者；(5)妊娠及哺乳期女性。

1.3 检测方法 PCT检测为免疫化学发光法，CRP检测为免疫比浊法，WBC检测为全自动血细胞计数仪检测，以上均由我院检验科检测。

1.4 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件，采取Wilcoxon秩和检验，使用ROC曲线(receiver-operating characteristic curve)下面积评价PCT、 CRP及WBC对于感染的诊断准确性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血清PCT、CRP、WBC比较 2组患者PCT、CRP、WBC比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者PCT、CRP、WBC比较

2.2 各项指标ROC曲线对比 采用ROC曲线下面积评估PCT、CRP及WBC的临床应用价值。PCT、CRP及WBC的ROC曲线下面积分别为0.906、0.740、0.529，两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 PCT、CRP和WBC的灵敏度分别为80.0%、77.5%、47.5%，PCT、CRP和WBC的特异度分别为83.3%、61.1%、69.4%。见图1，表2。

图1 PCT、CRP和WBC的ROC曲线面积

项目曲线下面积敏感性(%)特异性(%)PCT0．90680．083．3CRP0．74077．561．1WBC0．52947．569．4

3 讨论

感染是皮肤科常见的病理过程，一些皮肤病，如红皮病，重症药疹、脓疱型银屑病患者中，由于其皮疹广泛，常伴有大量糜烂面及脱屑，需早期鉴别是否合并感染，常规的炎性指标，如CRP、白细胞等易受疾病本身、糖皮质激素、机体免疫状态等影响，难以及时提示细菌感染，虽然病原学和血清学检测是明确细菌感染的理想检测方法，但其所需时间较长，使得临床医师只能凭借经验用药，常导致抗生素的不合理应用。因此如何快速识别细菌感染，又不滥用抗生素，成为临床皮肤科医生比较棘手的问题。目前，抗菌药物的耐药性逐渐危害着公众的健康，有数据表明，在欧盟，每年大约有25 000人死于多重耐药菌的感染，导致欧盟每年超过15亿欧元的额外医疗费用支出[4]。在人数众多的中国，同样面临着这样的问题[5]，且形式更加严峻。

3.1 临床中常用生化指标

3.1.1 外周WBC:WBC计数常用于细菌感染的诊断，细菌感染时白细胞总数普遍增多，病毒感染时数量一般会降低或正常。此外，不同个体中WBC差异很大，且容易受各种因素的影响，其诊断细菌感染的敏感度不高，因此，WBC计数常作为细菌感染的常规检测[6]。本研究显示细菌感染组患者WBC与非感染组患者WBC相比较，差异无统计学意义(U=-0.437，P>0.05)根据ROC曲线得出以WBC≤10.6×109/L为临界值，其灵敏度、特异度、曲线下面积(AUC)分别为：47.5%、69.4%、0.529。ROC曲线下面积反应诊断试验的价值大小，WBC曲线下面积为0.529，表示诊断价值较低。

3.1.2 CRP:CRP是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白[7]，在感染、手术、外伤、自身免疫性疾病、炎症以及恶性肿瘤等疾病中浓度明显升高，其升高的速度、持续时间及升高的幅度可反映炎症的不同程度和预后[8]。在健康人体内浓度很低，当机体受到细菌感染时，浓度可增高至数十倍，且与性别、年龄等因素无相关性，因此有文献报道认为CRP是鉴别细菌感染的一个首选指标[9]。但是在多数炎症性皮肤病患者中，常因疾病本身、糖皮质激素的应用及机体应激等情况的影响，CRP高于正常水平，故在皮肤科早期诊断细菌感染中临床意义有待进一步研究。本研究显示细菌感染组患者CRP与非感染组患者CRP相比较，差异有统计学意义(U=-3.594，P<0.05)，根据ROC曲线得出以CRP>15.6 mg/L为临界值，其灵敏度、特异度、曲线下面积分别为：77.5%、61.1%、0.740。根据ROC曲线下面积来看，CRP诊断价值为中等，诊断价值较WBC高。

