2型糖尿病中医特色健康教育干预效果的Meta分析

王 凤，施 榕



2型糖尿病中医特色健康教育干预效果的Meta分析

王 凤，施 榕

上海中医药大学公共健康学院，上海，201203。

目的 运用Meta分析方法比较中医特色健康教育与传统教育对糖尿病患者生化指标等的影响。 方法 检索Pub Med、Medline、CBM disc、Cochrane 图书馆、中国知网、维普、万方和中国优秀博硕士学位论文全文数据库，追踪查阅临床试验报告论文或综述的参考文献、学术会议论文集（检索中国重要会议论文全文数据库）等，年限在2000年1月—2017年5月。全面收集中医特色健康教育的临床随机对照研究，对纳入的文献进行质量评价与数据提取，采用Revman5.3软件对数据进行Meta分析。 结果 共纳入15篇临床随机对照研究，共1,510例患者，其中干预组759例，对照组751例。干预组患者空腹血糖（SMD=﹣0.74，<0.01）、餐后2h血糖（SMD=﹣0.74，<0.01）、糖化血红蛋白（SMD=﹣0.81，<0.01）、总胆固醇（SMD=﹣0.33，<0.01）、中医证候分级积分（SMD=﹣1.97，<0.01）降低，空腹Ｃ肽（SMD=0.55，<0.01）、有效率（SMD=3.90，<0.01）、自我照顾行为评分（SMD=1.43，<0.01）升高，优于对照组。敏感性分析显示结果稳定可靠。 结论 在药物治疗的基础上，结合使用中医特色健康教育，比传统教育方法在改善患者生化指标，促进血糖血脂达标，降低患者中医证候分级积分，升高空腹Ｃ肽，提高治疗有效率和自我照顾行为评分等方面均有一定疗效，但研究方法学的质量有待进一步提高，需要更多高质量的随机对照试验证实。

2型糖尿病；中医特色健康教育；Meta分析

糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相对不足，细胞对胰岛素敏感性降低和（或）胰岛细胞功能缺陷所引起的一种以空腹和餐后高血糖为主要临床表现的代谢异常综合征[1]，是致残率和致死率极高的一种疾病。1996年国际糖尿病联盟已将糖尿病健康教育列为糖尿病5项基本治疗措施之一，其中具有中医特色的健康教育，近些年受到极大关注，本文拟对2型糖尿病中医特色健康教育效果的随机对照试验（RCT）进行Meta分析，探寻2型糖尿病中医特色健康教育有效性的证据。

1 资料与方法

1.1 资料收集方法

根据国际循证医学中心Cochrane协作网工作手册标准，采用计算机和手工相结合的方法进行检索，确定检索范围，包括Pub Med、Medline、CBM disc、Cochrane 图书馆、CNKI、VIP、万方和中国优秀博硕士学位论文全文数据库、在临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅、查阅学术会议论文集（检索中国重要会议论文全文数据库）等，年限2000年1月—2017年5月。中文检索关键词包括“中医健康教育”“健康教育”和“糖尿病”“消渴”或“消癉”，英文检索词包括自由词“education”“health education”“health education of Traditional Chinese Medicine”“promotion”“health promotion”“health promotion of Traditional Chinese Medicine”和“diabetes”“diabetes mellitus”或“glycuresis”，根据不同的数据库调整检索策略，采用关键词、自由词相结合的方式。

1.2 文献选择标准

1.2.1 文献纳入标准

①试验采用随机或半随机对照设计方案；②西医诊断标准符合1999年WHO糖尿病专家委员会确定的糖尿病诊断标准[2]；③干预组在常规治疗的基础上结合中医健康教育干预，对照组采用常规治疗，不加干预；④中医证候分级积分标准[3]参照2002年中华人民共和国卫生部制订的《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》。上述条件均具备者方可纳入。

1.2.2 文献和排除标准

①非临床试验；②因并发症或合并症所致视力障碍、肾功能严重损害或其他所致身体活动受限者或者发生急性代谢紊乱；③妊娠期糖尿病患者；④反复发表或出现重复数据的文献。具备任何一项者予以排除。

1.3 纳入研究的方法学质量评价和资料提取

由2名评价者对纳入文献筛选，采用Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的工具对所纳入的研究进行质量、偏倚风险评估和资料提取，并交叉核对。如有分歧与第3名评价者讨论决定。

1.4 统计学处理

采用国际循证医学协作网提供的Revman 5.3统计软件对数据进行统计，如果各组临床异质性较大，则依据存在异质性的主要方面进行亚组分析。根据异质性检验结果选用不同模型，异质性检验> 0.05示异质性可忽略，Meta分析选用固定效应模型；异质性检验<0.05表示存在显著异质性，Meta分析选用随机效应模型，同时进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索的结果

