3D打印切模辅助人工全膝关节置换术的临床护理

杨 薇，熊菊花，曹 平，季江丽，王艳霞

（曲靖市第一人民医院骨二科，云南 曲靖 655000)

3D打印切模辅助人工全膝关节置换术的临床护理

杨 薇，熊菊花，曹 平，季江丽，王艳霞

（曲靖市第一人民医院骨二科，云南 曲靖 655000)

目的 探讨3D打印切模辅助全膝关节置换术（TKA）术后的护理效果。方法 收集2013年12月～2015年5月我科完成的45例3D打印切模辅助TKA与常规TKA就手术时间、术中出血、术后负压引流量、疼痛及康复训练等进行对比。结果 3D打印切模辅助TKA患者较常规TKA患者：（1）手术时间短，术中出血少，术后引流量明显减少；（2）疼痛程度减轻；（3）术后康复周期缩短。结论 3D打印技术的应用可以减少TKA术后的并发症，利于患者恢复，提高术后康复训练质量。

3D打印；人工全膝关节置换；护理

随着社会的进步，人们生活水平的提高，由于各种原因所造成的膝关节骨性关节炎的患者日愈增多，人工膝关节置换术已成为治疗膝关节骨性关节炎的常规手术。但随着科技的发展，常规的人工膝关节置换术已不能满足人们对健康的高品质追求，3D打印技术的出现为患者对健康的进一步追求提供了可能，2013年底我科引进3D打印技术，并成功为45例患者进行了人工全膝关节置换术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2013年10月～2015年1月收治的单侧膝关节骨性关节炎患者90例。纳入标准[1]：单纯骨性关节炎或骨坏死需行单侧全膝关节置换术；排除标准：创伤后骨关节炎、类风湿性关节炎。将患者随机分为传统手术组和3D打印切模组，各45例。传统手术组男18例，女27例；年龄53～81岁，平均年龄（65.2±4.8）岁；膝关节骨关节炎病情分级：23例III级、22例IV级；HSS评分为36～55分，平均评分（43.6±1.4）分。3D打印切模组男13例，女32例；年龄55～79岁，平均年龄（64.9±4.9）岁；膝关节骨关节炎程度分级：20例III级、25例IV级；HSS评分35～50分，平均评分（44.7±1.3）分。全部患者获知本次研究的相关手术情况等，均签署手术知情同意书，在得到医学伦理委员会认可后采取手术治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 传统手术组

采用股骨髓内定位技术和胫骨髓外定位技术进行截骨[1]。

1.2.2 3D打印切模组

术前进行全身麻醉，采取平卧位，做好止血准备，在下肢安装充气止血带。切口自患者的髌骨上方约4～5 cm为起点，向下至胫骨结节处。切口的上部分通过股中间肌和股直肌内侧部位到达膝关节，沿着髌骨内缘将其切开，为了便于术后缝合，可将髌骨内缘处股四头肌扩张部的部分组织予以保留，绕髌韧带内缘切开止于胫骨结节即可[2]。沿着髌骨内侧缘与股四头肌腱止于胫骨结节的内侧弧形将关节囊和髌上囊切开后，用外力将髌骨翻转至向外侧。使患者保持屈膝90°体位，将膝关节处的交叉韧带、半月板及增生的骨赘和滑膜组织全部进行切除，将位于外侧的软组织予以松解。附着在关节面处的软骨组织应全部刮除干净，在胫骨近端处安装胫骨近端切模，使得两者处于紧密贴合状态，沿着切模轮廓将胫骨近端予以截骨手术。将增生于股骨端的骨赘进行彻底清除，将股骨切模安装完毕，确认紧密贴合后沿着切模轮廓将股骨外翻后进行截骨手术，同时保证四合一截骨模块得到正确安放，将截骨模块在股骨的前、后髁以及前、后斜角处进行安装后进行截骨手术，完成后将试模安装完毕，引导髁间的截骨操作，截骨后应对伸直间隙、屈曲间隙的大小予以仔细检查确认符合要求。在胫骨近端处进行打孔，利用脉冲予以冲洗后将水分吸干。将骨水泥铺垫在胫骨和股骨的截骨面，把之前已经计算的尺寸精确的膝关节垫片和假体予以安装，测量力线和髌骨轨迹结果显示良好，用脉冲进行冲洗，予以常规负压引流，逐层将切口进行缝合。