3.2 PCT

3.2.1 PCT概述:PCT是一种无激素活性的糖蛋白，是由11号染色体(11p15,4)的基因编码，该基因有2 800个碱基对，全长约7.6 kb，其中包含6个外显子和5个内含子。正常的生理状态下，健康人甲状腺C细胞是合成PCT的主要场所，此外在肺脏、肝脏、肾脏等多种组织中也有少量PCT mRNA的表达，但血清中PCT浓度很低，常规方法检测不到。迄今为止，PCT在体内的生物学作用尚不明确，有研究发现，脓毒症患者体内外周血单核细胞在各种炎症因子及脂多糖(LPS)的刺激下，PCT mRNA表达增加，外周血PCT浓度升高[10]。PCT半衰期为25～30 h,稳定性较好，不易降解，利于检测，且不易受各种因素影响，是一个敏感度和特异性都很高的新指标[11]。主要可用于鉴别细菌感染和非细菌感染，当机体受到炎症细胞因子刺激时，血清PCT浓度迅速升高。有研究表明，当机体受到细菌感染后，血浆PCT浓度2 h可被检测，4～8 h快速升高，12～48 h达到峰值，因此PCT可作为细菌感染的早期诊断指标，指导抗生素的应用[12,13]。

3.2.2 PCT在临床的应用:血清PCT是无活性的降钙素前肽物质，不因体内激素水平调节而改变。近年来PCT被作为全身细菌感染诊断和鉴别诊断的新的血清标志物,广泛应用于多种学科。研究发现 PCT不仅可用于全身细菌感染诊断和鉴别诊断,对疾病的疗效、预后判断也具有较高的临床参考价值,此外，还可以反映疾病的严重程度及炎症的活动情况,较传统的炎症反应指标更具特异性和敏感性,因此可作为全身细菌感染早期诊断的有用指标[14,15]。PCT值分为5组：<0.05 ng/ml，为正常健康人；0.05～0.5 ng/ml，局部感染可能；0.5～2.0 ng/ml，中度全身炎性反应；2～10 ng/ml，严重全身炎性反应，脓毒血症可能；≥10 ng/ml，显著全身炎症反应,几乎为严重脓毒血症。根据《降钙素原急诊临床应用的专家共识：》[16]的建议，当PCT水平在>0.25～0.5 ng/ml时，提示可能存在需要治疗的细菌感染，建议使用抗生素。血清PCT有很高的阴性预测值，可以防止不必要的抗菌药物的使用，降低抗菌药物耐药性、毒性及高消费等情况的发生，为临床皮肤科医生早期判断皮疹广泛、全身症状较重的患者是否伴有细菌感染，并正确合理应用抗生素提供新的参考依据[17]。

3.2.2.1 重症医学:细菌感染是重症医学科常见而又棘手的问题之一，严重者可导致脓毒症、败血症及感染性休克，病情进展迅速，可导致全身器官衰竭，危及患者生命。临床研究显示，重症感染患者在感染后的最初6 h，有效的抗菌药物每延迟1 h使用，患者的病死率将增加7.6%左右[18]。因此，早期诊断，早期应用抗菌药物非常重要。然而,并不是所有感染患者均有感染症状，一些感染患者症状不明显，如果常规对所有患者应用抗菌药物，将引起抗生素的耐药、药物毒性及增加医疗费用等情况[19]。有研究表明，根据PCT指导抗生素的使用，可以缩短抗生素的应用时间[20]；荷兰的de Jong博士及其同事做的SAPS研究，就评估PCT在减少抗菌药物使用时间上的安全性及有效性方面做了相关报道[21]。

3.2.2.2 新生儿医学:脓毒症是引起新生儿发病率和死亡率的重要原因之一，特别是在发展中国家[22-24]。由于新生儿脓毒症常合并一些非感染性疾病，如胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征等，因此很难做到快速、准确的诊断。细菌培养有助于鉴别细菌感染，但常因孕妇使用抗生素，结果往往呈假阴性，或因标本污染结果呈假阳性，这些假阴性及假阳性结果，常会引起误诊率的升高。Vouloumanou等[25]对16项研究进行的MATE分析，认为PCT在临床中诊断新生儿败血症时具有较高的灵敏度和特异性。也有学者认为，PCT虽可作为诊断新生儿感染有效指标，但PCT、CRP及WBC联合检测诊断新生儿感染诊断率更高[26]。因此，虽然PCT已被作为新生儿感染性疾病的实验室诊断指标之一，其准确性和可靠性亦被临床工作者认可，但仍需更多研究，为其临床应用提供依据。

