宫颈大细胞神经内分泌癌一例并文献复习

沈位花，纪 妹，赵 曌，田向永，张亚原

郑州大学第一附属医院妇科 郑州 450001

宫颈大细胞神经内分泌癌一例并文献复习

沈位花，纪 妹#，赵 曌，田向永，张亚原

郑州大学第一附属医院妇科 郑州 450001

宫颈大细胞神经内分泌癌；手术；化疗

宫颈大细胞神经内分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC)是一种较少见的高度恶性肿瘤，预后较差且进展迅速，通常较早发生血行转移，术后复发率及转移率均较高。2016年郑州大学第一附属医院收治LCNEC患者一例，现将治疗体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，29岁，主诉“阴道不规则出血2个月”，于2016年6月10日就诊并入住郑州大学第一附属医院。孕一产一，5个月前孕足月行“剖宫产术”，产一男活婴，自诉恶露持续时间52 d。妇科检查如下。外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，黏膜皱襞光滑，前后穹窿消失，有少量暗红色血液；宫颈：大小正常，前唇光滑，后唇可见菜花状2 cm×2 cm病灶，接触性出血阳性；宫体：前位，大小正常，活动度可，无压痛；双附件区：未触及异常；三合诊：右侧骶主韧带缩短，弹性可，左侧骶主韧带未触及异常。入院诊断：宫颈癌ⅡA期。

液基薄层细胞检测：①炎症反应性细胞改变。②查见不典型细胞，疑上皮内病变。HPV18(+)。活检病理(图1)示宫颈非角化型鳞状细胞癌。 血人绒毛膜促性腺激素<2 mIU/L，促甲状腺激素0.32 mIU/L,抗甲状腺球蛋白抗体4 000 IU/mL。阴道超声：宫颈实性占位，考虑宫颈癌。入院胸片及肝、胆、脾、胰超声提示无明显异常。盆腔部位磁共振检查(图2)：子宫体积正常，大小约31 mm×45 mm×45 mm(前后径×左右径×上下径)，子宫肌层前下壁局部显示薄，信号尚均匀，内未见明显异常信号；子宫内膜不厚，结合带清晰，宫腔内未见明显异常信号；宫颈后壁肌层增厚，内见团块状稍长T2信号，DWI上呈高信号，ADC图呈低信号，病变范围约31 mm×20 mm×37 mm；未见阴道明显受累；骶3椎体及骶管内见片状T2信号，直肠未见明显异常信号，膀胱充盈稍欠佳，壁光整，腔内未见明显异常信号。全腹部磁共振报告结论：①宫颈占位，考虑宫颈癌(ⅠA期)可能。②肝、胆、脾、胰未见明显异常。③椎体以及骶管内异常信号，转移？10 a前患者因腰部不适，于当地市级医院行检查并提示骶管异常信号，行活检穿刺，确诊为椎管囊肿，定期随访，病灶大小无明显变化。故术前已排除宫颈癌远处转移。

A、B：术前宫颈组织病理学检测示，(宫颈)鳞状细胞癌，非角化型(HE，×100)。C、D:术后宫颈切除癌组织病理学检测示，细胞丰富，大而一致，细胞间排列多呈梁状，细胞间质少，多数伴有明显的坏死；瘤细胞呈巢状分布，其间可见胶原纤维分隔(HE，×200)。 图1 术前与术后宫颈组织病理学检测结果

于2016年6月21日全麻下行“腹腔镜下广泛性全子宫切除术+双侧附件移位术+盆腔淋巴结清扫术”。 术后常规病理诊断(图1)：①(子宫)增生性子宫内膜，(宫颈)神经内分泌癌，符合大细胞癌，(阴道残端)净。②清除左侧盆腔淋巴结24个、右侧盆腔淋巴结11个，均未发现淋巴结转移。免疫组化结果：CK5/6(-)，P40(-)，CD56(局灶+)，突触素(+)，Ki-67(约70%+)。

根据患者常规病理，于术后第10天进行首次化疗。化疗方案为多西他赛120 mg，第1天分次20与100 mg静脉滴注；奈达铂100 mg，第2天一次性静脉滴注。 化疗结束后，术后第13天复查全腹部CT(图3)：考虑肝内、右肺多发转移瘤。患者于术后第15天出院，后患者于其他医院行相同药物化疗6个周期，术后随访5个月，定期复查转移灶无增大或增多。

H：头侧；F：脚侧。盆腔内未见明显肿大淋巴结；增强扫描示，宫颈后壁病灶明显不均匀强化，延迟期强化程度稍下降呈略低信号，时间-信号强度曲线呈流出型。 图2 盆腔磁共振检查结果

A：平扫像肝脏大小、形态可，肝内多发大小不等类圆形低密度影，边界模糊。B、C：增强可见轻度强化；肝血管充盈可；右肾可见一直径7 mm外凸结节，增强无强化，腹膜后未见明显肿大淋巴结影；右肺中下叶可见多发结节。 图3 术后第13天全腹部CT检查结果