两组患者术前、术中及术后均不用任何止血药。

1.3 观察项目

比较两组患者手术时间、术中出血、术后引流量、术后疼痛程度等。见表1。

表1 两组患者观察项目比较（s）

表1 两组患者观察项目比较（s）

组别手术时间（min）术中出血（mL）术后引流量（ml）术后疼痛评分（分）3D组80.3±19.5247.7±94.7202.1±81.61.3±2.8传统组90.5±15.4353.5±100.2341.6±96.32.4±3.1 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理。膝关节骨性关节炎属于临床慢性疾病，患者通常长达数年遭受关节疼痛和肿胀带来的身心困扰，疾病长期迁延不愈，患者内心时常感到烦躁和焦虑。护理人员要做好患者心理护理，术前对患者的一般资料及病情、疾病知晓率等情况进行详细了解，以便准确评估患者心理，确定护理方案。护理人员要保持耐心，用真诚友善的态度加强与患者有效沟通，为患者生活、治疗做出力所能及的帮助。向患者详细告知手术步骤、注意事项及术后恢复情况，对患者讲解当前临床假体置换情况，可以举出院内以往的成功案例，打消患者疑虑，提高手术依从性。

2.1.2 术前指导[3]。①嘱咐患者进行戒烟；②为患者讲解大小便器的使用方法，让其多加练习以便熟练掌握，避免术后尿潴留、便秘的发生；③指导患者练习咳嗽、深呼吸动作，并教会患者掌握有效的方法；④指导患者练习股四头肌收缩锻炼方法，踝关节的屈伸锻炼；⑤指导患者行伸膝抬高和主动屈膝训练，掌握科学的功能锻炼方法。

2.2 术后护理

2.2.1 做好基础护理。①严密观察患者生命体征，患者术后应去枕平卧6 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续心电监护及低流量吸氧，同时应关注患者的心肺功能及伤口出血等情况，若发生异常应及时报告值班医生；②负压引流应在手术切口以下，引流期间应注意避免引流管堵塞及扭曲，保持其处于正压及畅通状态，对引流液的性质、颜色等进行观察和记录，如24 h内引流液＞200 mL或引流液为鲜红色，应及时报告值班医生给予相应处理；③按时给患者翻身拍背，预防肺炎、压疮等并发症的发生。

2.2.2 疼痛的护理[3]。术后常规留置自动镇痛泵（PCA），持续镇痛3天，教会患者正确使用镇痛泵。教会患者正确的疼痛评分方法，及时进行疼痛评估，根据NRS评分的分值（NRS评分说明：0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛），教会患者分散注意力，摆放正确的肢体功能位及卧床姿势，增加患者舒适度以缓解疼痛；对分值≥4分的患者使用口服或肌注镇痛药物。规范执行无痛路径，认真做好疼痛部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发因素的记录。

2.2.3 功能锻炼的护理[4]。患者术后6 h可做主动或被动的踝关节活动，教会家属踝部运动的技巧及腿部按摩，持续被动运动是有规律的被动运动，可预防深静脉血栓的形成，同时练习股四头肌等长收缩肌力量的锻炼。术后1～2天，指导患者进行被动伸膝抬高练习，2次/d，10个动作/次，患者也可坐在床边，双腿下垂悬吊，在床边行左腿抬高，踝关节背伸趾屈锻，3～4天后嘱患者加强股四头肌等长收缩肌锻炼，可协助患者下床行走，行走时需借助助行器，预防跌倒；术后第3天，指导患者主动伸膝练习及主动屈曲膝关节锻炼，适度延长患者行走时间，注意正确使用助行器辅助行走，双手扶住助行器行走，先迈出健肢再被动患肢跟进，进行体力恢复，预防并发症发生。由于康复锻炼时，疼痛无法避免，可根据医嘱在进行康复锻炼前半小时左右合理使用镇痛药物，增加患者疼痛的耐受性，提高康复锻炼的效果。

