颈动脉和下肢动脉粥样硬化分级与2型糖尿病患者心脑血管疾病风险的关系

李文丛，朱蕾，李磊

(1山东省交通医院，济南250000；2山东中医药大学附属医院)

颈动脉和下肢动脉粥样硬化分级与2型糖尿病患者心脑血管疾病风险的关系

李文丛1，朱蕾1，李磊2

(1山东省交通医院，济南250000；2山东中医药大学附属医院)

目的探讨颈动脉和下肢动脉粥样硬化分级与2型糖尿病(T2DM)患者心脑血管疾病风险的关系。方法回顾性分析1 262例T2DM患者的临床资料，采集心脑血管疾病病史，采用血管多普勒超声检查颈动脉及下肢动脉，通过动脉硬化分级进行评估，采用Logistic回归方程对颈动脉和下肢动脉粥样硬化分级与心脑血管疾病的相关性进行分析。结果共1 139例患者临床资料纳入结果分析。颈动脉粥样硬化1级283例(24.8%)，2级198例(17.4%)，3级546例(47.9%)，4级112例(9.8%)；下肢动脉粥样硬化1级203例(17.8%)，2级218例(19.1%)，3级654例(57.4%)，4级64例(5.6%)。颈动脉与下肢动脉粥样硬化分级具有一致性。有心血管事件者113例(9.9%)，无心血管事件者1 026例(90.1%)，有脑血管事件者205例(18.0%)，无脑血管事件者934例(82%)，同时有心血管事件及脑血管事件者76例(6.7%)。多因素Logistic回归分析结果显示与无颈动脉粥样硬化和下肢动脉粥样硬化患者比较, 颈动脉粥样硬化和下肢动脉粥样硬化3级和4级患者，心血管和脑血管疾病的患病风险均增加(P均<0.05)。心血管疾病患病风险与颈动脉、下肢动脉粥样硬化分级的一致性相关(OR=2.84，P<0.05)。结论动脉硬化分级能够评估T2DM患者的颈动脉及下肢动脉的硬化程度，随着外周动脉粥样硬化程度的增加，心脑血管疾病患病风险逐渐增高，颈动脉或下肢动脉粥样硬化斑块形成或存在狭窄均是心脑血管疾病患病的危险因素。

动脉粥样硬化；2型糖尿病；心血管疾病；脑血管疾病

糖尿病是以血糖升高为主要临床表现的慢性疾病，其中2型糖尿病(T2DM)约占95%，该类患者较正常人动脉粥样硬化发生率高,进展速度快,且更易累及远端血管[1]。动脉粥样硬化是心脑血管疾病的病理生理基础，而颈动脉和下肢动脉硬化与心脑血管疾病的发生具有一定的相关性[2]。糖尿病患者动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等，可引起冠心病、缺血或出血性脑血管病、肾动脉硬化和肢体动脉硬化等[3]。Silaghi等[4]称年龄增长、吸烟、肥胖、血脂异常、高血压、家族遗传型疾病均可导致血管硬化，而糖尿病患者这些动脉硬化的易患因素发生率明显升高。有研究发现颈动脉和下肢动脉均出现斑块或狭窄时，冠心病或脑梗死的患病风险显著增高[5]。目前，有关T2DM患者颈动脉和下肢动脉粥样硬化分级和心脑血管疾病关系的研究较少。为此本研究对颈动脉和下肢动脉粥样硬化分级与2型糖尿病患者心脑血管疾病风险之间的关系进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年6月～2016年6月山东省交通医院收治行颈动脉、下肢动脉血管彩超检测的T2DM患者1 262例，男683例、女456例，年龄(54.8±13.9)岁，糖尿病平均病程 10年，平均糖化血红蛋白(HbA1c)8.7%。纳入标准：①符合世界卫生组织糖尿病诊断标准；②病例资料完整；③患者及家属均签署纸质知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：①拒绝行颈动脉和下肢动脉多普勒超声检查者；②B超检查资料缺失或相关化验检查未做者；③颈动脉和(或)下肢动脉行介入或手术治疗者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 血管超声检测及动脉粥样硬化分级 采用Aplio 500彩色多普勒超声(日本东芝)，探头频率7.5 MHz。颈部动脉超声检查部位：双侧颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈动脉分叉处；下肢动脉彩超检查部位：双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉。颈动脉粥样硬化定义：单侧或双侧的颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉外段及分叉处的管壁僵硬、内-中膜增厚(IMT)、内膜下脂质沉积和(或)斑块形成。任意点IMT≥1.0 mm为颈动脉IMT增厚，IMT≥1.2 mm 和(或)有斑块形成定义为颈动脉斑块[6]。下肢动脉粥样硬化定义：单侧或双侧的股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉的动脉壁上脂质沉积和(或)斑块形成，使动脉弹性减低、管腔变窄的病变。血管管径狭窄程度采用斑块处血管腔横截面积与正常血管腔横截面积百分比评价。分级：根据血管动脉粥样硬化程度共分为4级[5]，1级为正常血管，无动脉粥样硬化表现；2级为动脉IMT增厚，尚无明显斑块形成；3级为动脉斑块形成；尚未造成明显狭窄即动脉直径狭窄率<20%；4级为动脉直径狭窄率≥20%。最终分级均以最重侧分级作为标准。

