发热门诊患者炎症指标变化与抗生素应用分析

蒋立会，毛瑞涛，丛乐乐，周梅香，修英菊

(1.上海市第六人民医院 感染科，上海201306；2.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

发热门诊患者炎症指标变化与抗生素应用分析

蒋立会1，毛瑞涛2，丛乐乐2，周梅香1，修英菊2

(1.上海市第六人民医院 感染科，上海201306；2.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

发热是常见的临床症状，发热患者抗菌药物的使用是否合理是一所医院医疗水平的有力表现[1]。我们分析了106例发热门诊患者炎症指标的变化，据此判定是否为细菌感染，以期能够用最简便可行且经济的指标支持抗生素的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年6月-12月发热门诊就诊的成年患者106例，其中男性57例，女性49例，年龄18-85岁，平均年龄37.3±16.6岁。同期医院健康体检人群94例，其中男性49例，女性45例。年龄15-96岁，平均年龄42.5±18.5岁。

1.2 检测方法

采集2 ml全血用EDTA．K2抗凝，每份采集血样均检测PCT、CRP及血常规中WBC数及中性粒细胞百分比。血清PCT采用化学发光法(Roche Hotline)定量测定，正常值<0.5 ng/ml。CRP采用放射比浊法(深圳普门有限公司Lifotronic)定量测定，正常值<10 mg/L。WBC计数采用SYSMex XS-800i分析仪测定。血常规正常值为：白细胞(WBC)(3.5-9.5)×109/L，中性粒细胞(NC)百分比40%-75%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组人群相关炎症指标检测结果比较见表1。

2.2 抗生素的应用情况

106患者中，CRP、WBC、中性粒细胞同时升高的患者占47.17%(50/106)，应用了抗生素，而单独CRP升高的14例患者中，CRP≥20 mg/L的8例应用了抗生素。其发热门诊抗生素的应用为54.7%(58/106)，远超出急诊抗生素应用低于40%的指标。

表1 2组人群炎症指标变化

表2 2组人群炎症指标异常率的比较

2组患者的血常规及CRP的差异有统计学意义P<0.05,而PCT的差异无统计学意义，P>0.05.

3 讨论

抗菌药物滥用已经成为全球共同问题。据统计，呼吸道感染治疗的70%处方为抗菌药物，而大部分实际为病毒感染[2]。在我国，老百姓对抗生素情有独钟，是应用极为普遍的药物，普通的感冒发热乃至身体不适通常会第一时间服用抗生素。据WHO资料显示,我国抗生素使用率中,门诊感冒患者75%、外科手术高达95%、住院患者80%,其中使用广谱抗生素和联合应用的患者占58%,远高于国际上规定的抗生素使用率不超过30%的标准。而且我国每年有8万多人直接或间接死于滥用抗生素,由此造成的机体损伤及病原菌耐药性更是无法估量[3]。

