游离前臂皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的临床体会

郭建 蒋子超 冯晓东

南阳市口腔医院 口腔颌面外科 河南 南阳 473000)

游离前臂皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的临床体会

郭建 蒋子超 冯晓东

南阳市口腔医院 口腔颌面外科 河南 南阳 473000)

目的探讨游离前臂皮瓣在口腔颌面部恶性肿瘤术后一期修复组织缺损中的应用及提高皮瓣成功率的经验。方法收集2009年1月至2016年12月南阳市口腔医院收治的69例口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损患者的临床资料，所有患者均应用游离前臂皮瓣进行一期修复，回顾性分析皮瓣成功率及并发症发生情况。结果皮瓣成活67例(97.10%)，术后发生皮瓣血管危象9例(13.04%)，抢救成功7例。结论游离前臂皮瓣修复口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损成功率高，能较理想地重建口腔颌面部的外形及功能。

前臂皮瓣；口腔颌面部恶性肿瘤；组织缺损

目前，口腔颌面部恶性肿瘤的治疗方案主要是以手术为主的综合治疗，肿瘤切除术后的组织缺损，常导致口腔颌面部各器官不同程度的畸形及生理功能障碍，严重影响患者的生活质量。因此，口腔颌面部恶性肿瘤术后组织缺损的修复重建在肿瘤的综合治疗中具有重要意义[1]。随着显微外科技术的发展及成熟，血管化游离皮瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用越来越多，其中前臂皮瓣已成为目前口腔颌面部缺损修复重建最常用的游离皮瓣[2]。本研究对采用游离前臂皮瓣一期修复口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损的69例患者进行回顾性分析，总结应用游离前臂皮瓣修复口腔颌面部缺损的经验教训，以提高皮瓣成功率，降低并发症的发生率。

1 资料和方法

1.1一般资料收集2009年1月至2016年12月南阳市口腔医院收治的69例口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损患者的临床资料，所有患者接受游离前臂皮瓣一期修复。其中男30例，女39例；年龄28～70岁，平均55.24岁；恶性肿瘤部位及类型见表1。患者术前均未行放、化疗，均行肿瘤扩大切除术，多数患者(55例鳞状细胞癌及3例腺源性恶性肿瘤)根据病情行功能或根治性颈淋巴清扫。术中注意保护颌外动脉、甲状腺上动脉及颈外静脉、面总静脉、颈前静脉。

1.2皮瓣设计及制备术前行前臂Allen试验及B超检查明确桡、尺侧动脉供血情况及桡侧动、静脉血管质量。以头静脉和桡动脉的中点线作纵轴设计皮瓣，皮瓣尽量靠前臂的远端，不超过第一腕横纹，面积比组织缺损略大，为5.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×12.0 cm。血管蒂的长短根据患者的具体情况而定，不能过长或过短，动脉蒂长5.0～9.0 cm，静脉蒂(头静脉)长6.0～12.0 cm。制备皮瓣时，可间断缝合筋膜与皮肤，避免血管从皮瓣上脱离，应尽量保留血管蒂周围的结缔组织，形成包绕挠动静脉及头静脉的结缔组织袖[3]。前臂供区以腹部全厚皮片移植修复，局部加压包扎。

表1 肿瘤部位及病理分型

1.3皮瓣修复及血管吻合将皮瓣移植于口腔颌面部组织缺损区，选择与桡动脉、头静脉(或桡静脉)血管管径相近的受区血管作断端吻合，先吻合静脉，再吻合动脉。静脉主要吻合头静脉-颈外静脉(50例，72.46%)，其次是桡静脉-颈外静脉(7例，10.14%)。动脉主要吻合桡动脉-颌外动脉(63例，91.30%)，其次是桡动脉-甲状腺上动脉(5例，7.25%)。

1.4术后治疗及护理术后给予患者低分子右旋糖酐、丹参注射液等预防血栓。术后患者头颈部制动1周，观察皮瓣颜色、肿胀程度、充盈状况、质地、皮纹、温度，保持室温≥20 ℃，必要时局部加热。

2 结果

2.1皮瓣成活情况69例皮瓣中，完全成活63例(91.30%)，边缘少量坏死4例(5.80%)，总成活率97.10%，完全坏死2例(动脉、静脉因素各1例，2.90%)。

2.2皮瓣修复效果术后6～12个月复查，除术后少量放疗患者外，大部分患者皮瓣软化，弹性好，患者口腔颌面部的外形及生理功能基本恢复，取得满意的临床效果。

2.3术后并发症术后共19例患者出现术区积血积液、感染、皮瓣血管危象、皮瓣坏死等并发症，其中术区感染最多见(12例)，其次是术区积血、积液(9例)及皮瓣血管危象(动脉危象1例，静脉危象8例)，皮瓣坏死6例(2例完全坏死)，口内外瘘(2例)，多数患者合并2种以上并发症。

3 讨论

口腔颌面部包括唇、颊、舌等重要器官，具有咀嚼、吞咽、呼吸、辅助言语、表情等重要的生理功能及心理社会功能。口腔颌面部恶性肿瘤切除术后颊、舌、口底、口咽等重要组织、器官的缺损，常导致明显的生理功能及社会心理功能障碍，严重影响患者的生活质量。随着显微外科技术的发展及成熟，血管化游离皮瓣已广泛应用于口腔颌面部恶性肿瘤切除术后缺损的修复重建。前臂皮瓣具有解剖恒定、血管蒂长、血管口径大、与颌面颈部小血管匹配性好、易于制备及塑形、成功率高等优点，且皮瓣移植于口腔后可逐渐呈“黏膜化”改变，有利于口腔生理功能的恢复[4]，目前已成为口腔颌面部缺损修复重建最常用的游离皮瓣之一[2,5]。前臂皮瓣可分为桡侧皮瓣及尺侧皮瓣，桡侧皮瓣由于操作简单而被广泛应用[6]。前臂皮瓣较薄、质地柔软、可折叠缝合、组织量适中，适于颊、舌、口底、口咽等功能性较强器官缺损的修复重建，是口腔颌面部中小型缺损的首选皮瓣[2]。但前臂皮瓣组织量有限，适于修复口腔颌面部较小面积的缺损，对于大面积的组织缺损，独立修复困难；且供区在前臂暴露部位，不能直接缝合，影响美观。在本研究中，患者前臂皮瓣主要用于修复颊、舌恶性肿瘤术后的组织缺损(56例，81.16%)，组织缺损量相对较小，术后缺损器官(组织)外形及生理功能恢复良好，临床效果较满意。

