公立医院取消药品加成的思考

张月新

【摘 要】随着社会主义市场经济的发展与医疗改革进程的不断推进，破除以药补医，推动建立科学补偿机制，理顺医疗服务价格至关重要。但在现实的生活中，政府补偿方式、医院内部管理控制还存在着一些问题。因此，如何能达到措施到位，内部管理控制成熟，找出提升医院内部控制管理的质量与水平，完善补偿方式，是当下最为关切的话题。

【关键词】公立医院改革；补偿机制；取消药品加成；财政补助；奖励机制

在2010年卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中，更是明确地提出将在公立医院改革中落实“逐渐取消药品加成”的政策，旨在降低民众的就医成本，解决看病贵的问题，改变“以药养医”的现状。促进合理用药，防范大处方、高价药等过度用药行为，破除以药养医及其所造成的种种弊端。取消药品加成收入补偿后，公立医院的补助渠道由服务收费、药品加成收入和政府补贴这三个补助渠道变成了只有服务收费和政府补贴两个补助渠道。

一、取消药品加成后，公立医院及政府采取的应对机制

1.明确政府责任，增加财政投入

加大财政投入力度，化解医院财务压力，结合当地医院具体亏损额度和政府财政支付能力，制定实施细则，以保持不同医疗机构之间相对的价格平衡，当地政府财政承担弥补取消加成后医院的部分损失。

2.调整医疗服务项目价格

通过调整医疗服务收费政策，提高诊查费、护理费、床位费、手术费、治疗费等综合服务类项目价格，从而改善公立医院的收入结构，破除“以药补医”机制，迫使医院的经营管理摆脱商业思维，使医生的临床决策回归医疗行为，使医疗服务价格体现医护人员的劳动价值。

3.加强医院内部成本控制

通过加强医院内部管理，开源节流，弥补以上两项措施不足的部分，主动削减冗杂的行政消耗，倡導和鼓励医院自身人员有节制消耗，严格把控好预算批复程序，激发医院内部运行机制的变革推行全面预算管理，进一步规范公立医院财务收支管理，强化预算约束，细化成本核算。同时，通过加强公立医院财务的内控体系建设，规范资金的使用，提高资金利用率。

二、存在的一些问题

1.财政补偿的滞后、补偿范围不完善

尽管政府对公立医院的补偿范围早已明确，但在各级政府财政收入增长整体放缓的常态下，面对公立医院各项支出的持续上涨，财政补偿一直饱受争议。由于制度惯性的存在，掌管资金的部门按照之前的财政补偿方式分配资金，导致财政补偿调整滞后于医改政策的调整。势必会导致补偿的延时推后，此外财政对于公立医院的补偿更多的只是停留在上报的项目，缺少对上报项目的科学评估。

2.价格调整不够科学性

公立医院价格调整过程中的政府所应主动承担的功能大多地区未能完全落实到位，也没有能够建立一种切实可行、动态调整的长效机制和办法。定价标准严重滞后，单单只是为了弥补减少的药品加成收入而调整部分医疗服务价格，具体到调整的服务价格的程度、方向没有科学性的测算，没有真正的按照医疗服务价格实际成本计算调整项目价格。

3.医院内部成本控制制度不完善，不足以响应政策

医疗改革政策的推进，导致医院收入减少，导致自身缺乏改革动力，医院参与补偿机制改革的动力不足，相应的医务人员收入水平也下降，严重影响工作的热情，倘若单纯以增加医疗服务数量的方式增加医院收入，影响医院运行效率，长此以往，增加医务人员负担，更加无法调动医务人员主观能动性。医院内部需要建立更为精细化的管理制度，奖惩制度。

4. 三医联动的协同性欠佳

补偿机制改革的持续有效推进有赖于医药、医疗、医保部门之间的配合联动，切实做到腾空间、调结构、保衔接，通过对药品耗材价格的调整，充分体现医务人员的劳动和技术价值。同时，加强医保支付、医疗控费、分级诊疗、公立医院改革等各方面相互衔接，切实降低患者就医负担。但在改革过程中，由于医疗服务价格调整会出现医保基金测算不到位的情况，增加了医保基金的负担。目前，除三明以外的绝大多数地区在补偿机制改革的过程中都没有建立起三医联动的运行机制。

三、医改实施过程中仍需要在以下几个方面加以改进

1.建立健全公立医院科学补偿机制

随着公立医院以药养医机制的取消，探索形成一套科学的经济补偿机制是公立医院改革能否可持续的关键因素，也是回归公益性的必经之路。首先是建立“激励补偿”机制，多劳多得，少劳少得。既不鞭打快牛，也不纵容惰性。在保持市级总体补助资金力度不减的前提下，其次是建立绩效考核制度，将就医人次和次均费用等指标纳入资金分配因素。对成效显著的医院，要加大补助力度；反之，将扣回或减少补助资金。

2.建立完善医疗服务支持协作机制

药品加成的取消割断了公立医院政策性资金来源，医院管理机制随着人事编制、服务价格管理制度改革的加强和变革也在不断的加强和变革。同时，政府主导的医保支付机制改革，要求医院建立全新的内部运营机制以适应运营环境的变化。

3.积极推进公立医院薪酬制度改革，调动医务人员的积极性

专业技术劳动价值是医院核心，而薪资收入是医务人员劳动价值的直接体现。由于药品加成的取消而影响了医务人员的收入奖金，提高收费标准又不足以弥补医务人员的劳动价值所造成的损失，建立适应新的医院收入结构的医院内部激励机制和内部绩效核算体系，保证多劳多得、优绩优酬。

综上所述，公立医院改革中取消药品加成和医疗服务价格调整政策实施迫在眉睫，我国医疗卫生体制改革尚处于深水区，没有现成的模式和经验可供借鉴，以补偿机制改革作为突破口，破除以药养医，强化政府责任，对于实现为群众提供安全、有效、方便与价廉的基本医疗服务的目标将起到积极的推进作用。药品加成的取消和医保总额控制也会显著增强医院对药品使用的管理，降低药品采购价格和控制使用量的意愿和呼声明显增加。事无巨细，在公立医院进行补偿的实施过程中，关于“补什么、补多少、怎么补”的问题仍然有待深入研究分析，依然面临着财政投入不足，医保基金压力增大等外部问题，同时改革也对医院本身带来了一定的冲击，医院经营效率下降，运营负担加重。在面对内外部双重压力下，一种合理的医药卫生领域价格形成机制亟须探索。公立医院需求和政府投入之间需要找到一个平衡点，既满足公立医院在维护公益性基础上实现可持续发展，又能够在科学合理的基础上不给政府造成过重的财政负担，是医改工作着重需要解决的问题。因此现行的补偿机制仍需要适时改进，相信随着政府在公立医院功能定位、医疗服务价格动态调整机制、三医联动等诸多方面的进一步明确改进，现行的补偿机制将会逐渐完善，并发挥其应有的作用。

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