采取如上策略检索。共检索出966篇文献：Medline数据库、Embase数据库0篇，手工检索文献39篇。阅读文献题目及摘要后剔除重复文献，排除非临床研究类、自身前后对照的临床研究类、临床诊疗经验类的文献，去除Jadad评分为0 分的文献，余15篇[4-18]纳入评价，所有研究均在中国大陆完成，全部为中文文献。具体检索流程见图1。

图1 2型糖尿病中医特色健康教育效果相关临床对照研究文献检索流程图

2.2 文献设计的质量

本评价纳入15项随机对照试验，干预组共计759例，对照组共计751例，所查阅到的文献皆为中文，各组基线均衡，具有可比性。采用Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的工具对所纳入的研究进行偏倚风险评估，遵照Jadad评分，结果显示有5项研究采用随机数字表法，10篇使用随机，但是没有描述方法，1篇使用了单盲，没有文献使用盲法隐藏。总计高质量文献3篇（≥3分），低质量文献12篇（2分的有3篇，1分的有9篇）。不存在选择性报道，未发现其他偏倚可能。见表1。

表1 15篇文献检索概况一览表

注：①空腹血糖②餐后2小时血糖③糖化血红蛋白④总胆固醇⑤空腹C肽⑥有效率⑦中医症候分级积分⑧自我照顾行为评分

2.3 评定指标的Meta分析结果

共收集966篇文献，其中15篇[4-18]符合纳入标准。10篇[4-7，9-14]观察了空腹血糖，6篇[5-7,10,11,13]观察了餐后2h血糖，2篇[4,8]观察了糖化血红蛋白，3篇[5,10,12]观察了总胆固醇，2篇[11,13]观察了空腹Ｃ肽，2篇[15,16]观察了有效率，2篇[5,10]观察了中医证候分级积分，2篇[17,18]观察了自我照顾行为评分。

2.3.1 空腹血糖

异质性检验提示不具备同质性（<0.01，I= 81%），故采用随机效应模型（Random）进行Meta分析。显示干预组对空腹血糖的疗效显著优于对照组，差异有统计学意义（SMD=﹣0.74，95%：﹣1.03~ ﹣0.45，<0.01）。Meta分析结果见图2。

图2 中医特色健康教育对糖尿病患者空腹血糖结果的Meta分析森林图

2.3.2 餐后2h血糖

异质性检验提示不具备同质性（=0.002，I=73%），故采用随机效应模型（Random）进行Meta分析。显示干预组对餐后2h血糖的疗效显著优于对照组，差异有统计学意义（SMD=﹣0.74，95%：﹣1.09~﹣0.40，<0.01）。见图3。

图3 中医特色健康教育对糖尿病患者餐后2h血糖结果的Meta分析森林图

2.3.3 糖化血红蛋白

异质性检验提示不具备同质性（=0.04，I=76%），故采用随机效应模型（Random）进行Meta分析。显示干预组对糖化血红蛋白的疗效优于对照组，差异有统计学意义（SMD=﹣0.81，95%：﹣1.30~﹣0.31，<0.01）。见图4。

图4 中医特色健康教育对糖尿病患者糖化血红蛋白结果的Meta分析森林图

2.3.4 总胆固醇

异质性检验提示具备同质性（=0.65，I=0%），故采用固定效应模型（Fixed）进行Meta分析。显示干预组对总胆固醇的疗效优于对照组，差异有统计学意义（SMD=﹣0.33，95%：﹣0.58~﹣0.08，<0.01）。见图5。

图5 中医特色健康教育对糖尿病患者总胆固醇结果的Meta分析森林图

2.3.5 空腹Ｃ肽

异质性检验提示具备同质性（=0.99，I=0%），故采用固定效应模型（Fixed）进行Meta分析。显示干预组对空腹Ｃ肽的疗效优于对照组，差异有统计学意义（SMD=0.55，95%：0.25~0.84，<0.01）。见图6。

图6 中医特色健康教育对糖尿病患者空腹Ｃ肽结果的Meta分析森林图

2.3.6 有效率

异质性检验提示具备同质性（=0.29，I= 12%），故采用固定效应模型（Fixed）进行Meta分析。显示干预组对有效率的疗效优于对照组，差异有统计学意义（SMD=3.90，95%：1.61~ 9.40，<0.01）。见图7。

2.3.7 中医证候分级积分

异质性检验提示具备同质性（=0.12，I=58%），故采用固定效应模型（Fixed）进行Meta分析。显示干预组对中医证候分级积分的疗效优于对照组差异有统计学意义（SMD=﹣1.97，95%：﹣2.32~﹣1.62，<0.01）。见图8。

