不阻断肾蒂技术在后腹腔镜肾部分切除术的应用

徐祥云 傅斌 王共先 刘伟鹏 张成 周晓晨 王义兵

1南昌大学第一附属医院泌尿外科 330006 南昌

不阻断肾蒂技术在后腹腔镜肾部分切除术的应用

徐祥云1傅斌1王共先1刘伟鹏1张成1周晓晨1王义兵1

1南昌大学第一附属医院泌尿外科 330006 南昌

目的探讨经腹膜后入路腹腔镜不阻断肾蒂肾部分切除术的手术效果、安全性及可行性。方法2013年3月～2015年9月，同一术者对27例T1N0M0期肾肿瘤行后腹腔镜不阻断肾蒂肾部分切除术(不阻断肾蒂组)。以同期36例T1N0M0期肾肿瘤后腹腔镜全阻断肾蒂肾部分切除术(阻断肾蒂组)为对照进行临床数据分析。结果全部患者手术均顺利完成，无一例中转开放手术。阻断组平均热缺血时间为(21.6±5.3)min。不阻断组术中出血量显著多于阻断组(113.6±26.3)/(46.2±12.5)ml，(P<0.05)、而且肿瘤切除时间更长(5.3±3.2)/(4.3±1.2)min，(P<0.05)。两组间的肾实质缺损缝合时间、切缘阳性率、术中输血、并发症及术后住院时间均差异无统计学意义(P>0.05)。不阻断组较阻断组术后1周和6个月的患肾eGFR恢复更好(62.1±8.3)/(46.8±9.1)ml·min-1·1.73 m-2、(72.5±5.7)/(59.5±7.8)ml·min-1·1.73 m-2(P<0.05)；两组术后12个月患肾eGFR差异无统计学意义(76.5±7.9)/(68.8±9.7)ml·min-1·1.73 m-2(P>0.05)；但术后不阻断组患肾eGFR平均变化率较阻断组(-2.3/-7.6)小，差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访12个月内全部患者均未见肿瘤复发及转移。结论T1N0M0期肾肿瘤行后腹腔镜不阻断肾蒂肾部分切除术安全可行、有利于保护患肾功能，但技术难度更大、更具挑战性。

肾肿瘤；肾部分切除术；经腹膜后入路腹腔镜手术；不阻断肾蒂；热缺血时间

在2010年欧洲泌尿外科学会指南中肾部分切除术被推荐为治疗T1期肾肿瘤的金标准，而且指南中也提出要尽可能在腹腔镜手术方式下完成[1]。近年来，腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)在较多机构已成为T1期肾肿瘤的首选术式。它不仅可以取得与根治性切除术相同的手术效果，且能较大程度地保留残肾功能，降低远期慢性肾脏疾病的发生率，提高患者生活质量[2, 3]。LPN术中常规需要阻断肾蒂以减少术中出血，保持术野清晰，以利于完整切除肿瘤组织、降低切缘阳性率，确保肾实质缺损及集合系统的缝合质量。其不足之处也非常明显，易造成肾脏热缺血的再灌注损伤，其轻则可逆，重则将导致肾脏的不可逆损伤，这将影响肾功能的恢复及降低LRN的手术意义。基于此，本团队从2013年3月起开展了后腹腔镜不阻断肾蒂肾部分切除术的临床研究，探讨该技术的可行性、疗效及安全性。现将2013年3月～2015年9月由同一术者完成的27例肾肿瘤行后腹腔镜不阻断肾蒂肾部分切除术和36例肾肿瘤行后腹腔镜阻断肾蒂肾部分切除术的结果报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

入选63例患者根据2009年AJCC肾癌的TNM分期标准，均为T1N0M0期，均为单侧单发肿瘤，对侧肾脏正常。根据是否阻断肾蒂分为两组：不阻断肾蒂组(off-clamp)27例，男17例，女10例，年龄35～67岁，平均(53.6±8.3)岁。右侧12，左侧15例；肿瘤位于肾上极10例，中部6例，下极11例；肿瘤直径0.8～4.1 cm，平均(2.7±0.6)cm。阻断肾蒂组(on-clamp)36例，男23例，女13例，年龄37～71岁，平均(55.3±6.8)岁。右侧15例，左侧21例；肿瘤位于肾上极12例，中部9例，下极15例；肿瘤直径0.9～6.3 cm，平均(3.6±0.9)cm。两组的性别、年龄、病理及分期、肿瘤位置均差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