发热是一种常见的临床症状，在医院的各科室均可见到。发热门诊的患者多数是流感样发热患者，临床医生工作的重点内容为对以发热为首发症状的疫情暴发的监测[4]。我们在临床问诊过程中了解到多数患者就诊前已经对症处理，包括应用退热药、抗生素等，症状无好转才到医院就诊,其中一部分患者到门诊后主动要求输抗生素，多见于来自农村的患者或者是文化层次相对低的患者，发热越高的患者要求用抗生素的愿望越强烈。如果医生不满足他们的要求，他们通常认为医生不负责任，或对医生的诊疗不满，存在着潜在的医疗风险。Stolz等[5]提出根据症状、体征和实验室检查决定是否采用抗菌药物治疗，而不是预测病原菌。因此，发热门诊首要职责是简便快速地做出发热的初筛诊断，决定是否采用抗菌药物治疗。对发热门诊患者进行血常规检测可以辅助判断是细菌感染还是非细菌感染，这对临床指导用药有着重要的意义[6]。血常规是临床最简单易行的检测项目，随时随地可以检验，无创伤，操作简便，用时短，费用低，如果临床医生能够准确地掌握血常规中各项指标的临床意义，将对抗生素的应用产生有价值的指导作用。血常规中白细胞和中性粒细胞升高通常说明有细菌感染，中性粒细胞和淋巴细胞在感染性和非感染性疾病中均有不同变化，因此在许多疾病诊断中均有重要价值[7]。白细胞总数没有明显变化、仅中性粒细胞异常的患者，往往处于疾病的初期，或是感染很局限且轻微，这种情况治疗方法较为明确，一般抗生素治疗有效[8]。但仅仅应用血常规进行判定感染，其特异性和敏感性均不如人意，且血常规的结果可能受多种因素(老年人、应激情况，机体免疫力等)影响，因此我们还要考虑其他指标联合检测的意义。CRP作为一种众所周知的急性期所产生的特种蛋白，一直作为急性细菌性感染的辅助诊断的指标[9,10]。CRP虽然可以协助区分细菌和病毒的感染,但是不适合作为细菌感染患者严重程度的参考指标[11]。我们的结果表明，发热患者中47.12%(50/106)CRP、白细胞、中性粒细胞同时升高，有较为明确的抗生素应用指征。与健康人群有显著性差异P<0.05。文献报道，3.8%的发热患者表现为CRP升高而WBC计数正常，但多数被证实有细菌感染[12]。我们的结果显示13.2%(14/106)的发热患者单独CRP升高，可能存在细菌感染。但无论是血常规还是CRP,对炎症指标的预测都差强人意，临床工作中需要我们选择更多的指标进行检测。PCT选择性地对细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应，而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应[13]。严重的细菌感染或脓毒血症时，即使患者处于免疫抑制状态，临床表现不典型时，血清中PCT的浓度可明显升高，并且升高程度与感染的严重程度呈正相关[14]。PCT的高低是细菌感染严重程度的指标，对病情严重程度的早期判断和预后有提示作用[15]。有多篇文献已经报道PCT在诊治急性发热患者中临床的价值，认为PCT检测时间短，血清敏感度高，适合急性发热患者的需求，而我们观察到的发热门诊就诊的患者大多数是普通发热患者，以上呼吸道感染最常见，次之腹泻及尿路感染及肺部感染，极少存在严重的全身感染和脓毒血症，PCT检测结果在发热患者和普通健康体检人群中无显著性差异。因此血常规联合CRP检测能够作为发热门诊患者细菌感染的初筛，指导抗生素的应用，而PCT检测的意义不大。

[1]李 渝，王 珊.发热门诊抗菌药物使用分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17(7)：867.

[2]Evans AT,Husain S,Durairaj L,et al.Azithromycin for acutebronchitis:a randomised,double blind,controlled trial[J].Lancet,2002;359(9318):1648.

[3]胡 燕，白继庚.我国抗生素滥用现状、原因及对策探讨[J].中国社会医学杂志,2013,30(2):128.

[4]赵丽娟,张亚南,王宝增，等.877例发热门诊患者白细胞与C反应蛋白的临床分析[J].北京医学,2014,36(3)：190.

[5]Stolz D,Christ-Crain M,Gencay MM,et al.Diagnostic value of signs,symptoms and laboratory values in lower respiratory tract infection[J].Swiss Med Wkly,2006,136:434.

[6]蒋春艳，赵文颖，卢 安．发热门诊患儿临床情况分析[J]．河北医药，2007，29(4)：397．

[7]李文刚，聂为民，谢杨新，等.常规实验室检查对不明原因发热的诊断价值[J].传染病信息，2011,24(2)：91.

[8]陈 鑫，王东幸，李 莲，等.发热门诊2365例患者临床资料分析[J]海南医学，2012，23(23):82.

[9]杜 斌，陈德昌，潘家绮，等.降钙素原与白介素-6的相关性优于传统的炎性指标[J].中国危重病急救医学,2002，14(8):474.

[10]牟小芬，田亚平，郭广宏，等.探讨白细胞介素-8和白细胞介素-6和C-反应蛋白对慢性阻塞性肺疾病中气道炎症的影响[J].中华医院感染学杂志,2005，15(6):615.

[11]李 渝，林 玮.发热患者C-反应蛋白、内毒素检测的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2007,17(3):283.

[12]Liu KT,Lin TJ,Chan HM.Characteristics of febrile patients with normal white blood cell counts and high C-reactive protein levels in an emergency department [J].Kaohsiung J Med Sci,2008,24:248.

[13]樊永平，杨松涛．降钙素原(PCT)诊断新生儿全身细菌感染中的重要作用[J]．中国现代药物应用，2010，4(15)：129．

[14]Ruiz-Alvarez R，Garcia-Valdecasass S，Pablo RP，et al_Diagnosticefficocy and prognostic value of serum procalcitonin concentration in patients with suspected sepsis[J]．J Intens care Med，2009，24(1)：63．

[15]O’Grady NP，Bade PS，Barlett JG，et al．Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients：2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America[J]．Crital Care Med，2008，36(4)：1330．

1007-4287(2017)09-1401-02

2017-02-26)