神经内镜与神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤的疗效对比及手术前后相关激素改善情况

孙季威，张少军

·论著·

神经内镜与神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤的疗效对比及手术前后相关激素改善情况

孙季威，张少军

目的：对比神经内镜与神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤的临床疗效，并分析手术前后相关激素改善情况。方法:将52例垂体瘤患者，随机分为神经内镜组(25例)和导航显微镜组(27例)。神经内镜组行神经内镜下单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术，导航显微镜组行神经导航辅助下显微镜单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术。术后随访3个月，对比疗效及相关激素改善情况。结果：导航显微镜组与神经内镜组在术后并发症、肿瘤全切率、手术前后相关激素改善情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。神经内镜组术中出血量少且术后住院时间明显短于导航显微镜组，但导航显微镜组的手术时间明显比神经内镜组短(P<0.05)。结论:神经导航辅助下与神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的临床疗效相当，且对于相关激素水平均有积极的影响，但内镜手术更有利于减少术中出血，缩短术后恢复时间。

垂体肿瘤； 神经内镜； 神经导航； 显微镜； 激素

垂体瘤是颅内常见良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10% ～15%[1]。绝大多数垂体瘤患者均可经鼻蝶入路行肿瘤切除[2]。目前，临床上常用的方法是在神经内镜或显微镜下行垂体瘤切除术[3]。虽然近年来随着内镜微创技术的发展，神经内镜下经鼻蝶切除垂体瘤被广泛应用[4],但神经导航的出现，使显微镜下切除垂体瘤更加得心应手。为了比较2种手术方式的疗效、优缺点及术后患者相关激素改善情况，我科对收治的垂体瘤患者随机分组，分别应用神经导航辅助下与神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术治疗，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年12月-2016年12月在我院神经外科行手术治疗的52例垂体瘤患者作为研究对象，随机分为神经内镜组(25例)和导航显微镜组(27例)。其中，神经内镜组男女比例16∶9，年龄25～72岁，平均年龄(49.8±12.9)岁，病程4～21月，平均(14.1±4.5)月，其中2例为微腺瘤(肿瘤直径≦10.0 mm)，22例为大腺瘤(直径>10.0 mm)。主要监测2组患者术前术后的催乳素(PRL)、生长激素(GH)，发现其中17例术前有内分泌功能障碍，生长激素水平升高者6例，催乳素水平升高者11例，2者均升高者2例，其他激素水平升高者1例。导航显微镜组男女比例17∶10，年龄21～77岁，平均年龄(53.7±12.2)岁，病程5～20月，平均(13.5±4.7)月，其中3例为微腺瘤，24例为大腺瘤。其中术前生长激素水平升高者5例，催乳素水平升高者12例，2者均升高者1例，其他激素水平升高者2例。所有患者的临床表现主要有头痛头晕、停经泌乳、视力或视野障碍、肢端肥大等。手术前后均行鞍区冠状位CT及鞍区MRI增强扫描，明确肿瘤大小及侵袭部位(见图1～2)。所有患者均未首次实施垂体瘤手术治疗，排除全身状态差，不耐受手术及腺瘤长入鞍上或呈“哑铃型”等适合开颅手术患者，且术前均为接受药物及方射治疗。2组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

注：()内数字为百分比/%。

图1 垂体瘤患者术前MRI 图2 垂体瘤患者术后MRI

1.2 方法 2组术前3天均用左氧氟沙星滴眼液滴鼻，术前1天鼻腔备皮。麻醉满意下，取仰卧位，消毒铺巾，仅暴露双侧鼻腔。神经导航显微镜组：头架固定后将薄层CT数据导入神经导航工作站并进行注册。分离鼻中隔软骨粘膜，牵开器撑开后，神经导航实时定位显露蝶窦开口，分离鼻腔粘膜，凿开蝶窦前壁并扩大，导航确定鞍底位置，暴露鞍底并扩大鞍底成1 cm×1 cm大小，十字切开硬脑膜，以刮匙各个方向充分刮除肿瘤，瘤腔填塞明胶海绵止血，严密修补，双侧鼻道内填入膨胀海绵。神经内镜组：单侧鼻孔逐步深入，通常以右侧鼻孔为主，发现并确认蝶窦开口，用去甲肾上腺素棉条扩大单侧鼻孔，磨钻磨开蝶窦前壁，确定鞍底后磨除鞍底大小约1 cm×1 cm。穿刺见灰白色组织流出,“十”型切开鞍底，用刮匙刮除鞍内肿瘤，内镜深入鞍内可见两侧海绵窦，鞍膈下降满意，表明肿瘤切除也较彻底，观察有无出血、脑脊液漏，瘤腔填塞明胶海绵，鞍底取一硬脑膜修补，鼻孔填一膨胀海绵，72 h后取出。观察指标：记录神经内镜组和导航显微镜组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、肿瘤全切率、术后并发症及手术前后相关激素的改变。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 导航显微镜组的手术时间明显比神经内镜组短，而神经内镜组术中出血量少且术后住院时间明显短于导航显微镜组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者手术的肿瘤全切率几乎相同，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关观察指标比较

2.2 2组患者手术术后并发症比较 导航显微镜组术后有4例出现并发症，神经内镜组有3例出现并发症。2组总体在并发症的发生率上差异无统计学差异(P>0.05)，即2种手术方式术后出现并发症的概率相似。见表3。

表3 2组患者术后并发症比较

2.3 2种手术前后内分泌激素水平比较 治疗前神经内镜组和导航镜组PRL及GH水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后可见2组手术术后激素水平均明显降低，且差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2种手术前后生长激素水平比较