术前均行泌尿系彩超、CT平扫与增强扫描等相关检查以明确诊断。常规行肾CTA检查以了解肾脏血管走向、分支、肿瘤与集合系统及周围脏器关系等情况。术前均行肾小球滤过率(eGFR)检测评估患侧肾功能水平。排除标准：①合并有其他重大疾病史，②肾肿瘤转移，③多发性肾肿。

表1 不阻断肾蒂组与阻断肾蒂组的临床资料比较 例(%)

1.2手术方法

在患者气管插管、静脉麻醉成功后，取90°健侧卧位，以左侧为例，见图1A。

不阻断肾蒂技术：常规术野消毒铺巾后，在腋后线肋缘下腰大肌前缘纵行切开皮肤及皮下组织，长约3 cm(a孔)。钝性分开肌肉及腰背筋膜，分离至后腹腔，置入气囊扩张器注入600～800 ml空气扩张后腹腔。在手指引导下，分别在腋中线髂嵴上2 cm(b孔)、肋下腋前线(c孔)置入10 mm、5 mm Trocar，并留置套管。b孔为腹腔镜孔。在腋中线与腋前线之间另外放置一枚5 mm Trocar以做助手操作孔(d孔)。充入CO2，建立人工气腹，压力维持1.596 kPa(12 mm Hg)。

在肾中极水平腰大肌内侧找到并游离肾动脉(图1B)。游离肾动脉以备特殊情况下使用。游离肾脏，找到瘤体并予以充分暴露，清除肿瘤周围的脂肪组织。沿肿瘤基底用电剪电凝做一环形标志线。左手用双极，右手用电剪，紧贴肿瘤与正常肾实质交界处轻轻地推切(图1C)。切除面为正常肾实质，切除的厚度尽量控制在2 mm左右，以隐约见到肿瘤包膜为定位标志，从而最大程度保留正常肾实质。明显出血处用电剪和(或)双极电凝出血点。无法凝固出血点时，由助手用吸引器压迫出血点，2-0薇荞线缝合创面出血点。完整切除肿瘤后，根据缺损具体情况选择单层法或双层法缝合肾实质缺损。如果缺损面大，或肿瘤浸及深度达集合系统附近，可用2-0薇荞线或3-0倒刺线连续缝合内层以关闭集合系统和血管破损处，再采用1-0薇荞线或2-0倒刺线连续缝合肾实质外层缺损。反之，如果缺损面较小较浅时，可用2-0薇荞线或3-0倒刺线单层法缝合肾实质缺损(图1D)。经腋后线穿刺处取出标本，蒸馏水冲洗浸泡创面。观察创面有无止血，切缘表面覆盖止血纱布。留置肾周引流管，退出Trocar，清点器械纱布无误后，分层缝合切口。

阻断肾蒂技术：后腹膜腔建立方法同前。贴肾表面游离肾脏，找到瘤体并予以充分暴露。游离出肾动脉，用哈巴狗钳夹闭肾动脉。用剪刀紧贴肿瘤与正常肾实质交界处切除肿瘤。明显出血处需双极电凝出血点。完整切除肿瘤后，肾实质缺损的关闭方法同前。行双层缝合法时，在缝合内层后，取出血管夹，再行外层缝合。行单层缝合法时则在缝合结束后取出血管夹。如果缝线间有明显出血且难以压迫止血时则需加强缝线以彻底止血。后续步骤同前。

1.3统计学方法

应用SPSS 18.0软件对两组不同手术临床资料进行比较，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组63例患者手术均获得较满意效果，无一例中转开放手术。两组在手术缝合时间、切缘阳性率、术后并发症及术后住院时间等均差异无统计学意义(P>0.05)。与阻断肾蒂组相比，不阻断肾蒂组的肿瘤切除时间更短(P<0.05)、术中出血量更少(P<0.05)。不阻断肾蒂组的术后7 d及术后6个月患肾eGFR要高于阻断肾蒂组(P<0.05)。术后12个月两组患肾eGFR差异无统计学意义(P>0.05)，但不阻断肾蒂组的术后患肾eGFR平均变化值较阻断肾蒂组更小(P<0.05)，具体结果详见表2。不阻断肾蒂组有1例术后感染；阻断肾蒂组术后1例术后肾周血肿，嘱咐平卧休息，引流6 d病情好转出院，1例术后创口较大面积红肿，予以创口切开引流加抗感染5 d后症状好转复查血常规正常后出院。术后病理结果为60例肾癌，3例肾血管平滑肌脂肪瘤(表1)。术后随访12个月均未见肿瘤复发及转移，肾功能检查正常范围。