2 讨论

原发性LCNEC是少见的高度恶性肿瘤，预后较差且进展迅速，通常较早发生血行转移，术后复发率及转移率均较高。临床LCNEC的原发部位多见于肺、喉及胃等部位，原发宫颈LCNEC国内外文献中罕见报道。患者大多数体征和临床表现与常见宫颈癌类型相似[1]，占宫颈恶性肿瘤的0.087%～0.900%[2]，常表现为阴道异常流血、阴道排液、宫颈赘生物及疼痛，甚至仅表现为细胞学异常。根据宫颈内分泌肿瘤与肺同类肿瘤在形态学上的相似性，宫颈内分泌肿瘤被分为典型类癌、不典型类癌、LCNEC和小细胞神经内分泌癌4 类[3]。因为该类肿瘤细胞通常与其他类型癌细胞并存，因此病理学上也容易误诊。

LCNEC诊断的细胞学特征为生长呈岛状、小梁状，伴有地图样坏死灶。肿瘤细胞大且显示囊泡细胞核、深染的核仁、丰富的细胞质和嗜酸性细胞质内颗粒。有丝分裂数每10个高倍视野大于10个。免疫学检测嗜铬粒蛋白阳性，突触素或者神经元特异性烯醇酶阳性[4]。

报道的LCNEC病例中，53%～100%与HPV16和HPV18相关[5]。所以，目前可用的HPV疫苗有望消除这种肿瘤[6]。LCNEC中位总生存期为Ⅰ期19.0个月，Ⅱ期17.0个月，Ⅲ期3.0个月，Ⅳ期1.5个月。70%的患者出现复发或转移，其中最常见的转移位点是肝和肺[6]。淋巴结转移率高达40%～86%[7]。

根据国内报道[8]，初次治疗肿瘤直径≤4 cm的患者宜行广泛性全子宫切除术和区域淋巴结清扫术；而对于肿瘤直径>4 cm者，考虑行新辅助化疗后再行广泛性全子宫切除术和区域淋巴结清扫术或直接行化疗/放化疗。2013年Omori等[4]报道了一例术前行新辅助化疗、术后继续行放化疗的LCNEC患者，术后随访21个月，患者无复发。具体化疗药物的应用，目前尚无统一标准。Omori等[4]对大体积LCNEC肿瘤患者使用伊立替康加顺铂2个周期的新辅助化疗，然后患者行完全根治性子宫切除术，术后病理可见与大细胞癌不同的异型细胞，该异型细胞含有多个核或巨核，经鉴定该种病理学改变为多种细胞凋亡的组织学变化，提示该方法可能是宫颈LCNEC大肿瘤的有效治疗方法。Tanimoto等[9]也曾报道一例术后使用伊立替康加顺铂治疗宫颈LCNEC的患者，疗效肯定。当然，最有效的宫颈LCNEC的治疗方案还有待继续研究。

[1] REKHI B,PATIL B,DEODHAR KK,et al.Spectrum of neuroendocrine carcinomas of the uterine cervix, including histopathologic features, terminology, immunohistochemical profile, and clinical outcomes in a series of 50 cases from a single institution in India[J].Ann Diagn Pathol,2013,17(1):1

[2] 朱大林,冯帆.宫颈神经内分泌癌1例[J].中国临床医学影像杂志,2016,27(12):911

[3] YAMAGUCHI S,NISHIMURA R,YAEGASHI N,et al.Phase Ⅱ study of neoadjuvant chemotherapy with irinotecan hydrochloride and nedaplatin followed by radical hysterectomy for bulky stage Ⅰb2 to Ⅱb, cervical squamous cell carcinoma: Japanese Gynecologic Oncology Group study (JGOG 1065)[J].Oncol Rep,2012,28(2):487

[4] OMORI M,HASHI A,KONDO T,et al.Successful neoadjuvant chemotherapy for large cell neuroendocrine carcinoma of the cervix:a case report[J].Gynecol Oncol Case Rep,2013,8:4

[5] 沈亮,邹永辉,冯玉涵,等.宫颈大细胞神经内分泌癌1例报告并文献分析[J].现代妇产科进展,2015,24(3):240

[6] 柴德峰,于国,傅才英,等.子宫颈小细胞神经内分泌癌的临床与病理[J].解放军医学杂志,2002,27(8):738

[7] 管瑜,蒋宁宁,李德本.宫颈神经内分泌癌2例[J].解放军医学院学报,2013,34(3):290

[8] 黄勇,熊正文,李宏伟,等.原发性宫颈大细胞神经内分泌癌临床病理观察[J].诊断病理学杂志,2012,19(3):193

[9] TANIMOTO H,HAMASAKI A,AKIMOTO Y,et al.A case of large cell neuroendocrine carcinoma(LCNEC) of the uterine cervix successfully treated by postoperative CPT-11+CDDP chemotherapy after non-curative surgery[J].Gan To Kagaku Ryoho,2012,39(9):1439

(2016-11-27收稿 责任编辑姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.034

#通信作者，1965年6月生，博士，主任医师，研究方向:妇科肿瘤，E-mail:1261054918@qq.com