冠心病病人在不同级别医院治疗后的预后比较

， ，清华

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冠心病病人在不同级别医院治疗后的预后比较

王晓民，韩颖，韩清华

目的比较山西省3所不同级别医院冠心病病人治疗情况及二级预防临床实施情况、冠心病危险因素控制及病人的预后。方法3所医院诊断为冠心病病人350例(二级甲等医院78例、三级甲等医院125例、三级甲等心血管专科医院147例)，入选3组冠心病病人基线资料具有可比性。1年后随访冠心病病人戒烟、体重指数(BMI)达标及用药情况(阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂及他汀类药物)；记录血压、血糖、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标情况及主要不良心脏事件(MACE)。结果1年后随访情况：3组冠心病病人戒烟、BMI达标率、阿司匹林、β受体阻滞剂应用及血压达标率差异无统计学意义(P>0.05)；3组冠心病病人氯吡格雷、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)、他汀类药物的应用、血糖、血脂达标及MACE事件，差异有统计学意义(P<0.05)。上述指标达标情况三级甲等综合医院和三级甲等心血管专科医院优于二级甲等医院(P<0.05)；三级甲等综合医院与三级甲等心血管专科医院比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论在不同级别医院治疗的冠心病病人二级预防的用药情况、危险因素控制及主要不良心脏事件发生率存在差异，三级医院优于二级医院。

冠心病；不同级别医院；治疗；预后

目前我国冠心病发病率10%以上，另有报道称我国心血管病(cardiovascular disease，CVD)现患病人数为2.9亿[1]。虽然冠心病的药物治疗、介入及外科手术已取得令人鼓舞的临床效果，冠心病心肌梗死病人病死率已呈下降趋势，但由于冠心病危险因素控制不理想，导致冠心病和心肌梗死的发病率居高不下。这与冠心病二级预防的临床实施不到位、病人对于冠心病二级预防认识不足及治疗依从性差有很大关系。

近年来，冠心病二级预防研究取得飞跃发展。国内外专家均制定出适合本国、本地区的冠心病二级预防治疗指南。但对冠心病二级预防的临床实施情况在不同地区、不同级别医院之间是否存在差异报道较少。本研究旨在比较不同地区3所不同医院(所选医院均为该地区首要或主要医疗服务机构)冠心病病人相关危险因素的控制、二级预防药物的应用及冠心病病人的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续性选取2013年4月—2014年5月山西省不同地区3所不同级别医院诊断为冠心病病人350例：二级甲等基层医院78例(1组)、三级甲等综合医院125例(2组)、三级甲等心血管专科医院147例(3组)。入选病人均符合中国专家冠心病共识诊断标准[2-3]。排除标准：既往行冠状动脉搭桥术(CABG)病人；合并严重周围血管疾病，肝、肾功能不全，消化道溃疡及预期寿命不足1年者。

1.2 方法 入组后1年门诊随访：统计并比较3组冠心病病人二级预防用药情况：如阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)及他汀类药物；统计并比较3组冠心病病人戒烟(定义为坚持戒烟大于6个月)、控制体重指数(BMI)<24 kg/m2及血压达标率(血压<140/90 mmHg)、血糖达标率(糖化血红蛋白≤7)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标率(LDL-C<100 mg/dL)及主要不良心脏事件(MACE事件)包括：心力衰竭、复发心绞痛、再发心肌梗死、再次血运重建、死亡。

2 结 果

2.1 3组冠心病病人临床资料比较 入组的冠心病病人年龄、性别、高血压病、糖尿病病人比例、既往PCI术等资料具有可比性。详见表1。

表1 3组冠心病病人临床资料比较

2.2 3组二级预防药物应用情况比较 3组冠心病病人阿司匹林及β受体阻滞剂应用差异无统计学意义(P>0.05)。β受体阻滞剂应用率较低为62.3%；阿司匹林应用率较高为92.2%。氯吡格雷、ACEI/ARB类药物及他汀类药物应用方面，2组与3组优于1组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组与3组差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 3组二级预防药物应用情况比较 例(%)

