正位无创助产技术在初产妇正常产临床应用研究

余丽华 郑雪君 项月良 黄亮红 倪健蕾

正位无创助产技术在初产妇正常产临床应用研究

余丽华 郑雪君 项月良 黄亮红 倪健蕾

正位无创助产技术；初产；正常产；会阴侧切；腰背痛

多项研究[1-4]指出，常规会阴侧切并非有益，助产士接产时应对母儿情况进行充分评估，严格限制会阴侧切的应用。本研究比较正位无创助产技术与传统助产技术对产妇会阴、产程及新生儿窒息的影响，报道如下。

1 临床资料

选择2014年10月—2015年12月在我院拟经阴道分娩的单胎、头位初产妇500例，均为无妊娠合并症、并发症等高危因素，并通过临床综合评估排除头盆不称者。将入选病例按入住月份分单月为观察组250例，年龄19～32岁，平均（24.12±4.25）岁，孕35～41周，平均（38.45±1.16）周；双月为对照组250例，年龄18～34岁，平均（25.78±5.34）岁，孕34～41周，平均（39.05±1.45）周。两组产妇年龄、孕周、新生儿体质量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。两组产妇分娩前均签署知情同意书，并经医院伦理委员会通过。

2 方法

2.1 观察组产妇采用正位无创助产技术，该技术由美国加州太平洋医疗中心妇产科主任范渊达博士传授，并在应用中进一步改良，操作要领：待产妇采用自由体位；第二产程自发屏气用力；接生前拆去产床下半部分，助产士站或坐于产妇正前方接生；胎头拨露至会阴后联合紧张时用右手扣放于胎头上控制胎头娩出速度，不行会阴切开，无须保护会阴；在胎头大径线娩出瞬间一定要慢，宫缩时嘱产妇哈气，同时通过右手控制让胎头缓慢通过阴道口；等待下一阵宫缩或稍等片刻胎头复位后辅助娩肩，协助胎儿缓慢从阴道娩出。对照组产妇采用传统助产技术，即不拆产台，助产士站于右侧位保护会阴接生。两组产妇分娩后均在产房观察2h，转入母婴同室病房给予产后常规护理。

2.2 观察指标观察两组会阴侧切率、会阴裂伤程度、第二产程时间、新生儿窒息率、产后会阴疼痛情况和尿潴留发生率、住院时间、住院费用；观察两种方法连台接生后助产士腰背痛情况。其中新生儿窒息临床诊断标准、会阴裂伤临床诊断标准均参见《妇产科学》（第8版）[5]；产后会阴疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）[6]进行评估，评分＞6分者为严重疼痛；助产士腰背痛采用视觉模拟评分法（VAS）评估助产士连台接生后（≥2台）腰背部的即时疼痛感受，并在月底运用腰椎JOA评分[6]评估腰椎功能，评分越高功能越好。

2.3 统计学方法应用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（） 的形式表示，采用t检验；计数资料以百分比的形式表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组产妇会阴情况比较对照组产妇会阴侧切率34.8%，观察组会阴侧切率为19.6%，明显低于对照组（P＜0.05）。两组产妇均未出现会阴Ⅲ度裂伤及产后会阴感染，观察组产妇会阴完整13.2%，对照组会阴完整率为4%，两者差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组会阴裂伤较多为限于皮肤和/或黏膜的Ⅰ度裂伤，而对照组更多为Ⅱ度裂伤，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组产后严重会阴疼痛及尿潴留发生率多于观察组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇会阴情况比较[例（%）]

3.2 两组产妇第二产程时间比较观察组产妇第二产程时间平均（60.48±38.70）min，对照组平均（54.35± 33.26）min，两组比较差异无统计学意义（t=1.89，P＞0.05）。

3.3 两组新生儿体质量及窒息发生情况比较观察组新生儿体质量2400～4100g，平均（3050.27±45.18）g；对照组新生儿体质量2300～4250g，平均（3200.21± 80.14）g。两组新生儿体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组发生新生儿窒息4例，均为轻度窒息；对照组发生新生儿窒息3例，其中轻度窒息2例，重度窒息1例。两组新生儿窒息率分别为1.6%与1.2%，差异无统计学意义（χ2=0.14，P＞0.05）。

3.4 两组产妇住院时间与住院费用比较观察组住院时间及住院费用均少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇住院时间与住院费用比较（）

表2 两组产妇住院时间与住院费用比较（）

组别观察组对照组t值P值例数250 250住院时间（天）3.08±0.84 3.97±0.65 13.24＜0.05住院费用（元）3146±458 3689±427 13.71＜0.05

3.5 两种助产方法助产士腰椎功能及腰背痛VAS评分比较产房共28名助产士轮班参与接生，按照实验要求于单月采用正位无创助产技术、双月采用传统侧位保护会阴接生，月底应用腰椎JOA评分对每位助产士进行腰椎功能评估。正位无创助产月助产士的腰椎JOA评分平均（27.80±1.05）分，传统侧位助产月助产士腰椎JOA评分平均（26.82±1.86）分，两者比较差异有统计学意义（t=2.42，P＜0.05）。助产士连台接生后即刻腰背痛程度VAS评分正位无创助产法低于传统侧位助产法，且随着连续接生的台数增多，两者腰痛VAS评分差距有增大趋势，见表3。

