质子泵抑制剂与早期肠内营养支持治疗重症脑卒中病人应激性溃疡的防治作用研究

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质子泵抑制剂与早期肠内营养支持治疗重症脑卒中病人应激性溃疡的防治作用研究

韩晓丽，杜湘琳，杨金萍，赵华萍，丁燕

目的探讨质子泵抑制剂(PPI)与早期肠内营养支持治疗重症脑卒中病人应激性溃疡的防治作用。方法将200例重症脑卒中病人分为使用PPI组(152例)与对照组(3 d后给予有效营养支持治疗即刻停用PPI)(48例)，均于肠内营养支持治疗第4天连续监测7 d病人鼻饲后0.5 h、1 h胃液pH值并观察入院后消化道出血情况。结果两组病人鼻饲后0.5 h、1 h平均胃内pH值及中位pH值比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论给予有效营养支持治疗后即刻停用PPI可能对重症脑卒中病人应激性溃疡发生率、治愈好转率及病死率无影响。

重症脑卒中；应激性溃疡；早期；肠内营养支持；质子泵抑制剂

随着重症监护医学的发展和对病人原有疾病的认识与治疗的改进，临床上重症脑卒中后应激性溃疡出血(stress ulcer bleeding，SUB)的预防性治疗十分重视。在治疗措施中，主要关注早期胃肠道内营养支持治疗和药物预防两个方面。因此，目前探索质子泵抑制剂(PPI)与早期肠内营养支持治疗的配伍，PPI使用的剂量、疗程及早期肠内营养支持治疗的时机是重点，以期减少临床PPI使用的剂量及缩短PPI使用的疗程。本研究探讨PPI与早期肠内营养支持治疗重症脑卒中病人应激性溃疡的防治作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2014年12月乌鲁木齐3所三级甲等医院住院的重症脑卒中病人200例，男119例，女81例，年龄69.07岁±15.92岁。所有入院病人病程未超过72 h，格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)3分～8分。纳入标准：经CT或MRI检查确诊，并符合中华医学会第四届全国脑血管疾病会议制订的脑卒中诊断标准[1]。重症脑卒中主要指大量脑出血和大面积脑梗死，以病人突然出现意识丧失，并在短时间内进入深昏迷状态，伴有颅内压增高的症状及体征为主要临床表现，部分病人有脑疝形成；入院时无应激性溃疡出血，既往无消化性溃疡、出血性疾病病史；年龄39岁～85岁，性别不限；生存期≥10 d；家属理解并愿意参加本临床研究并签署知情同意书。排除标准：严重心脏、肝脏疾病，或合并其他严重慢性疾病及严重感染，慢性肾衰竭；有药物滥用/依赖或慢性酒精滥用/依赖史；病人入组前30 d内加入其他临床研究，接受过研究性药物或研究装置治疗。将入选重症脑卒中病人分为使用PPI组152例及对照组(3 d后给予有效营养支持治疗即刻停用PPI)48例。两组病人年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 200例病人中88例行开颅血肿清除术，66例行去骨瓣减压术，余46例保守治疗，均按常规给予脱水、抗感染、止血、营养脑神经及预防性应用PPI等对症治疗。200例病人均不能正常经口进食，行鼻胃管给予鼻饲饮食。入院后，所有病人预防性应用PPI，给予奥美拉唑40 mg静脉输注，每12 h 1次。奥美拉唑由As-traZeneca公司生产(商品名为洛赛克，生产批号1306B03)。

1.2.2 营养支持治疗方法 入院后24 h内放置14F硅胶胃管鼻饲流质饮食。将立适康短肽型或整蛋白型肠内营养制剂(西安力邦临床营养有限公司提供)，配置成全浓度(能量密度为4.18 kJ/mL)；每日给予非蛋白热量146 kJ/(kg·d)，氮0.25 g(kg·d)，第1天给予全量的1/4～1/3，第4天至第6天渐增至全量。根据病人胃肠道耐受能力的差异性，逐日递增。一般情况下，前3 d以供给微量营养素为主，3 d后，无胃肠道不良反应(如胃潴留、腹胀、腹泻等)，每日08：00，11：00，14：00，17：00，20：00，23：00给予由营养科配制的肠内营养混悬液鼻饲，每次150 mL～200 mL。营养液温度适宜，一般保持在37 ℃～38 ℃。鼻饲时，将病人床头抬高30°，取半卧位保持30 min以上，避免营养液反流造成误吸及吸入性肺炎。

1.2.3 胃液pH值的测定方法 由于病人胃液受胃排空速度影响，鼻饲前及鼻饲后2 h部分病人胃液无法抽出，故两组病人均于肠内营养支持治疗第4天连续监测7 d病人鼻饲后0.5 h、1 h胃液pH值，以20 mL注射器经胃管抽取胃液4 mL～5 mL，前1 mL弃去，以除外鼻胃管无效腔pH值。测定选用上海三爱斯试剂有限公司的pH精密试纸，初测选用测试范围0～14的试纸(最小单位为1)，大概测定范围之后，选用测试范围在0.5～5.4或5.4～7.0试纸(最小单位为0.4)复测，以确定最终的pH 值。

