术后不同营养支持途径对老年胃肠肿瘤病人临床疗效的影响

梁伟 达春丽 陶应龙 朱金峰 杨立新

·论著·

术后不同营养支持途径对老年胃肠肿瘤病人临床疗效的影响

梁伟 达春丽 陶应龙 朱金峰 杨立新

目的探讨术后不同营养治疗方式对老年胃肠道恶性肿瘤病人的临床疗效。方法胃肠恶性肿瘤术后留观重症监护室病人84例，采用随机数字表法将84例病人分为三种营养治疗方式：全肠外营养治疗组(TPN组)28例，由我院营养科配制营养液，均通过中心静脉导管输注；早期肠内营养治疗组(EEN)组28例，术后用百普素经胃管注入消化道；肠内联合肠外营养治疗组(EN+PN)组28例，术后肠内营养液仍给予百普素，肠外营养仍由我院营养科配制，肠内肠外营养热卡各占1/2。三组病人均术后营养治疗7天，总热卡给予每天25 kCal/kg。结果(1)临床情况：EEN、EN+PN组病人肠道通气时间、发热持续时间、住院时间与TPN组比较差异有统计学意义(P<0.05)。EEN组腹泻发生率与TPN、EN+PN组比较差异有统计学意义(P<0.05)；(2)营养状态：EEN、TPN、EN+PN组内比较，术后第3天血红蛋白(HGB)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后第7天HGB、TP、ALB与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，三组组间比较术后第3天与第7天各指标变化均无统计学差异(P>0.05)。(3)肝肾功能：术后第3天和第7天TPN组血丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转肽酶与EEN、EN+PN组比较差异有统计学意义(P<0.05)。EEN组与EN+PN组肝肾功能变化相当，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论对老年胃肠恶性肿瘤病人术后进行早期EN+PN支持治疗，可减少其术后并发症和住院时间，并且较单纯肠内及全肠外营养治疗效果更优。

胃癌； 结直肠癌； 肠内营养； 肠外营养

近年来，我国胃肠道恶性肿瘤发生率逐渐增长，胃肠肿瘤病人中有70.0%都会发生术后营养不良[1]。由于老年病人机体代偿功能不全、应激反应能力不足、营养吸收不好以及摄入量不足等，营养不良发生率居高不下[2-3]。术后营养治疗就成为改善胃肠肿瘤病人营养状态的重要手段。传统术后营养治疗主要是全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)，可能出现一些严重的不良反应如肠黏膜萎缩、肠化生甚至菌群易位。随机对照实验及Meta分析发现，术后早期肠内营养治疗(early enteral nutrition，EEN)能有效降低术后病人感染等并发症的发生，缩短住院时间，降低死亡率[4-5]。因此，术后EEN对病人早期康复具有重要意义。我们对术后不同营养方式对老年胃肠恶性肿瘤病人营养状态的影响进行分析。

对象与方法

一、对象

2012年1月～2016年12月已接受胃肠恶性肿瘤切除手术后留观ICU的病人，排除非胃肠肿瘤、术前有严重心肺肝肾功能障碍以及代谢性疾病，如糖尿病、完全性肠梗阻或肠粘连、有严重腹腔感染、腹水及接受急诊手术的病人后。以84例病人为最终研究对象，年龄60～84岁，将病人随机分成EEN组、TPN组及EN+PN组三组，每组各28例，其中EEN组男性18例，女性10例；TPN组和EN+PN组各有男性19例，女性9例。EEN组胃癌、结肠癌各11例，直肠癌6例；TPN组胃癌14例、结肠癌9例、直肠癌5例；EN+PN组胃癌、结肠癌各12例，直肠癌4例。各组病人术前年龄、体质量指数(BMI)、白蛋白水平均无统计学差异。见表1。

表1 三组病人术前基本情况比较

表2 三组病人术后并发症发生情况比较

注：与EEN组比较，aP<0.05有统计学差异；TPN组与EN+PN组比较，bP<0.05有统计学差异

二、方法

三组病人术后营养治疗总热卡均给予每天25 kCal/kg。TPN组：病人营养支持均通过中心静脉导管输注由我院营养科配制的营养液，营养液由葡萄糖、中长链脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素组成，连续使用7天；EEN组：术后用百普素经胃管注入消化道，术后第一天用预计总量的1/3，第二天用预计总量的1/2，第3～7天用预计总量；EN+PN组：肠内肠外营养治疗相结合，术后肠内营养液给予百普素，肠外营养液由我院营养科配制，肠内肠外热卡各占1/2。