图7 中医特色健康教育对糖尿病患者有效率结果的Meta分析森林图

图8 中医特色健康教育对糖尿病患者中医证候分级积分结果的Meta分析森林图

2.3.8 自我照顾行为评分

异质性检验提示具备同质性（=0.57，I=0%），故采用固定效应模型（Fixed）进行Meta分析。显示干预组对自我照顾行为评分的疗效优于对照组差异有统计学意义（SMD=1.43，95%：1.15~1.71，<0.01）。见图9。

图9 中医特色健康教育对糖尿病患者自我照顾行为评分结果的Meta分析森林图

2.3.9 敏感性分析

逐一将各组排除后，重新进行Meta分析的结果与未排除前的结果进行比较，原结果变化不明显。

2.3.10 漏斗图分析

对涉及空腹血糖的8项研究和餐后2h血糖的6项研究进行漏斗图分析，结果显示漏斗图分布基本对称，基本在区间范围之内，说明不存在明显的发表偏倚。见图10和图11。

图10 空腹血糖漏斗图

图11 餐后2h血糖漏斗图

3 讨论

《黄帝内经》中对糖尿病的有关论述有“脾瘅”“消渴”“消瘅”等，书中积极倡导“法于阴阳，合于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”，以此理论指导患者适量运动、适宜饮食、起居有律、情志有节等调摄，从而起到协同治疗的作用，可使病情得到良好控制。这和现代糖尿病控制的“五驾马车”有异曲同工之用，可见祖国医学的深邃精妙和高超所在。

采用具有中医特色的健康教育进行干预，对患者进行中医糖尿病基础知识讲座，让患者获取相关中医知识。知识是基础，鼓励患者萌生改变的信念；信念是动力，可以督促患者逐渐形成健康行为、消除危害健康行为等行为改变；行为是目标，在知识转变为行为时，中医特色健康教育充当了重要的角色。一是饮食调护或辨证施膳：本研究纳入的15篇文献中，有14篇文献提及根据食物性味与归经，指导患者使用多种药茶饮和合理饮食；二是运动锻炼：方法多样，采用太极拳的有8篇文献、采用八段锦的有7篇文献、采用穴位按摩的有6篇文献、采用五禽戏的有4篇文献、采用中药足浴的有3篇文献、采用保健气功的有3篇文献；三是中医调摄情志：15篇文献均有提及。还有依据中医理论判断体质的有2篇文献、辨别证型有6篇文献，遵循四季养生规律，制定个性化的中医辨证论治方案有7篇文献、药膳及食疗方有5篇文献，结合采用穴位按摩、针灸和拔罐等中医适宜技术有2篇文献，综合采用饮食调护、运动锻炼和情志调摄的文献有12篇，通过这些方法的使用，使血糖血脂达标，患者遵医依从性及自我护理能力等提升较高。这也与糖尿病健康教育中的自我管理的知信行模式高度契合。因此，中医特色健康教育收效较著。

本研究结果显示，在药物治疗的基础上，结合中医特色健康教育，可以降低患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、中医证候分级积分，升高空腹Ｃ肽，提高治疗有效率和自我照顾行为评分。提示中医特色健康教育比传统教育方法在改善患者生化指标，促进血糖达标，提高治疗有效性等方面作用明显。中医健康教育干预是2型糖尿病管理中的重要方法。

尽管本研究纳入研究数据完整的随机或半随机对照试验，但仍存在不足：①所涉及的患者病例数有限，可能影响Meta分析结果的可靠性；②仍有一些混杂因素可能导致临床异质性，如纳入研究的病程、年龄或者其他并发症等，影响Meta合并分析的结果；③由于入选文献较少，未能对不同类型中医健康教育干预效果进行分类评估。

综上所述，本次Meta分析结果提示中医特色健康教育干预对糖尿病血糖、血脂等指标控制有一定作用，但目前相关研究报道还不多，应加强中医健康教育干预的研究力度，尤其需要通过更多高质量的随机对照试验，进一步探寻2型糖尿病中医特色健康教育的有效性。

[1] 中华人民共和国卫生部疾控司, 中华医学会糖尿病分会. 中国糖尿病防治指南[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2004:10.

[2] World Health Organization. Definition diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complication: Report of a WHO Consultation[R]. Geneva: World Health Organization, 1999.

[3] 中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则[M]. 北京: 中国医药科技术出版社, 2002:312-316.

[4] 杨涛. 基于中医体质辨识构建青岛地区中医干预2型糖尿病管理平台的研究[D]. 青岛: 青岛大学, 2015.

[5] 于飞翔. 以中医视角开展健康教育在2型糖尿病管理中的应用研究[J]. 中国卫生产业, 2016, 13(10):108-109.