3.2.2.3 其他学科:降钙素原自1993年被Assicot等[27]首次报道在败血症患者血清中升高以来，在临床中的研究及应用越来越多。有文献报道，肿瘤患者免疫力低下，易合并感染，一旦感染，病死率极高，肿瘤热常见于晚期恶性肿瘤，因其均有发热症状，二者难以鉴别，PCT在鉴别感染与肿瘤热中有着重要的临床意义[28,29]。此外，PCT在手术外科、自身免疫疾病、血液疾病等均有重要临床意义[16]。

皮肤位于人体表面[30]，是人体抵御外界伤害的第一道防线，从重量和面积的角度来看，皮肤是人体最大的器官，其重量约占体重的16%，一个成年人的体表面积约为1.5～2 m2，新生儿约为0.21 m2。感染是皮肤科常见的病理过程，在一些皮肤病患者中，如天疱疮、红皮病，重症药疹等患者中，因其皮疹广泛，常伴有大量糜烂面及脱屑，需早期鉴别是否合并感染，而常规的炎性指标，如CRP、白细胞、体温等易受疾病本身、糖皮质激素、机体免疫状态等影响，难以及时提示细菌感染，虽然病原学和血清学检测是明确细菌感染的理想检测方法，但其所需时间较长，使得临床医师只能凭借经验用药，常导致抗生素的不合理应用。因此如何快速识别细菌感染，又不滥用抗生素，成为临床皮肤科医生急需解决的问题。

本研究结果显示，细菌感染组患者PCT、CRP均高于非感染组，对于细菌感染的诊断方面，PCT比CRP具有更高的诊断准确性。同时说明PCT在炎症性皮肤病细菌感染的鉴别诊断方面，具有一定的鉴别诊断意义，此外，从实验结果来看，2组白细胞计数尚不能认为有差别，可能与疾病本身能引起白细胞值升高有关。综上，在临床炎症皮肤病患者的治疗中，根据血清中PCT检查，结合其他临床症状、实验室指标等做综合分析，对指导抗生素的使用及减少抗生素滥用有着重要临床意义。由于本试验病例均为浅表感染，血清降钙素原升高值较低，降钙素原的高低与感染程度关系有待进一步临床研究，期待增大样本量以探究其关系，为抗生素的应用提供可靠依据。

1 冯晶晶,王小万,靖瑞锋.控制抗生素滥用的国际经验及启示.中国抗生素杂志,2014,39:14-18.

2 邹英,夏培元,张杰.1668例住院患者抗生素使用分析.第三军医大学学报,2006,28:724-725.

3 Assinkde Jong E,De Lange DW,Van Oers JA,et al.Stop Antibiotics on guidance of Procalcitonin Study (SAPS):a.(2013).Bmc Infectious Diseases,2013,13:24.

4 Group EEJW.The bacterial challenge:time to react - A call to narrow the gap between multidrug-resistant bacteria in the EU and the development of new antibacterial agents,2009.

5 刘楚,尹爱田,尹畅.我国抗菌药物应用现状及对策研究.中国卫生事业管理,2016,23:682-684.

6 曾宪威.降钙素原和C-反应蛋白水平及白细胞计数联合检测对呼吸道感染的诊断价值.中华实验和临床感染病杂志电子版,2016,10:69-72.

7 Pepys MB,Baltz ML.Acute phase proteins with special reference to C-reactive protein and related proteins (pentaxins) and serum amyloid A protein.Advances in Immunology,1983,34:141-212.

8 李晓阳,郭学青.C反应蛋白.河北医学,2002,8:856-857.