观察病人有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐，以及通气时间、住院时间、切口和肺部感染情况、有无吻合口瘘、发热持续时间，并于术前及术后第3～7天采集病人血标本，检测血红蛋白(Hb)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)，检测血丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷胺酰转肽酶(GGT)，总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)及肌酐(Cr)指标的动态变化。

三、统计学处理

结 果

1.临床观察：所有病人均未出现严重并发症如吻合口瘘等。三组病人在术后第2天均出现轻微腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，但其差异无统计学意义(P>0.05)。EEN组病人腹泻发生率与TPN组、EN+PN组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而EN+PN组与TPN组之间无统计学差异(P>0.05)。TPN组感染发生率与EEN组、EN+PN组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而EEN组与EN+PN组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。EEN组、EN+PN组发热持续时间与TPN组比较差异有统计学意义(P<0.05)，EN+PN组发热时间与EEN组比较差异有统计学意义(P<0.05)。另外，EEN组、EN+PN组病人术后胃肠功能恢复通气时间、病人住院时间与TPN组比较差异有统计学意义(P<0.05)，EEN组与EN+PN组间比较，无统计学差异(P>0.05)。见表2、表3。

2.营养状态：比较术后第3天HGB、TP及ALB与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后第7日，上述指标与术前已无统计学差异(P>0.05)。三组组间术后第3天与第7天各指标变化均未发现统计学差异(P>0.05)。见表4。

表3 三组病人术后通气时间、发热时间及住院时间比较

注：与EEN组比较，aP<0.05有统计学差异；与EN+PN组比较，bP<0.05有统计学差异

表4 手术前后病人营养状态及肾功能水平变化比较

注：第3天、第7天与术前1天比较，aP<0.05

表5 手术前后病人肝功能指标变化比较

注： 第3天、第7天与术前1天比较，aP<0.05;3组间第3天、第7天比较，bP<0.05

3.生物化学指标检测：EEN组病人术后第3天ALT、AST及GGT与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，第7天ALT和AST与术前水平比较无统计学差异(P>0.05)，而GGT与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。ALP、TBIL、DBIL、Cr与术前比较无统计学差异(P>0.05)。TPN组病人术后第3天和第7天，血ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、Cr水平均与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。EN+PN组病人术后第3天ALT、AST、ALP、GGT、TBIL水平与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，至第7天GGT与术前比较差异仍有统计学意义(P<0.05)，其余肝功指标水平同与术前比较无统计学差异(P>0.05)。术后第3天和第7天TPN组ALT、AST、ALP 及GGT与EEN组、EN+PN组比较差异有统计学意义(P<0.05)。EEN组与EN+PN组肝肾功能变化趋势相当，两组间比较无统计学差异(P>0.05)。见表5。

讨 论

胃肠癌病人术前存在不同程度的消化、吸收功能障碍，再加以恶性肿瘤的持续消耗，机体处于营养不良状态，手术操作所造成的创伤会增加基础代谢率并消耗机体的营养物质，进而加重营养不良。营养治疗的目的是保证机体细胞、组织、器官正常代谢，保证正常的生理代谢功能，促进创口修复。手术病人营养不良在一定程度上与切口修复状态、组织废物排泄及免疫调节密切相关[6]。一般情况下，胃肠恶性肿瘤病人手术前后大都因病厌食，饮食控制、吸收障碍及肠源性丢失过多等导致其营养不良风险增加，进而增加术后并发症，延长住院时间，增加死亡率。对于胃肠恶性肿瘤术后病人，临床传统多使用TPN支持。近年来一些临床研究指南强烈推荐EEN在降低危重症病人及术后病人感染发生率、缩短住院时间、降低医疗费用以及更符合生理中的优势并逐渐取代TPN方式[7]。