1.3 诊断标准 ①心血管事件标准：既往有冠心病史、心肌梗死病史、行冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄>50%、冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗，符合其中任意一项为阳性。②脑血管事件标准：既往有明确脑梗死病史、短暂性脑缺血发作病史、颅脑CT或MRI可见梗死灶。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。采用kappa值表示动脉分级的一致性。采用Logistic回归方程进行危险因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉及下肢动脉粥样硬化分级的一致性 本研究排除未行颈动脉、下肢动脉血管彩超者119例，颈动脉及下肢动脉行介入或手术治疗4例，共1 139例患者临床资料纳入研究。颈动脉粥样硬化1级283例(24.8%)，2级198例(17.4%)，3级546例(47.9%)，4级112例(9.8%)；下肢动脉粥样硬化1级203例(17.8%)，2级218例(19.1%)，3级654例(57.4%)，4级64例(5.6%)。583例(51.2%)的患者颈动脉与下肢动脉粥样硬化的分级一致；556例(48.8%)的患者颈动脉与下肢动脉粥样硬化分级不一致(P<0.05)，kappa值为 0.247。颈动脉与下肢动脉粥样硬化分级具有一致性。见表1。

表1 1 139例T2DM患者颈动脉及下肢动脉硬化分级的一致性[例(%)]

2.2 心脑血管发病情况 有心血管事件者113例(9.9%)，无心血管事件者1 026例(90.1%)，有脑血管事件者205例(18.0%)，无脑血管事件者934例(82%)，同时有心血管事件及脑血管事件者76例(6.7%)。

2.3 颈动脉及下肢动脉粥样硬化与心脑血管事件的相关性 分别以是否有心血管和脑血管事件为因变量，采用Logistic回归方程进行分析，结果示：与无颈动脉粥样硬化和下肢动脉粥样硬化患者比较, 颈动脉粥样硬化和下肢动脉粥样硬化3级和4级患者心血管和脑血管疾病的患病风险均增加(P均<0.05)。见表2。

表2 颈动脉及下肢动脉粥样硬化与心脑血管事件存在风险的Logistic分析

2.4 颈动脉与下肢动脉粥样硬化分级的一致性与心脑血管疾病的相关性分析 按照颈动脉分级和下肢动脉分级的一致性重新分组。以是否有心血管事件为因变量，采用Logistic回归方程进行分析，显示心血管疾病患病风险与颈动脉、下肢动脉粥样硬化分级的一致性相关，结果具有统计学意义(OR=2.84，P<0.05)。

3 讨论

大血管动脉粥样硬化导致的心脑血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因，动脉粥样硬化的主要机制考虑为患者糖、脂代谢紊乱[7]。有研究表明，颈动脉及股动脉斑块形成的糖尿病患者心脑血管疾病发病率较非糖尿病患者增高[8]。故利用超声探查颈动脉和下肢动脉硬化程度来预测T2DM患者心脑血管风险具有可行性。

目前国内外大量研究表明颈总动脉弹性功能与冠状动脉硬化有密切关系[9,10]。外周动脉粥样硬化程度与冠状动脉粥样硬化具有一定的相关性，张庆元等[11]研究表明，颈动脉粥样硬化是冠心病的独立危险因素。糖尿病患者下肢动脉血管早期病变多无临床症状，或者症状较轻，常被忽视，而单纯依靠检查足背动脉搏动、皮肤温度判断血管病变易产生误差。本研究采用颈动脉和下肢动脉血管超声检测，可以清晰显示血管壁的结构及异常病变；根据相关的参考文献使用简单的血管动脉硬化分级[5]，我们发现：随着外周动脉粥样硬化程度的增加，心脑血管疾病患病风险逐渐增高，颈动脉或下肢动脉粥样硬化斑块形成或存在狭窄均是心脑血管疾病患病的危险因素。

有报道称T2DM患者中39.8%的患者仅有颈动脉斑块或仅有下肢动脉斑块[12]，斑块的出现存在不一致现象。本研究发现51.2%的患者颈动脉与下肢动脉粥样硬化的分级一致，48.8%的患者颈动脉与下肢动脉粥样硬化分级不一致，然而当颈动脉及下肢动脉均出现斑块或狭窄时，心脑血管疾病患病风险均增高，与动脉硬化分级的一致性无关。有研究表明周围动脉与心脑血管解剖结构相似，周围动脉硬化分级可以反映心脑血管粥样硬化的程度，能够一定程度上预测冠心病及脑梗死等疾病的患病情况[13]。闫航等[14]采用踝肱指数对T2DM患者的下肢动脉硬化和冠心病的相关性进行评估，对于存在广泛血管钙化的患者，准确性欠佳。此外我们通过分别检测颈动脉及下肢动脉的血管硬化情况，更优于单纯通过一种血管超声检查的结果，能够降低动脉粥样硬化患者漏诊率。