2.3 3组病人危险因素控制及MACE事件比较 3组冠心病病人戒烟率、BMI及血压达标率差异无统计学意义(P>0.05)。戒烟率及BMI达标率均很低，戒烟率为22.3%，BMI达标率为25.8%，血压达标率较高为89%。3组冠心病病人血糖达标率、LDL-C达标率、MACE事件的发生，2组与3组优于1组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组与3组差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 3组病人危险因素控制及MACE事件比较

3 讨 论

冠心病二级预防目的是减缓冠心病发展进程，降低致残率和死亡率，从而提高生活质量、减轻家庭和社会负担[4]。目前，冠心病病人临床规范化管理措施尚不完善，病人对冠心病相关知识的认识不足[5]。

改善冠心病预后的重要措施之一是充分使用有循证证据的二级预防药物，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，但我国目前冠心病二级预防用药状况不理想。本研究3组冠心病病人阿司匹林应用率平均为92.2%，有研究报道山西省门诊冠心病病人阿司匹林应用率为90.0%[6]，总体看3类医院冠心病病人阿司匹林应用还算理想。二级甲等医院组冠心病病人氯吡格雷应用较低，因此有必要加强冠心病病人氯吡格雷的正确合理应用。3类医院β受体阻滞剂应用率平均为62.3%(PURE研究[7]为6.8)；ACEI/ARB药物平均为66.5%(PURE研究[7]为7.8)；他汀类药物平均为75.1%(PURE研究[7]为2.0)，与PURE研究相比3种药物均有提高，这与对冠心病病人二级预防的宣传与教育有关，但三种药物整体应用率依然不高，有必要进一步加强冠心病二级预防药物治疗的宣传与教育。

目前已明确冠心病发生和预后与危险因素(吸烟、超重或肥胖、高血脂、高血压、糖尿病等)的暴露和控制情况存在显著相关。INTERHEART研究显示，吸烟者比从未吸烟者心肌梗死风险增加2.87倍[8]。本研究中3组冠心病病人整体戒烟率平均为22.3%，需强化冠心病病人戒烟重要性的认识。国内外研究显示，BMI是冠心病病人发病的独立危险因素，且随着BMI增加，冠心病患病率随之增加。本研究3组冠心病病人BMI达标率均较低，这与我国人民生活水平提高及对肥胖这一心血管危险因素重视不足有关。高血压是冠心病病人发病的独立危险因素，血压>140/90 mmHg者发生冠心病的相对危险较血压<120/80 mmHg者增加1.3倍～10.0倍。本研究3组冠心病病人血压达标率平均为89%，这与医务人员血压管理宣教及病人对血压的重视有关。血脂指标LDL-C水平升高是冠心病病人发病的一个主要的独立危险因素[9]。糖尿病病人的冠心病患病率、病死率均是非糖尿病病人的2倍～4倍[10]。本研究3组冠心病病人血脂、血糖达标率及MACE事件差异有统计学意义(P<0.05)，故需通过有效的二级预防措施，综合控制多种危险因素，提高冠心病病人总体生存率，减少血运重建的需要。

我国对冠心病病人教育和规范化管理措施较以前有所提高但尚不完善。病人对冠心病相关知识缺乏认识，临床医生对冠心病的规范治疗和随访管理存在较多误区。因此，需进一步加强医务人员在临床工作中践行指南要求及对冠心病病人的有效管理和冠心病二级预防水平。

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(本文编辑薛妮)

山西医科大学第一医院(太原 030001)

韩清华，E-mail：1150780846@qq.com

信息：王晓民，韩颖，韩清华.冠心病病人在不同级别医院治疗后的预后比较[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(17)：2217-2219.

R542.2 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.043

：1672-1349(2017)17-2217-03

2016-07-28)