接受胃肠手术的病人因手术麻醉及手术应激常常发生不同程度的胃肠功能瘫痪。传统意义上手术病人术后胃肠功能的恢复至少需要2～3天，而经口饮食常常在肠道通气后才能进行。尤其接受胃肠手术的病人，经口进食水的时间和量常因吻合口愈合的时间要求而被严格控制。有研究发现，胃肠道手术病人肠道功能在手术后12小时开始恢复，24～48小时即可恢复正常，但是其吸收功能恢复正常需要的时间更长[8]。EEN可刺激消化液及内分泌激素的分泌，增加内脏血流量，促进肠黏膜屏障功能及胃肠功能恢复[9]。本研究发现，三组病人均没有发现有吻合口瘘，且EEN组、EN+PN组病人肠道通气时间早于TPN组，提示术后EEN不会增加吻合口瘘等并发症的发生，反而会促进胃肠功能的恢复。另外，胃肠肿瘤病人术后肠道吸收及消化功能在不同的围术阶段有所不同。Huang等[10]研究发现，120例胃肠肿瘤病人接受EEN，其中36例出现胃肠不耐受，但EEN病人住院时间和医疗费用较TPN病人少，EEN病人感染发生率显著低于TPN病人。本研究结果发现，三组病人中有一些病人出现了腹胀、腹痛、恶心、呕吐等并发症，但均无统计学差异。另外，EEN组病人中有10例病人发生了腹泻，其发生率显著高于TPN和EN+PN组，但EEN和EN+PN病人术后感染的概率、发热持续时间及住院时间较TPN组降低。老年病人胃肠功能的恢复相对较慢，单纯EEN难以满足术后所需要的能量，EN+PN组病人消化道不良反应的发生率显著低于EEN组，提示EN+PN更有利于胃肠恶性肿瘤老年病人术后胃肠功能的恢复。

老年胃肠肿瘤病人的营养状态受多种因素的影响。老年病人各器官功能退化，常伴有一些慢性疾病，再加上肿瘤、手术打击等使得营养不良进一步加剧。营养不良进一步恶化病人的应激防御系统、切口恢复及免疫功能从而导致术后感染的发生及器官功能的变化[11]。本研究发现，病人营养状态在术后第3天较术前显著降低，至术后第7天，EEN和EN+PN组病人的营养状态恢复至术前状态，但第3天与第7天无统计学差异。TPN组病人HGB、TP及ALB仍显著低于术前水平。提示EEN对病人营养状态改善显著优于TPN。本研究还发现，三组病人中肝功能指标ALT、AST、GGT在术后第3天均较术前有显著升高，但术后第7天EEN组和EN+PN组病人上述指标较TPN组显著下降至与术前水平相当。这可用以下理论来解释[12-13]：(1)EEN改善了应激后肠道缺血/再灌注损伤，促进了胃肠功能恢复，缓解急性炎症和全身高分解代谢状态;(2)EEN可能改善了门静脉血流和肝内血流状态；(3)长期禁食水，细菌容易易位，过度的能量供给和营养支持或营养物质补充不足可能诱发肠外营养相关性肝脏疾患。

本研究结果提示，EEN和EN+PN能够改善老年胃肠肿瘤病人手术应激激发的肝肾功能不全，疗效优于TPN支持。

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Comparisonofclinicalefficacyamongdifferentnutritionalroutesinelderlypatientsaftersurgeryforgastrointestinalcancer

LIANGWei，DAChunli，TAOYinglong，etal.

(DepartmentofIntensiveCareUnit&HeadandneckRadiotherapy&Nutritional，TumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of nutritional support via different routes in elderly patients after surgery for gastrointestinal(GI) cancer.Methods84 GI cancer patients were randomly divided into early enteral nutrition(early enteral nutrition，EEN，28)group，total parenteral nutrition(total parenteral nutrition，TPN，28)group and EN+PN group(28)after gastrointestinal surgery.Total calories of 25 kCal/kg·d was offered to the three groups with the above three kinds of nutritional therapy methods for 7 days accordingly.The enteral and parenteral calories account is 1/2 respectively for the EN+PN group.Results(1)Clinical status：the time of intestinal ventilation，the duration of fever and the length of hospital stay in EEN and EN+PN groups were significantly difference than those in group TPN(P<0.05).EEN group diarrhea incidence was statistically significant compared with the TPN and EN+PN groups(P<0.05).(2)Nutrition status ： EEN，TPN，EN+PN groups，third days after HGB，TP and ALB compared with the preoperative differences were statistically significant(P<0.05).after seventh days，HGB，TP，ALB and preoperative no statistical difference(P>0.05).There was no significant difference between the three groups on the third and seventh days after operation(P>0.05).(3)Liver/renal function：Third days and seventh days after operation，the ALT，AST，ALP and GGT in TPN group were significantly different than those in group EEN and group EN+PN(P< 0.05).There was no significant difference between group EEN and group EN+PN(P> 0.05).ConclusionEN+PN is superior to EEN and TPN in the old patients with GI cancer in reducing the postoperative complications and decreasing the hospital stay.

gastrointestinal cancer； colorectal cancer; enteral nutrition； parenteral nutrition

2017-06-14)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.026

830011 乌鲁木齐，新疆医科大学附属肿瘤医院重症医学科(梁伟、杨立新)，头颈放疗科(达春丽)，营养科(陶应龙)，胃肠外科(朱金峰)

杨立新，Email：2214178173@qq.com