4 讨论

随着循证医学的快速发展，助产过程中“常规会阴切开”的传统观点受到质疑，会阴切开术的危害受到广泛关注。正位无创助产技术操作中助产者为正位接生，相对传统侧位接生能更有效地通过右手感知并控制胎头娩出的速度，经验表明胎头娩出速度以每次宫缩时阴道口先露部直径增加0.5～1cm为宜，助产时应避免传统的手法扩张阴道及会阴；同时通过等待娩肩及改变传统侧位接生时右手保护会阴、左手（背向）上托胎头助娩后肩为用右手拇指与其他四指分开缓慢上托胎头助娩后肩，无需保护会阴，让胎儿自然、缓慢从阴道滑出，使会阴充分扩张，有效减少会阴裂伤。

表3 28名助产士两种方法连台接生后腰背痛VAS评分比较（分，）

表3 28名助产士两种方法连台接生后腰背痛VAS评分比较（分，）

助产方法正位无创助产传统侧位助产t值P值连续2台接生后2.02±0.25 3.54±0.86 8.96＜0.05连续3台接生后2.46±0.64 4.82±1.02 10.37＜0.05

会阴侧切由于切断了左侧会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌、部分提肛肌及左侧部分阴道神经、会阴神经，常常引起较严重的产后会阴疼痛，据报道[7]，有83.8%的产妇由于惧怕伤口疼痛，不敢排尿，与产后尿潴留有直接关系。本研究中对照组产妇会阴疼痛率、尿潴留发生率均高于正位无创助产，均与会阴侧切相关。观察组的正位无创助产，因减少会阴侧切与裂伤，减少产后会阴疼痛及尿潴留，提高产妇分娩舒适感。

传统观念认为，会阴侧切可以让胎儿更快地通过阴道口，缩短产程时间，减少盆底肌对胎头的压迫，预防新生儿窒息和颅内出血[8]。但近年来多项研究结果与此观点相左[3-4]，本研究显示，产妇在行会阴侧切情况下第二产程较正位无创助产可略缩短数分钟，但两组产妇第二产程时间差异并无统计学意义（P＞0.05），且研究显示无创助产也未增加新生儿窒息的发生率。采用正位无创助产技术，有更多的产妇因会阴无伤口或裂伤轻微，体能恢复快，产科缝线及伤口护理费用少，住院时间缩短，降低住院费用，在当前二胎形势下，可有效促进医疗资源的合理使用。

传统的助产士站立于产床的右侧保护会阴的接生方法，迫使助产士采取上身前屈、腰部右侧弯并左旋的姿势。研究[9]表明，此种体位会使腰椎体和椎间盘在承受更大的压缩载荷的基础上增添新的剪切载荷，随年龄增长和应力累积，易发生椎间盘蜕变。正位无创助产拆去产床下半部分，助产士站或坐于产妇正前方，无须保护会阴，避免了侧位接生时的扭曲姿势。本组研究显示，助产士采用正位无创助产技术连台接生后感觉腰背痛的程度明显低于对照组。正位无创助产技术使助产士在收获患者满意的价值感的同时，缓解右侧位保护会阴的疲劳与不适，降低连台接生后腰背痛的发生。

本组结果显示，正位无创助产技术具有护、患双赢的临床优势，“无创”理念，减少会阴侧切与裂伤，提高产妇分娩舒适感，促进产后恢复；“正位”助产，使助产士能更有效地控制胎儿娩出的速度，同时避免了传统接生时易疲劳的右侧俯屈姿势，减少助产士职业腰背痛的发生。正位无创助产技术的运用推广，为孕产妇提供了个性化的分娩服务，更好地满足产科服务需求，具有良好的社会价值及经济价值。（本研究为金华市科技局科技资金资助项目，项目编号2014-3-065）

［1］张宏玉，华少萍，金松.会阴切开术的利弊分析［J］.护理学报，2009，16（9A）：6-9.

［2］林东红，邱柳华，李艳虹，等.初产妇经阴道分娩时会阴侧切和会阴自然裂伤对盆底功能的影响［J］.广东医学，2013，34（5）：738-740.

［3］李静，马绮梨，袁慧，等.低危初产妇正常产中实行限制性会阴切开的临床对照实验［J］.中国实用护理杂志，2011，27（34）：32-34.

［4］张宏玉，胡春霞，李亚洁，等.会阴侧切对母儿结局的影响及相关因素分析［J］.中国妇幼保健,2011，26（23）：3642-3644.

［5］谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.第8版，北京：人民卫生出版社，2013：183.

［6］程继伟，王洪伟，郑文杰，等.慢性下腰痛疗效评价方法的应用现状［J］.中国修复重建外科杂志，2014，28（1）：119-122.

［7］高丽娟，刘继君，王逸舟.产后尿潴留的人性化护理临床观察［J］.黑龙江医药科学，2006，29（4）：5.

［8］李健，崔兰英.适时会阴切开术是降低新生儿窒息不可忽视的环节［J］.黑龙江医药科学，2002，25（1）：46.

［9］曹月龙，张戈，史万忠.“坐如钟、站如松”的生物力学再认识［J］.中医正骨，2000，12（6）：47.

（收稿：2017-04-07 修回：2017-05-04）

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浙江省金华市人民医院产房（金华321000）

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