鼻塞式同步间歇指令通气联合肺表面活性物质治疗新生儿肺透明膜病的临床疗效

符梅竹，郭少丽，王丹

(海南医学院第一附属医院，海口 570102)

鼻塞式同步间歇指令通气联合肺表面活性物质治疗新生儿肺透明膜病的临床疗效

符梅竹，郭少丽，王丹

(海南医学院第一附属医院，海口 570102)

目的探讨鼻塞式同步间歇指令通气(nSIMV)联合肺表面活性物质(PS) 治疗新生儿肺透明膜病(NHMD)的疗效及对患儿呼吸功能的影响。方法选取NHMD患儿96例，随机分为A、B组各48例。A组予以nSIMV联合PS治疗，B组予以与鼻塞式持续气道正压通气(nCPAP)联合PS治疗。比较两组患儿治疗前、治疗3 d呼吸力学指标静态肺顺应性(Cstat)、吸气峰流量(Insp Flow)、呼吸时间常数和血气指标pH、PaCO2、PaO2、SpO2变化，记录两组PS用量及呼吸机通气时间、插管上机率以及并发症发生情况。结果与治疗前比较，治疗3 d两组Cstat、Insp Flow、PaO2、SpO2均升高，PaCO2降低(P均<0.05)；治疗3 d，A组Cstat、Insp Flow、PaO2、SpO2水平均高于B组，PaCO2低于B组(P均<0.05)。A组呼吸机通气时间少于B组(P<0.05)。A、B组总有效率分别为93.75%、79.17%，插管上机率为14.58%、35.42%，并发症发生率为33.33%、72.92%，两组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论nSIMV联合PS治疗NHMD能显著改善患儿呼吸力学和血气指标，临床疗效较好，可作为NHMD治疗的首选方法。

新生儿肺透明膜病；肺表面活性物质；猪磷脂注射液；鼻塞式同步间歇指令通气；鼻塞式持续气道正压通气

肺透明膜病(NHMD)多见于早产儿，其原因在于患儿肺表面活性物质(PS)的合成和分泌不足或活性降低，与患儿肺泡上皮细胞功能障碍相关[1]。目前，NHMD的临床治疗多采用呼吸支持联合PS，常用的呼吸支持模式为经气管插管的同步间歇指令通气(SIMV)和鼻塞式持续气道正压通气(nCPAP)。鼻塞式同步间歇指令通气(nSIMV)模式同时具备了SIMV和nCPAP模式的优点[2]，可减少有创机械通气的使用，在理论上具有较好的呼吸支持效果。但是nSIMV应用相关文献报道尚少。为此，本文对nSIMV联合PS治疗NHMD的效果进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年10月～2016年12月在本院儿科住院NHMD患儿96例。纳入标准：①符合《实用新生儿科学》(第4版)关于NHMD的诊断标准[3]；②血气分析提示为呼吸衰竭；③初治患儿，未使用外源性PS替代治疗，预计存活期>48 h。排除标准：①合并其他肺部疾病；②伴有呼吸支持的禁忌症；③严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全，先天性畸形，恶性肿瘤，急性感染，以及其他严重的内外科疾病或合并症。采用随机数字表法将受试患儿分为A、B组，每组48例。A组男27例、女21例，胎龄28～37(33.6±3.2)周，出生体质量1.3～2.9(1.9±0.4) kg。B组男25例、女23例，胎龄29～38(34.1±3.0)周,出生体质量1.2～3.1(2.0±0.4) kg。两组患儿的性别、胎龄、出生体质量等比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审议通过，所有研究对象的监护人均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 A组采用nSIMV联合PS治疗。接通无创机械通气双鼻塞，使用具有SIMV模式、自动漏气补偿功能的德尔格Infinity C500呼吸机。初始参数设置为：呼吸频率30～45次/min，吸气峰压15～20 cmH2O，呼气末正压(PEEP)4～7 cmH2O，氧流量6～8 L/min，吸入氧浓度分数(FiO2) 0.2～0.5，根据血氧饱和度(SpO2)动态调节(维持SpO2在88%～93%为最佳状态，不超过95%)。当监测参数恢复至FiO2<0.4，平均气道压<8 cmH2O，PEEP≤3 cmH2O时，即可撤机，改行鼻导管吸氧维持通气。另配合呼吸机气管插管给予PS替代治疗，PS为猪磷脂注射液(固尔苏)。气管插管后将患儿气道分泌物吸除干净，采用INSURE技术经气道滴入固尔苏100～200 mg/kg至气管分叉部位；给药4 h内尽量避免吸痰操作，拔管后继续使用nSIMV。B组予以nCPAP联合PS治疗。采用双鼻塞方式，使用德尔格Infinity C500呼吸机。初始参数设置为：PEEP 4～6 cmH2O，氧流量 8～10 L/min，FiO20.2～0.4，动态调节SpO2，使其维持于88%～93%。当FiO2<0.4，PEEP 2～3 cmH2O时可予以撤机，改行鼻导管吸氧治疗。PS替代治疗同A组。若患儿经nSIMV或nCPAP治疗后病情无显著改善或继续恶化，应立即予以气管插管行机械通气[4,5]。

1.3 临床指标观察及检测 观察两组治疗前、治疗3 d后呼吸力学指标变化，包括静态肺顺应性(Cstat )、吸气峰流量(Insp Flow)、呼吸时间常数(RCexp)。使用i-STAT1 300型血气分析仪(美国)检测患儿治疗前、治疗3 d后的血气指标，包括pH、PaCO2、PaO2、SpO2。记录两组患儿固尔苏用量及呼吸机通气时间。记录两组插管上机的患儿例数，以及患儿有无死亡、气漏、鼻黏膜糜烂、肺出血、纵隔或皮下气肿、气胸、呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症。