A:患者体位与trocar布置(左侧)。其中b为腔镜孔，a、c为操作孔，d为助手孔。B：游离显露肾动脉。不阻断肾蒂组与阻断肾蒂组均需如此。C:不阻断肾蒂时，用电剪与双极完整切除肿瘤。D:倒刺线连续缝合肾实质缺损。Hem-o-lok夹用于加固缝线与防止切割肾组织。

图1手术示意图

表2 两组的手术参数比较

3 讨论

随着人们健康观念的转变与体检的普及，无症状性肾癌发现率呈逐年上升趋势，其中T1N0M0期肿瘤占63.8%[4]。LPN已成为T1N0M0期肾肿瘤的首选外科治疗方式。与经腹腔途经相比，经后腹膜途径具有一定的技术优势[5]。

如何确保肿瘤切缘阴性而且最大程度保留正常肾实质一直是肾部分切除术的关键所在。Ljungberg等[1]认为肾肿瘤包膜受侵犯甚至被突破至正常肾实质的可能性大，所以需要切除距肿瘤边缘至少5 mm肾实质。Berdjis等[6]则认为只要能完整切除肿瘤即可获得较好手术效果。这与切除正常肾组织厚度无明显关系，且切缘阳性并不代表有肿瘤残留。Minervini等[7]研究发现剜除的肾肿瘤表面存在平均厚度为1.05 mm的假包膜组织已足够保证切缘阴性。魏东等[8]对61例小于4 cm的肾肿瘤假包膜外侧行病理检测，未发现有周围浸润及卫星灶。Mitsui等[9]报道在切除肿瘤前静脉注射吲哚青绿可以帮助鉴别肿瘤与正常肾组织的界限，以利于更好的完整切除肿瘤。基于上述认识，本研究采用“超薄层”肾实质切除术，即尽量控制切除肿瘤边缘2 mm左右，这样即可充分保证手术切缘阴性，又最大程度保留正常肾实质。本资料中两组病例切缘均为阴性。

Ginzburg等[10]的研究显示LPN术后保留肾实质的比例与患肾长期(术后半年以上)的肾功能恢复显著正相关，而肾脏热缺血时间对于肾功能的影响在围手术期更显著。毋庸置疑的是，肾脏热缺血时间越短，对肾脏的损伤越小，也越有利于术后肾功能的恢复。有学者研究表明，肾脏的每一分钟热缺血都会对肾功能产生损害[11]，因此应尽可能缩短或者避免热缺血才是对肾功能最好的保护。不阻断肾蒂LPN的优势在于零热缺血损伤，肾功能的早期恢复较阻断肾蒂LPN优势明显：本研究结果显示不阻断肾蒂组较阻断肾蒂组在患肾eGFR的术后围手术期及术后6个月的恢复比例及时间都更有优势。

Leslie等[12]认为不阻断肾蒂利于术中及时发现出血点并予以立即止血，可减少术后出血风险。Kopp等[13]研究发现不阻断肾蒂组较阻断肾蒂组术中失血量平均多100 ml，但术后各种并发症并无差异，且远期CKD平均发病率较阻断肾蒂组低11.9%(12.5%vs. 24.4%，P<0.05)。本研究中不阻断肾蒂组术中出血较阻断肾蒂组术中出血多，但远未达输血指征。为避免不阻断肾蒂导致术中出血较多、术野不清的不利之处，非常有必要增加助手操作孔以压迫止血和吸引积血，从而确保术野相对清晰，以及手术能够顺利进行。