1.2.4 应激性溃疡出血的判定 两组病人置管后每日检查胃液潜血试验1次，胃液隐血试验(+)或胃管内有咖啡色、棕褐色液体及排柏油样便判断为应激性溃疡引起的消化道出血。

2 结 果

2.1 两组病人胃内pH值比较 两组病人鼻饲后0.5 h、1 h平均胃内pH值及中位pH值间比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表1。由pH值可见，奥美拉唑用量40 mg每日2次+早期肠内营养支持治疗与单纯应用肠内营养支持治疗相比，胃内pH值明显增加，并保持胃内抑酸程度接近6.0水平；而单纯应用肠内营养支持治疗，胃内pH值稳定在5.0左右。

表1 两组病人胃内pH值比较(±s)

2.2 两组应激性溃疡出血发生率和治愈好转率、病死率比较 两组病人应激性溃疡发生率、治愈好转率及病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组应激性溃疡出血发生率和治愈好转率、病死率比较 例 (%)

3 讨 论

应激性溃疡引起的消化道出血是重症脑卒中病人常见的严重并发症之一，其发病率与颅脑损伤严重程度呈正相关，颅脑损伤越重，消化道出血发病率越高，病人预后越差[2]。因此，控制消化道出血的发生意义重大。目前，临床上主要关注PPI药物预防性治疗和早期胃肠道内营养支持的治疗两个方面，故探索PPI与早期肠内营养支持治疗的配伍，PPI使用剂量、疗程及早期肠内营养支持的治疗时机，以期减少临床PPI使用剂量及缩短PPI使用疗程是治疗重点。

本研究结果显示：两组病人鼻饲后0.5 h、1 h平均胃内pH值及中位pH值间比较，使用PPI组<对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。奥美拉唑用量40 mg每日2次+早期肠内营养支持治疗与单纯应用肠内营养支持治疗比较，胃内pH值明显增加，并保持胃内抑酸程度稳定接近6.0水平；而单纯应用肠内营养支持治疗，胃内pH 值稳定在5.0 左右。但两组病人应激性溃疡发生率、治愈好转率及病死率比较，差均无统计学意义(P>0.05)。可能与研究病例数量较少有关，因此有待于大规模研究进一步证实。

有研究认为胃液pH>4.0时，能有效地抑制胃蛋白酶的活性，有助于溃疡面的修复，病人较少发生上消化道出血[3]，本研究结果与上述观点一致，提示单纯应用肠内营养支持治疗能中和胃酸，使胃液pH值迅速上升至4.0以上，保护胃肠道黏膜，降低消化道出血的发生率，预防急性消化道出血至关重要。其可能的机制为：早期肠内营养支持治疗促进肠蠕动的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促进胃肠道激素的分泌，为肠黏膜细胞提供必需的直接养分，使营养物质中的营养因子直接进入肝脏等器官。因此，肠内营养支持治疗不但直接供给营养，且能改善胃肠道的各种功能。早期肠内营养支持治疗能增加胃肠道血液供应，为维持胃肠道黏膜结构完整性提供营养支持[4]，从而保证肠黏膜的营养供应，保护肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染的发生，有利于病人病情的恢复[5-7]。

随着PPI的广泛应用，越来越多数据显示，PPI并不安全。PPI通过阻断胃腺壁细胞的质子泵(抑制H+-K+-ATP酶)而抑制胃酸分泌。该类药物具有高度选择性，可抑制胃酸形成的最后步骤，因此可有效抑制基础胃酸分泌及各种形式的应激性胃酸分泌，是新一代有效的抑酸药物。目前临床上常用的是奥美拉唑，抑酸效果可使胃内pH值稳定在6.0以上，使胃酸24 h强烈抑制[8]。奥美拉唑具有强抑酸作用，因此临床上首选的干预SUB药物。而胃酸对消化食物起重要作用，胃酸过低影响食物消化、吸收。许多研究发现，胃酸分泌减少影响大量营养物质，维生素和药物的吸收[9-12]。

为降低重症脑卒中病人的病死率、病残率，目前防治SUB首选奥美拉唑作为抑酸剂和早期肠内营养支持治疗。本研究针对使用PPI抑制胃酸分泌而造成胃内低酸环境，可能导致蛋白质、维生素和矿物质等营养素吸收不良及胃肠道感染、肺部感染等一系列相关的不良反应[13]，故探索PPI与早期肠内营养支持治疗的配伍，PPI使用的剂量、疗程及早期肠内营养支持治疗的时机，以期减少临床PPI使用剂量及缩短PPI使用疗程。

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(本文编辑薛妮)

乌鲁木齐市科技局资助项目(No.Y121310007)

新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市友谊医院(乌鲁木齐 830000)，E-mail：hxl20030331@sina.com

信息：韩晓丽，杜湘琳，杨金萍，等.质子泵抑制剂与早期肠内营养支持治疗重症脑卒中病人应激性溃疡的防治作用研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(17)：2177-2180.

R743 R255.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.029

：1672-1349(2017)17-2177-04

2016-11-22)