1.4 临床疗效评价标准 ①显效：治疗12 h后，患儿呻吟消失，呼吸平稳，电解质、酸碱水平处于平衡状态，胸部X线显示双肺纹理非常清楚，血气指标正常；②有效：治疗12 h后，呻吟消失，呼吸比较平稳，胸部X线检查提示异常阴影有所改善，血气指标明显好转；③无效：治疗12 h后，患儿症状改善不明显，甚至继续加重。以显效、有效例数统计总有效率。

2 结果

2.1 两组治疗前后呼吸力学指标变化 治疗前两组Cstat、Insp Flow、RCexp比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗3 d，两组Cstat、Insp Flow均较治疗前升高(P均<0.05)，且A组Cstat、Insp Flow水平均高于B组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前、治疗3 d后呼吸力学指标比较

注：与本组治疗前比较，bP<0.05；与B组同一时点比较，cP<0.05。

2.2 两组治疗前后血气指标变化 治疗前两组pH、PaCO2、PaO2、SpO2比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗3 d与治疗前比较，两组PaCO2均降低，PaO2、SpO2均升高(P均<0.05)；且A组PaCO2低于B组，PaO2、SpO2均高于B组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前、后血气指标比较

注：与本组治疗前比较，bP<0.05；与B组同一时点比较，cP<0.05。

2.3 两组临床疗效及并发症发生情况 治疗过程A组固尔苏用量(146.05±26.17)mg/kg、呼吸机通气时间(33.60±11.56)h，B组固尔苏用量(150.02±22.35)mg/kg、呼吸机通气时间(49.56±13.29)h。A组呼吸机通气时间短于B组(P<0.05)，两组固尔苏用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组显效28例、有效17例、无效3例，总有效率为93.75%；B组显效18例、有效20例、无效10例，总有效率为79.17%；A组总有效率高于B组(P<0.05)。A组插管上机7例(发生率14.58%)，发生气漏、VAP、气胸等并发症16例(发生率33.33%)；B组插管上机17例(发生率35.42%)，发生气漏、VAP、气胸等并发症35例(发生率72.92%)。两组插管上机率及并发症发生率比较有统计学差异 (P均<0.05)。

3 讨论

随着新生儿医学诊治技术的进步，越来越多的极低出生体质量儿、超低出生体质量儿能够得到有效救治且得以存活。组织胚胎学研究表明，孕20～24周时生成板层小体，24周以后才开始生成PS，至30周时分泌量约为足月儿的1/10，35周时分泌量明显增加[6]，因此早产儿PS生成不足。由于缺乏足够的PS，胎儿娩出后，外界空气与新生儿肺泡壁接触面的张力升高，肺泡扩张困难，且呈现萎缩的趋势，由此出现进行性呼气性肺泡不张以及小叶不张，从而出现弥漫性肺不张，氧合作用较差，不能满足机体的需要，临床主要表现为进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭，其病理特征主要表现为在肺泡壁延伸至终末细支气管壁上出现嗜伊红透明膜以及肺不张[7]。因此，对NHMD治疗的核心措施是快速改善呼吸窘迫、纠正缺氧状态，以及补充PS。本研究PS替代治疗采用猪肺磷脂注射液的主要成分是磷脂，能够充分扩张肺泡，增加肺泡氧合程度，促使患儿呼吸功能恢复正常[8]。

nCPAP是临床治疗NHMD常用的无创通气方式，在供氧的同时对能够自主呼吸患儿的吸气相和呼气相都予以一定的正压，以保持气道始终呈现一定的扩张状态，可使功能残气量增加到健康足月新生儿的1/3～1/2[9]，改善肺顺应性；此外，nCPAP还能降低肺泡液体渗出量，避免肺萎缩，并减少肺内分流，平衡通气/灌流与通气死腔之间的状态，使通气/血流比值和通气氧合得到改善，有利于改善氧通气并提高氧分压，而且不需要进行插管，避免或降低了对气道(特别是喉部)的医源性损伤。但是，nCPAP只适用于能够进行自主呼吸的患儿，且常出现呼吸暂停或引起CO2潴留，其操作过程对新生儿的鼻黏膜也具有较大损伤，因此需要依赖高呼出阻力阀门以维持正压[10,11]。

本研究中，A组新生儿予以nSIMV增加了较高频率的同步间歇正压，与nCPAP比较适应范围更广，能够较好地适应患儿的自主呼吸。当患儿出现自主呼气动作时，呼吸机同步将压力降到PEEP，患儿此时呼气比较容易，且能避免持续过度通气，给患儿提供了比较恒定的吸气峰压、PEEP，从而避免肺泡萎缩，扩张小气道，降低呼吸作功[12]。且选用nSIMV模式时，具备自动漏气补偿功能的呼吸机可以更好地适用无创通气[13]。研究证实，nSIMV方式在维持有效呼吸支持的同时，还能有效减少机械通气的并发症，尤其是VAP的发生[14]。本文结果显示，nSIMV联合PS治疗NHMD能显著改善患儿的呼吸力学和血气指标，迅速缓解或消除临床症状，缩短呼吸机通气时间，减少并发症的发生，具有较好的临床疗效和较高的安全性，可作为NHMD治疗的首选方法。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.032

R722.19

B

1002-266X(2017)33-0093-03

王丹(E-mail: 277657121@qq.com)

2017-06-07)