LPN对于直径<4 cm，位于肾周、表浅外向性生长的肾肿瘤被认为是最理想的。但随着术者腹腔镜手术经验的累积及手术器械、缝合技术的创新，其手术选择范围更广，甚至于T2期及中央型肾肿瘤、多发性肾肿瘤等。不阻断肾蒂的LPN不仅适于肾恶性肿瘤，对于有手术指征的肾错构瘤同样适用。Wang等[14]研究显示对于肾肿瘤RENAL 4分以下行不阻断肾蒂的腹腔镜手术较安全可靠，并可尽可能保留较多正常肾组织。采用不阻断肾蒂技术对于术者腹腔镜技术的娴熟程度要求较高，应严格掌握适应证。该方式适于外生性肿瘤、直径较小(小于4 cm)、未侵入集合系统的肾肿瘤；如果肾肿瘤的位置表浅，而且侵入肾实质较浅，其最大径则可适当放宽。该技术优势明显：①避免行阻断肾蒂后的肾脏热缺血再灌注损伤，更好的保护肾功能；②有助于减缓术者对肾蒂阻断时间控制的紧张心理而影响手术进程；③手术创伤小，术后恢复快。以下几点值得关注：①术前行肾CTA检查非常重要。CTA可以明确肾血管变异及肿瘤血供情况，从而帮助术者根据患者病情及肿瘤情况综合考虑制定合适的肾动脉阻断方式，包括全阻断、超选择阻断与不阻断；②有必要游离出肾动脉。可以预备显著出血情况下阻断肾动脉。③术中助手的作用非常重要。助手要及时清洗和压迫止血以保证手术进程中术野的清晰。

综上所述，对于T1N0M0期肾肿瘤可行后腹腔镜不阻断肾蒂肾部分切除术。该术式无肾脏热缺血损伤，较阻断肾蒂术式更好的保护肾功能，且未增加切缘阳性率及并发症，患者愈后较好，具有较好的手术效果、安全可行。但对术者的腔内操作技巧与经验要求较高。本研究为不阻断肾蒂RLPN的初步回顾性对照研究，仍需长期随访及前瞻性随机对照研究。

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Theclinicalanalysisofoff-clampretroperitoneallaparoscopicpartialnephrectomyforT1N0M0renaltumor

XuXiangyun1FuBin1WangGongxian1LiuWeipeng1ZhangChen1ZouXiaochen1WangYibin

(1Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China)

Fu Bin, urodoc@126.com

Objective: To investigate the effect and feasibility of off-clamp retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (RLPN) for T1N0M0renal tumors.MethodsRetrospective comparative study was performed for two groups of patients with T1N0M0renal tumors enrolled from March 2013 to September 2015. Off-clamp group was consisted of 27 cases who underwent RRLPN without renal hilar control, and on-clamp group included 36 cases who underwent RRLPN with total hilar control by the same surgeon (Fu Bin).ResultsAll procedures were performed successfully without conversion. The mean warm ischemia time for on-clamp group was (21.6±5.3)min. Off-clamp group had more bleeding, and longer tumor resection time than on-clamp group (113.6±26.3/46.2±12.5 mL; 5.3±3.2/4.3±1.2 min, respectively,P<0.05). There were no significant differences between the two groups in suturing time for renal mesenchymal defect, positive surgical margins, transfusion, complications and postoperative hospital stay time (P>0.05). Compared with on-clamp group, the results of eGFR 7 days and six months after surgery for off-clamp group were better (46.8±9.1/62.1±8.3)mL·min-1·1.73 m-2, (59.5±7.8/72.5±5.7)mL·min-1·1.73 m-2, respectively, (P<0.05)；while the results of postoperative 1-year-eGFR were similar between two groups (76.5±7.9 / 68.8±9.7 mL·min-1·1.73 m-2，P>0.05). Furthermore, the average postoperative change rate of eGFR was statistically significant between off-clamp group and on-clamp group (-2.3/-7.6,P<0.05). No tumor recurrence and metastasis were occurred during 12-months follow-up for these patients.ConclusionsOff-clamp RRLPN is safe and feasible for T1N0M0renal tumor with better renal function preservation, but more technically challenging.

renal tumor; partial nephrectomy; retroperitoneal laparoscopic approach; renal hilar control; warm ischemic time

R737.11

A

傅斌，urodoc@126.com

2017-03-03

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.005