Li等[15]发现有些患者颈动脉及下肢动脉硬化程度不一致，与本研究结果一致,考虑与心脑血管疾病的其他危险因素有关，高血压及高脂血症也与外周动脉斑块形成密切相关。外周动脉硬化程度可以为预防或治疗心脑血管疾病提供依据，斑块形成的患者可应用阿司匹林及他汀类降血脂药物早期控制危险因素。有研究表明当颈动脉狭窄>50% 而患者无临床症状，这类患者应用阿司匹林治疗明显获益，并能够显著降低脑卒中的发病风险[16]。

综上所述，简单的动脉硬化分级能够评估T2DM患者的颈动脉及下肢动脉的硬化程度，随着外周动脉粥样硬化程度的增加，心脑血管疾病患病风险逐渐增高，颈动脉或下肢动脉粥样硬化斑块形成或存在狭窄均是心脑血管疾病患病的危险因素。

[1] 杜鹃,杨昉,邱忠明,等.197例脑梗死合并2型糖尿病患者颅内外动脉狭窄的研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2014,16(9):942-945.

[2] 涂静,袁刚,夏瑞.2型糖尿病患者彩超所见下肢动脉和颈动脉病变的临床分析[J].中国糖尿病杂志,2014,22(8):696-699.

[3] 胡利梅,任卫东,张斌,等.影响2型糖尿病患者动脉硬化的多因素分析[J].中国动脉硬化杂志,2014,22(4):391-394.

[4] Silaghi CA, Silaghi H, Craciun AE, et al. Age, abdominal obesity, and glycated hemoglobin are associated with carotid atherosclerosis in type 2 diabetes patients with nonalcoholic fatty liver disease[J].Med Ultrason, 2015,17(3):300-307.

[5] 刘珊,周翔海,胡萍,等.2型糖尿病患者颈动脉和下肢动脉粥样硬化分级与心脑血管疾病关系的研究[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(12):989-994.

[6] Limbu YR, Rajbhandari R, Sharma R, et al. Carotid intima-media thickness (CIMT) and carotid plaques in young Nepalese patients with angiographically documented coronary artery disease[ J]. Cardiovasc Diagn Ther, 2015,5(1):1-7.

[7] 吴军.2型糖尿病合并颈动脉斑块的危险因素分析[J].重庆医学,2014,43(26):3439-3440.

[8] Duan J, Zheng C, Gao K, et al. Ultrasonography of lower limb vascularangiopathy and plaque formation in type 2 diabetes patients and findingits relevance to the carotid atherosclerotic formation[J]. Pak J Med Sci, 2014,30(1):54-58.

[9] Heffernan KS, Spartano NL, Augustine JA，et al. Carotid artery stiffness and hemodynamic pulsatility during cognitive engagement in healthy adults: a pilot investigation[J]. Am J Hypertens, 2015,28(5):615-622.

[10] 赵文,闫志梅,张桂俊.血管回声追踪技术评价高尿酸血症患者颈总动脉弹性功能的应用价值[J].中华超声影像学杂志,2014,23(3)：211-213.

[11] 张庆元,刘丽,王耀光.颈动脉及下肢动脉硬化在预测2型糖尿病患者合并颅内动脉硬化中的作用[J].实用医学杂志,2014,30(21):3425-3427.

[12] 刘朝阳,杨彩哲,于亚静，等.2型糖尿病患者颈动脉与下肢动脉粥样硬化危险因素比较[J].山东医药,2016,56(30):57-59.

[13] Yang HK, Kang B, Lee SH，et al. Association between hemoglobin A1c variability and subclinical coronary atherosclerosis in subjects with type 2 diabetes[J].J Diabetes Complications, 2015,29(6):776-782.

[14] 闫航,王玉环,张春虹.比较趾肱指数与踝肱指数对2型糖尿病下肢动脉硬化病变的诊断意义[J].中国糖尿病杂志,2016,24(8):708-711.

[15] Li LX, Wu X, Lu JX, et al. Comparison of carotid and lower limb atherosclerotic lesions in both previously known and newly diagnosed type 2 diabetes mellitus[J]. J Diabetes Investig, 2014,5(6):734-742.

[16] 赵新宇,高明杰,王力力.超声对糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症评估及相关危险因素研究[J].中国超声医学杂志,2016,32(6):544-546.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.026

R587.2

B

1002-266X(2017)33-0075-03

2017-04-12)