大疱性类天疱疮合并眼眶炎性假瘤一例

闫天萌 左亚刚

大疱性类天疱疮合并眼眶炎性假瘤一例

闫天萌 左亚刚

临床资料患者，男，36岁。患者于2014年2月自觉全身皮肤瘙痒，多次于外院就诊，予抗过敏药治疗效果欠佳，2个月后患者全身出现水疱，就诊我院。10年前患者因双眼肿胀诊断为眼眶炎性假瘤(泪腺型)，服用糖皮质激素治疗，最大用量泼尼松50 mg/d,症状控制糖皮质激素逐渐减量，目前泼尼松当量10 mg。

体格检查：双眼肿胀突出变形(图1)，双眼视力下降。躯干四肢散在米粒至指盖大紧张性水疱，部分水疱尼氏征阳性，可见结痂(图2)，口腔，外阴黏膜未见皮疹。实验室检查：抗桥粒芯蛋白(Dsg)-1，Dsg-3阴性，抗BP180抗体阳性(11 U/mL，正常范围<9 U/mL)。组织病理示：表皮下水疱形成，疱液中大量嗜酸粒细胞浸润(图3)；直接免疫荧光示：IgG、C3基底膜带线状沉积；盐裂实验间接免疫荧光示：血清中出现抗基底膜带抗体，抗体沉积于表皮侧(图4)；诊断为大疱性类天疱疮，眼眶炎性假瘤(泪腺型)。予甲泼尼龙24 mg，米诺环素100 mg日2次口服，烟酰胺 200 mg日3次治疗后患者症状控制。

图1 双眼肿胀突出变形图2 躯干散在米粒至指盖大紧张性水疱，尼氏征阴性，可见结痂图3 表皮下水疱形成，疱液中大量嗜酸粒细胞浸润(HE,×100)图4 抗基底膜带抗体沉积于表皮侧(间接免疫荧光，×100)

讨论大疱性类天疱疮(BP)是一种自身免疫性大疱性皮肤病，患者体内存在抗基底膜带大疱性类天疱疮抗原2(BP180)、大疱性类天疱疮抗原1(BP230)抗体，导致表皮与真皮分离形成表皮下水疱。其他组织器官也可有BP180及BP230抗原分布，BP患者可合并其他组织器官的损伤。已有研究显示存在BP230抗体的患者多合并神经系统疾病，包括帕金森病、癫痫、多发性硬化等；同时细胞因子对BP发病的影响可以导致其他自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎、桥本氏甲状腺炎、皮肌炎、免疫性血小板减少；BP的发生可以由创伤、烧伤、射线、紫外线照射、接种疫苗、药物诱发，已有银屑病患者UVB、UVA治疗后发生BP的报道[1]；同时有证据显示BP患者可能因发病年龄较高合并肿瘤可能性较高[2]；但是BP合并炎性假瘤的病例国内外报道较少。

炎性假瘤是一类良性非特异性眼眶炎性病变，是由多种病因与多基因共同作用引起的疾病，一种假说认为本病为一种未知病原菌引起的眼眶局部淋巴细胞、单核细胞和嗜酸粒细胞等炎症细胞浸润，另外有学者提出本病为一种产生针对自身组织抗体的免疫病[3]。炎性假瘤典型的临床表现为眼部疼痛、眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球突出、眼球运动障碍及视力下降等。根据受累部位的不同，炎性假瘤可分为肌炎型(单条眼外肌肥厚，也可见多条肌肉增粗)，泪腺型(眼睑部和眶部泪腺弥漫扁平或梭形肿大)，巩膜周围炎及视神经周围炎型(眼球后极部直至眶尖全程眶内段神经不规则增粗，边界不清楚，视神经与眼球连接处增粗明显，眶尖较细，密度较高，眼球壁增厚，眶内脂肪有条索及点状阴影)，弥漫性眼眶炎症型(球后弥漫性密度增高，眼外肌、视神经及球后低密度的脂肪等正常组织均被高密度影遮盖，部分病例累及双侧，合并鼻窦混浊)，炎性肿块型(眶内限局性密度较均匀，边界不清软组织块影，常包绕眼球或眼眶正常结构如眼外肌、视神经等)。本病患者主要为泪腺型；根据组织病理学炎性假瘤可分为淋巴细胞增生型(镜下见淋巴细胞增生为主，可见淋巴滤泡等结构)、纤维组织增生型(镜下以纤维组织增生为主，细胞成分很少)和混合型(介于两型之间)[4]。炎性假瘤可同时合并类风湿关节炎、克罗恩病和系统性红斑狼疮[5]。炎性假瘤的诊断需排除其他疾病，最终诊断仍需要组织病理学检查[6]。炎性假瘤治疗包括药物治疗、放射治疗和手术治疗；其中药物治疗最为常用，主要包括糖皮质激素类药物和免疫抑制剂两类，迄今为止糖皮质激素类药物仍是公认的首选治疗方法[7]。

本病患者10年前患炎性假瘤，长期口服糖皮质激素治疗，在服用糖皮质激素期间出现全身水疱，行病理、免疫荧光、盐裂实验等诊断为大疱性类天疱疮，患者BP180抗体滴度较低，笔者认为与患者服用糖皮质激素有一定相关性。本患者治疗为增加糖皮质激素剂量并联合应用米诺环素、烟酰胺，治疗后症状好转。炎性假瘤与大疱性类天疱疮均为免疫性疾病，关于同时发生两病的报道还比较少，对于两病发生的机制尚未有报道，有待进一步探讨。

[1] Stoica LE, Patrascu V, Dascalu RC, et al. Bullous pemphigoid associated with psoriasis, breast cancer and Parkinson's disease[J]. Curr Health Sci J,2014,40(1):62-66.

[2] Schmidt E, Zillikens D. Pemphigoid diseases[J]. Lancet,2013,381(9863):320-332.

[3] Rubin PA, Foster CS. Etiology and management of idiopathic orbital inflammation[J]. Am J Ophthalmol,2004,138(6):1041-1043.

[4] 高岩.特发性眼眶炎性假瘤[J].中国实用眼科杂志,2009,27(10):1075-1077.

[5] Stavrou P, Murray PI, Batta K, et al. Acute ocular ischaemia and orbital in flammation associated with systemic lupus erythematosus[J]. Br J Ophthalmol,2002,86(4):474-475.

[6] 张敬学.特发性眼眶炎性假瘤的诊断[J].中华实验眼科杂志,2013,31(3):310-312.

[7] 李静.特发性眼眶炎性假瘤的治疗进展[J].中华实验眼科杂志,2112,30(6):571-576.

(收稿：2015-06-18 修回：2015-07-26)

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院皮肤科,北京，100730

左亚刚，E-mail: zuoyagang@263.com