2.2.4 膝关节持续被动活动训练（CPM）机[5]。是临床辅助患者术后早期锻炼膝关节功能的有效方法，可以使得膝关节粘连的发生率明显降低，促进患者术后的膝关节活动范围得到尽快恢复，有利于促进血液循环。CPM机对于手术前具有膝关节僵硬或者畸形的患者而言更为有效。同时，该机器具有直位、屈曲位停滞功能，适用于缓解术后出现的屈膝和伸膝障碍。

2.2.5 健康宣教及出院指导[6]。①嘱患者加强营养，合理饮食，控制体重；②按康复计划进行功能锻炼，防止跌倒损伤，强调出院后继续加强功能锻炼，提醒患者注意日常生活安全，嘱患者出院后继续行膝关节屈伸功能锻炼；③嘱患者伤口有渗血渗液，疼痛明显，肿胀、发热等，立即返诊；④术后扶拐4～6周后，可改用手杖辅助行走；⑤注意劳逸结合，不过度使用人工关节，以保证其使用寿命，预防骨质疏松；⑥出院后1、2、3、6、9、12个月门诊复查，以后每年门诊随诊1次。

3 结 果

3D打印切模辅助应用人工膝关节置换术的临床护理与常规人工膝关节置换术比较，3D打印切模辅助组患者术中出血及术后引流出血相对减少一半，输血患者减少，明显降低了护理风险，功能锻炼时间提前，局部肿胀明显减轻，患者整个康复周期缩短，术后疼痛持续时间缩短，疼痛程度降低，伤口均无发生感染，住院时间缩短4～8天，患者术后的生活质量得到大大的改善。

4 结 语

膝关节是人体最大、最重要的关节之一[7]，膝关节的病变，损伤会严重影响患者的功能活动，降低其生活质量，随着3D打印技术应用于人工膝关节置换术，不仅为人工膝关节置换术开辟了一条新的道路，增加了手术的成功率，减少术后并发症的发生，还让患者更加舒适的渡过整个围手术期。同时，随着3D打印技术的普及，将会有更多的患者接受这一新技术的治疗，作为医务人员，我们将不断的加强理论知识的学习，积累更加丰富的临床实践经验，，为患者提供更加优质的护理服务，提高患者的生活质量及对护理工作的满意度。

[1] 张 勇,赵爱彬,刘 峰,等.3D打印切模辅助膝关节置换术[J].中国实用医学杂志,2015,09.

[2] Mihalko WM, Boyle J,Clark LD,et al.The variability of intramedullary alignment of the femoral component during total knee arthroplasty.J Arthroplasty,2005,20:25.

[3] 宁 宁,朱 红,刘晓艳.临床护理指南丛书—骨科护理手册[M].北京:科学出版社,2015,6.

[4] 霍洪军,朱小娟.骨科临床护理手册[M].北京:人民卫生出版社,2014.

[5] 王国华.膝关节手术后CPM的应用[J].中医正骨,2007.

[6] 杨丽华,高玉芳.外科住院患者健康教育手册[M].北京:人民卫生出版社,2014.

[7] 童培建,肖鲁伟.人工关节置换术并发症防治及术后康复[J].北京:人民卫生出版社,2005,11.

本文编辑：张 钰

Objective Discuss 3 D printing module and auxiliary cutting total knee replacement (TKA) clinical nursing after operation,the curative effect. Methods Collected in December 2013, 45 cases in May 2015, our department completed 3 d printing die cutting auxiliary TKA with conventional TKA surgery time, intraoperative bleeding and postoperative suction flow rate, pain and rehabilitation training were compared. Results 3D printing and cutting die assisted TKA patients compared with conventional TKA patients：1. Shorter operation time, less intraoperative bleeding, postoperative flow decreased significantly；2. Relieve pain；3. Postoperative rehabilitation period shortened. Conclusion The application of 3 d printing technology can reduce the postoperative complication of TKA patients recover, improve the quality of postoperative rehabilitation training.

3D Printing；Total knee arthroplasty;Nursing

R472.3

B

ISSN.2096-2479.2017.14.98.02