3 讨论

作为颅内良性肿瘤[5]中常见的神经内分泌型肿瘤，垂体瘤的手术方式从最早的开颅手术，逐渐发展成为显微镜下的微创治疗，再到现在的神经内镜及神经导航辅助等应用，使得对于瘤体的定位、定界更加精准，手术创伤能够进一步减小，大大缩短了术后康复的时间。从以上所表述的数据可见，经鼻蝶的神经内镜治疗和神经导航辅助下的显微镜治疗，在垂体瘤的切除上无显著的统计学差异，证明2种手术方式均可以达到很好地治疗效果；根据国内外研究报道[6-8]，就安全性而言，两种手术方式的术后发生并发症的总体概率几乎相同，均有良好的安全性，这与上述数据分析结果相一致；在激素改善水平上，两种手术均可改善异常分泌的激素水平，而对正常分泌的激素影响较小。王勇[9]等对58例功能性垂体瘤患者分别行神经内镜和显微镜治疗，也认为无论是应用内镜还是显微镜切除垂体腺瘤都可以使大部分患者的激素水平较术前下降。但在手术时间上，导航显微镜组明显比神经内镜组用时要短；但从术中出血及术后住院时间上看，神经内镜组术中出血量少且术后住院时间明显短于导航显微镜组。因为个体差异的存在，不同术者对于解剖结构或手术操作的熟练度不同，就可能造成同样的手术方式用时及疗效的差异，从而存在一定的误差，需根据实际情况进行对比。

经鼻蝶入路的神经内镜治疗和神经导航辅助下的显微镜治疗各具优缺点，神经内镜的优点在于：(1)对于鼻中隔及正常的鼻腔粘膜等破坏较少，降低术后鼻部相关并发症的发生几率；(2)具有全面的视野、视角，其无死角的特点能在直视下最大程度切除瘤体，同时能够更好的保护正常的周边组织结构[10]；(3)高强度的照明系统，有利于对细微结构的把握，避免脑脊液漏。而在神经导航的辅助下，显微镜治疗亦有其优点：(1)术前借助神经导航能够做到快速准确的定位、定界，迅速找到蝶窦开口，显示鞍底，从而明确手术路径；(2)对于蝶窦发育异常、二次或多次复发垂体瘤等手术，凭借显微镜的三维立体图像，可以避免迷路和发生偏差；(3)显微镜的使用较神经内镜而言更加传统，操作更加熟练。但是由于神经导航是术前对于患者进行影像资料的采集，并通过人工制作，不免存在导航漂移现象[11]。此外，由于显微镜为单一管状视野，光线不足、视野暴露有限，存在手术盲区，容易残存瘤体或对正常的组织产生损伤，可能会增加发生脑脊液漏的几率。同样，神经内镜也有其缺陷:(1)在狭小的操作空间里，单手操作存在很多的局限，这就要求术者有扎实的解剖学知识和娴熟的操作技巧；(2)与显微镜成像不同的是，内镜下的图像呈平面状，组织结构随距离及角度的改变会发生不同程度的改变，缺少三维图像的立体感[12]；(3)神经内镜镜头易被污染或被气雾遮盖，再加上视物焦距较短，从而影响视野，进而影响手术效果。这些缺点的存在，也使得神经内镜下切除垂体瘤的疗效在一定程度上受限。

综上所述，经鼻蝶入路神经导航辅助下与神经内镜下垂体瘤切除术均有良好的临床治疗效果，各有优势。可以根据病人的具体情况，个体化选择手术方式，但无论选择哪种手术方式，都需要术者娴熟的操作技术、丰富的临床经验及扎实的解剖学功底，这样才能达到完美的手术效果，最大化切除肿瘤，最大化降低创伤。相信随着术中磁共振、CT、超声等实时影像监测技术及神经导航等应用的发展，我们将正式步入了精准神经外科的时代。

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Comparisonoftherapeuticeffectofnasaltranssphenoidalapproachandneuroendoscopicresectionofneuroendoscopyandtheireffectonrelatedhormonelevels

SUNJi-wei,ZHANGShao-jun.

(TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Anhui233000,China)

Objective:To compare the therapeutic effects of neuroendoscopic and neuronavigation assisted microsurgery for single-nostril transsphenoidal pituitary adenoma and to analyze the improvement of related hormones before and after surgery.Methods:52 patients with pituitary tumor were randomly divided into a neuroendoscopic group (n=25) and a navigation microscopy group (n=27).The neuroendoscopy group underwent neuroendoscopic endonasal transsphenoidal surgery and the navigation microsurgery group were treated with neuronavigation assisted endonasal transsphenoidal.The patients were followed up for 3 months to compare the curative effect and related hormones.Results:There was no significant difference in the improvement of postoperative complications, tumor resection rate and related hormone before and after operation between the two groups(P>0.05).The amount of bleeding and postoperative hospital stay of the neuroendoscopic surgery group was significantly less or shorter than those of the navigation microscope group,but the operation time of the navigation microscope group was significantly shorter than that of the endoscopic group(P<0.05).Conclusion:Neuroendoscopic surgery and neuronavigation assisted endonasal transsphenoidal have the same clinical effect and have a positive effect on the level of related hormones, but endoscopic surgery can reduce intraoperative bleeding and shorten the postoperative recovery time.

Pituitary adenoma; Neuroendoscope; Neuronavigation; Microscope; Hormone

R 736.4

A

1008-7044(2017)05-0518-04

2017-05-04)

蚌埠医学院第一附属医院 神经外科，安徽 蚌埠 233000

孙季威(1992-)，男，在读研究生。

张少军，男，主任医师，E-mail:ahbbzsj@soho.com。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.005