[6] 刘香弟, 王春红, 刘志宏, 等. 互联网模式下中医特色健康教育对糖尿病前期患者行为改变的研究[J]. 中医临床研究, 2016, 8(3):93-95.

[7] 汪娟, 游旭利. 中医个体化健康教育对糖尿病视网膜病变患者血糖控制依从性的影响[J]. 四川中医, 2017, 35(4):208-209.

[8] 凌珍美, 张琼玲, 朱婉萍, 等. 中医健康教育在2型糖尿病患者中的应用体会[J]. 光明中医, 2016, 31(17): 2590-2592.

[9] 张洪良. 中医健康教育在社区慢病防治中的作用[J]. 内蒙古中医药, 2016, 35(13):180.

[10] 胡秀芬. 中医特色糖尿病健康教育在2型糖尿病管理中的应用[J]. 糖尿病新世界, 2015, 18(4):238-239.

[11] 韩玉瑞. 中医糖尿病健康教育对2型糖尿病患者血糖控制情况的影响[J]. 糖尿病新世界, 2017, 20(3):9-10.

[12] 张菁. 中医适宜技术治疗及相关中医健康教育在社区糖尿病防治中的应用[J]. 内蒙古中医药, 2016, 35(11): 40.

[13] 金宣菊, 蔡辅贵. 中医糖尿病健康教育对2型糖尿病患者血糖控制情况的影响[J]. 大家健康(下旬版), 2016, 10(1):47-48.

[14] 毕月萍. 糖尿病患者社区中医健康教育的效果评价[J]. 中国社区医师(医学专业), 2011, 13(34):265-266.

[15] 左守凤. 中医特色健康教育在糖尿病足患者护理中的应用观察[J]. 中国实用医药, 2015, 10(25):228-229.

[16] 宋倩倩. 中医辨证健康教育对糖尿病足临床疗效作用的研究[D]. 济南: 山东大学, 2013.

[17] 杨嘉慧, 王琦. 中医特色糖尿病健康教育对社区2型糖尿病患者自我照顾行为的影响[J]. 中国全科医学, 2010, 13(4):411-414,418.

[18] 廖勇仙, 项亚琴. 2型糖尿病患者实施中西医结合健康教育对其自我照顾行为及生存质量的影响[J]. 新中医, 2015, 47(12):89-91.

Meta-analysis of the Intervention Effect on Traditional Chinese Medicine Feature Health Education to Type 2 Diabetic Patients

Objective To compare indicators such as the biochemical indicators between the health education of Traditional Chinese Medicine (TCM) and the traditional health education in patients with diabetic by meta-analysis. Methods By retrieving Pub Med, Medline, CBM disc, the Cochrane library, CNKI, CPVIP, Wanfang Data, and Chinese Selected Doctoral Dissertations and Master’s Theses Full-Text Databases, following up the literature of the clinical trial report, review, and proceedings of the academic conference (retrieving the full text database of China’s important conference papers), etc., fixed number of year of the retrieval from January 2000 to May 2017. Comprehensively collecting clinical randomized controlled study for diabetic, the data meta-analyzed through Revman 5.3 software, to evaluate the quality and extracting dates of the included literatures. Results A total of 15 papers on clinical randomized controlled study and 1,510 patients were included in the meta analysis, included 759 intervention group cases, and 751 control group cases. To intervention group, fasting plasma glucose (SMD=﹣0.74，<0.01), 2h postprandial blood glucose (SMD=﹣0.74,<0.01), glycosylated hemoglobin (SMD=﹣0.81,<0.01), total cholesterol (SMD=﹣0.33,<0.01) and TCM syndrome classification integral (SMD=﹣1.97,<0.01) had decreased; fasting c-peptide (SMD=0.55,<0.01), efficient (SMD=3.90,<0.01), self-care behavior score (SMD=1.43,<0.01) had increased. Sensitivity analysis showed that the results were stable and reliable. Conclusion On the basis of drug therapy, the health education of TCM could reduce the blood sugar and blood fat, and TCM syndrome classification integral, and elevated fasting c-peptide, improved the treatment efficiency and self-care behavior score, but the methodological quality remained to be further improved, which needed more high-quality randomized, placebo-controlled literatures confirmed.

Type 2 diabetes; Traditional Chinese medicine feature health education; Meta-analysis

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201703003

第四轮上海市公共卫生三年行动计划重点学科建设——健康教育与健康促进学(15GWZK1002)。

王凤，博士，讲师，从事内分泌疾病的中医药治疗研究工作，phenix_wang@126.com。

施榕，教授，从事预防医学与公共卫生管理工作，shirong61@163.com。

2017-06-13。