前臂皮瓣组织量较少，修复术后易遗留死腔，增加术区积血、积液、感染的风险。如果术中、术后处理不适当，可能出现术区积血、积液，进而发生术区感染、皮瓣血管危象等严重并发症。本研究患者中，术区感染12例，多由积血、积液引起，术区积血、积液9例，其中7例继发感染。因此，术中采取有效措施消除死腔，能明显降低术后并发症发生率。在制备皮瓣时，尽量保留血管蒂周围的结缔组织，形成包绕桡动静脉及头静脉的结缔组织袖，一方面可增加皮瓣的组织量，有效填充、减小死腔，另一方面可保护血管蒂，减少皮瓣血管危象的发生[3]。此外，应建立通畅引流，避免术区积血、积液。为避免术后血管危象的发生，术区负压引流的放置受到一定程度的限制，皮瓣下方及血管蒂周围引流困难，易出现术区积血、积液。将负压引流管末端制备成引流条，置于皮瓣下方，离开血管蒂后再采用负压引流，使术区积血、积液的情况明显减少。

皮瓣血管危象是导致皮瓣失败(完全坏死)的主要原因，可分为动脉危象和静脉危象，主要是静脉回流问题造成的静脉危象，多与局部因素有关[7-8]。本研究中9例术后发生皮瓣血管危象，8例由静脉回流不畅引起，2例与全身因素有关，其余6例均与局部因素有关，主要是静脉蒂过长、摆放的位置及方向不适当或局部牵拉等因素造成静脉蒂扭曲、折叠，以及创面渗血、引流不畅导致术区积血、积液压迫血管蒂引起。因此，血管蒂的长度应适当，不能过短或过长，吻合时应注意血管蒂摆放的位置及方向。此外，术区止血应彻底，建立通畅引流，可降低血管危象的发生率。此外，熟练掌握血管吻合技术，保证血管的吻合质量也是手术成败的关键。如果皮瓣出现血管危象征象，及时手术探查是挽救皮瓣的关键。目前认为大多数血管危象需要手术探查，研究认为5%～25%的游离皮瓣需要手术探查，一般不超过6 h[9-10]。在发生血管危象的9例患者中，由于经验不足，1例动脉危象在发现时皮瓣已完全坏死，其余8例静脉危象均于发现血管危象征象后1.5～6.5 h内进行手术探查。1例抢救失败，其余7例在解除局部因素及全身因素后抢救成功。因此，术后应严密监测皮瓣情况，观察应细致、准确。如发现或高度怀疑皮瓣发生血管危象，应尽早手术探查，才能有效挽救皮瓣，提高抢救的成功率。

总之，游离前臂桡侧皮瓣成活率高，能较理想地重建口腔颌面部各器官的外形，有效恢复其生理功能，改善患者的生活质量。熟练掌握血管吻合技术、术中精细操作，以及术后严密监测皮瓣情况、及时处理，可有效降低并发症发生率，提高皮瓣的成活率。

[1] 李锐,何巍,刘一鸣,等.游离股前外侧皮瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用效果分析[J].河南医学研究,2016,25(12):2143-2145.[2] 徐立群,张陈平,张志愿,等.血管化游离组织瓣在口腔颌面—头颈部缺损修复中的应用(4640例临床分析)[J].实用肿瘤杂志,2015,30(1):18-21.

[3] 李建虎,孙沫逸,郑军,等.改良前臂皮瓣在舌和口底联合缺损修复中的应用[J].中国美容医学,2010,19(10):1476-1478.

[4] Shibahara T,Noma H,Takeda E,et al.Morphologic changes in forearm flaps of the oral cavity[J].J Oral Maxillofac Surg,2000,58(5):495-499.

[5] 姜蕾,陈潇卿,石荣华,等.前臂桡侧游离皮瓣静脉回流障碍的临床观察:附13例报道[J].中国口腔颌面外科杂志,2012,10(2):146-150.

[6] 陈曦,李进让,郭红光,等.游离桡侧前臂皮瓣在头颈部肿瘤切除术后缺损修复中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2015,21(1):35-38.

[7] 翟沁凯,薛雷,王绪凯,等.应用血管化游离组织瓣修复口腔颌面部缺损168例临床分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2011,9(2):160-163.

[8] 杨烨,徐旭光.口腔颌面部游离皮瓣血管危象的临床研究进展[J].现代肿瘤医学,2014,22(10):2507-2509.

[9] 王佳,白爽,孙长伏,等.273例口腔颌面部游离皮瓣中14例皮瓣危象的相关因素分析[J],中国口腔颌面外科杂志,2016,14(6):538-541.

[10] Chen K T,Mardini S,Chuang D C,et al.Timing of presentation of the first signs of vascular compromise dictates the salvage outcome of free flap transfers[J].Plast Reconstr Surg,2007,120(1):187-195.

R 783.9doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.056

2017-02-16)