9 Mina H,Heewon M,Yun YM,et al.Comparison of diagnostic utility between procalcitonin and C-reactive protein for the patients with blood culture-positive sepsis.Korean Journal of Laboratory Medicine,2009,29:529.

10 Oberhoffer M,Stonans I,Russwurm S,et al.Procalcitonin expression in human peripheral blood mononuclear cells and its modulation by lipopolysaccharides and sepsis-related cytokines in vitro.J Lab Clin Med,1999,134:49-55.

11 Yan L,Liao P,Xu LL,et al.Usefulness of procalcitonin in elderly patients with bacterial infection.Clin Lab,2014,60:139-142.

12 Schuetz P,Albrich W,Mueller B.Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions:past,present and future.BMC Med,2011,9:107.

13 Dandona P,Nix D,Wilson MF,et al.Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects.J Clin Endocrinol Metab,1994,79:1605-1608.

14 Meisner M.Update on procalcitonin measurements.Ann Lab Med,2014,34:263-273.

15 胡可,刘文恩,梁湘辉.降钙素原在细菌感染中临床应用的研究.中华医院感染学杂志,2011,21:30-33.

16 降钙素原急诊临床应用专家共识组.降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识.中华急诊医学杂志,2012,21:944-951.

17 Hawkey PM.Mechanisms of resistance to antibiotics.Intensive Care Medicine,2000,26:S9-S13.

18 李辉,卞文安,汪露.降钙素原检测对感染性疾病诊断的临床价值.中外医学研究,2012,10:74-75.

19 Chan YL,Tseng CP,Tsay PK,et al.Procalcitonin as a marker of bacterial infection in the emergency department:an observational study.Crit Care,2004,8:R12-R20.

20 司徒洁,杨学琴,林春梅,等.监测降钙素原监测对三氯乙烯药疹样皮炎抗生素应用的意义.中华劳动卫生职业病杂志,2015,33:218-220.

21 Assink-de JE,de Lange DW,van Oers JA,et al.Stop Antibiotics on guidance of Procalcitonin Study (SAPS):a randomised prospective multicenter investigator-initiated trial to analyse whether daily measurements of procalcitonin versus a standard-of-care approach can safely shorten antibiotic duration in intensive care unit patients-calculated sample size:1816 patients.BMC Infect Dis,2013,13:178.

22 Bizzarro MJ,Raskind C,Baltimore RS,et al.Seventy-five years of neonatal sepsis at Yale:1928-2003.Pediatrics,2005,116:595-602.

23 Stoll BJ,Hansen NI,Adams-Chapman I,et al.Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low-birth-weight infants with neonatal infection.JAMA,2004,292:2357-2365.

24 Osrin D,Vergnano S,Costello A.Serious bacterial infections in newborn infants in developing countries.Curr Opin Infect Dis,2004,17:217-224.

25 Vouloumanou EK,Plessa E,Karageorgopoulos DE,et al.Serum procalcitonin as a diagnostic marker for neonatal sepsis:a systematic review and meta-analysis.Intensive Care Medicine,2011,37:747-762.

26 邵民坤,周燕,杜坤,等.炎性指标联合检测在鉴别诊断新生儿感染中的临床评价.中华医院感染学杂志,2016,26:1639-1641.

27 Assicot M,Gendrel D,Carsin H,et al.High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection.Department of photography,World’s Columbian exposition co.,1993.

28 Dabbous HK,Ali-Eldin FA,Montasser IM.Role of procalcitonin in diagnosis of bacterial infection in trans-arterial chemoembolisation treated hepatocellular carcinoma patients.Arab J Gastroenterol,2015,16:10-13.

29 陈银葵,邓欢,蔡思娜,等.肿瘤晚期患者感染与肿瘤热早期诊断的临床研究.中华医院感染学杂志,2016,26:2721-2723.

30 赵辨主编.中国临床皮肤病学.第1版.江苏:江苏科学技术出版社,2010.96-98.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.012

李艳玲，050000 石家庄市，河北医科大学第二医院皮肤性病科；

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R 751

A

1002-7386(2017)20-3088-04

2017-05-11)

项目来源：河北省卫生厅科研指导计划(编号：20110372)

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院皮肤性病科