急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治疗后不同PCI时间对疗效及预后的影响

，学惠，

急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治疗后不同PCI时间对疗效及预后的影响

王芳1，王学惠2，周祥群1

目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)早期溶栓治疗后不同经皮冠状动脉介入(PCI)时间对病人疗效及预后的影响。方法将海南省第三人民医院2011年2月—2015年1月收治的86例STEMI病人作为研究对象，随机分为A组和B组，各43例，两组均给予溶栓治疗，A组溶栓再通6 h后进行PCI术，B组溶栓再通延迟10 d后给予PCI术治疗，比较两组心功能恢复情况，测定左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)的变化；观察病人心肌血流分级(TIMI)情况，记录治疗前后肌酸激酶同工酶(CK-MB)、N末端脑钠肽原(NT-proBNP)变化，均随访6个月，统计不良事件发生率。结果治疗后，两组LVEDD、LVESD均降低，LVEF上升，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A组各指标变化幅度高于B组(P<0.05)。PCI术后，各组血流分级0级、Ⅰ级、Ⅱ级所占比例降低，Ⅲ级所占比例升高，与PCI前比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组PCI后血流分级3级所占比例高于B组(P<0.05)。治疗后，两组CK-MB、NT-proBNP降低，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A组降低幅度高于B组(P<0.05)。A组心绞痛发生率与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论STEMI病人采用静脉溶栓联合早期PCI术治疗，可改善病人左室功能，促进心肌血管再通，减少不良事件发生风险。

急性ST段抬高型心肌梗死；溶栓；经皮冠状动脉介入；肌酸激酶同工酶；N末端脑钠肽原；心功能

目前STEMI病人的治疗多采用溶栓、PCI介入方案等，旨在促进梗死血管再通，恢复冠脉血流，预防心室重构，缩小梗死面积，以达到改善病人预后、降低其死亡风险的目的[1]。早期认为直接PCI术可促进急性心肌梗死病人冠脉再通，快速恢复血流灌注[2]。但其对技术、设备要求高，大部分转诊病人无法尽早实施直接冠脉介入治疗。一般对无法直接行PCI术病人多先给予静脉溶栓处理，促进梗死血管再通同时可快速恢复冠脉再灌注，保护病人左室功能，延缓梗死进展。有研究发现，溶栓干预后仍有部分病人冠脉持续狭窄，对改善其预后不利[3]。Slikkerveer等[4]表示，对溶栓未通病人配合PCI术干预，可开通梗死血管，恢复冠脉血流，抑制左室重构，但对PCI术治疗时机的选择尚存在争议。本研究分析STEMI病人溶栓治疗后不同PCI术时间对疗效及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将海南省第三人民医院2011年2月—2015年1月收治的86例STEMI病人作为研究对象。入选标准：均符合急性心肌梗死标准[5]；胸痛持续超过0.5 h，含服硝酸甘油未见缓解；心电图ST段可见2个或以上相邻导联呈弓背状抬高，肢体、胸导联分别≥0.1 mV、≥0.2 mV；肌酸激酶同工酶(CK-MB)超过正常值2倍或以上；发病6 h内且自愿接受溶栓治疗且可接受PCI术者；病人、家属均知情同意且自愿签署研究同意书。排除标准：有溶栓禁忌证者；伴活动性内出血者；既往有脑血管意外史者；近2个月内有脊柱或颅脑外伤史者；合并颅内肿瘤、动脉瘤或动静脉畸形者；合并严重肝肾功能不全者；合并扩张型心肌病、心脏瓣膜病、肥厚性心肌病者；对造影剂或抗凝剂过敏者；不能耐受PCI术者。

按随机数字表法将所有病人均分为A组和B组，各43例。A组男31例，女12例；年龄41岁～76岁(59.6岁±9.5岁)；合并高血压12例，糖尿病8例，血脂异常9例；吸烟13例。B组男32例，女11例；年龄40岁～77岁(59.8岁±9.2岁)；合并高血压11例，糖尿病9例，血脂异常8例；吸烟12例。两组性别、年龄、合并疾病、吸烟状况等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组均给予静脉溶栓处理：溶栓前经皮下注射低分子肝素，剂量1 mg/kg，时间12 h，年龄超过75岁者，调整剂量为0.75 mg/kg，时间12 h；溶栓或PCI术前均口服抗血小板药物；采用阿替普酶进行静脉溶栓处理，总剂量50 mg，先推注8 mg，1 min～2 min内推注完毕，余42 mg静脉输注，维持0.5 h。溶栓1 h～1.5 h，病人胸痛症状无任何缓解，且抬高ST段回落<50%，则给予PCI术处理。A组溶栓后6 h行PCI术；B组溶栓再通延迟10 d后给予PCI术治疗。常规心电监护，口服抗血小板药物，静脉输注肝素3 500 U。桡动脉穿刺，行冠脉造影，确定梗死血管及责任血管，行球囊扩张与支架置入处理，必要者配合予以血栓抽吸处理。两组PCI术方法相同。

1.3 观察指标 ①采用心脏超声诊断仪，测定两组治疗前、治疗1个月左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)的变化。②比较两组PCI介入前后病人心肌血流分级(TIMI)情况，0级：完全闭塞，闭塞远端血管无血流灌注；Ⅰ级：病变远端血管可见前向血流灌注，有少量造影剂通过，无法充盈远端血管床；Ⅱ级：部分恢复再灌注或可见造影剂完全充盈冠脉远端血管，排空速度慢；Ⅲ级：完全再灌注，造影剂可在3个心动周期内充盈远端血管，可快速排空。③治疗前、治疗3个月均采集静脉血，测定肌酸激酶同工酶、N末端脑钠肽原(NT-proBNP)变化。④两组均随访6个月，以上门随访、电话随访及门诊随访形式，统计不良事件发生率，包括心力衰竭、恶性心律失常、靶血管重建、心肌再梗死、严重出血[临床可见出血或颅内出血，伴血红蛋白(Hb)降低超过5 g/dL]及全因死亡等。

2 结 果

2.1 两组病人左心室功能变化比较 治疗前，两组左室功能指标对比差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组LVEDD、LVESD均降低，LVEF上升，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A组各指标变化幅度均高于B组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人左心室功能变化比较(±s)

2.2 两组PCI前后TIMI比较 PCI术前，两组TIMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PCI术后，各组0级、Ⅰ级、Ⅱ级所占比例降低，Ⅲ级所占比例上升，与PCI前比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组PCI后血流分级Ⅲ级所占比例高于B组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组PCI前后TIMI比较 例(%)

2.3 两组病人CK-MB和NT-proBNP水平比较 治疗前，两组CK-MB和NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组上述指标均降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组降低幅度高于B组(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组随访不良事件发生比较 A组心绞痛发生率与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表3 两组病人CK-MB和NT-proBNP水平比较(±s)

表4 两组随访不良事件发生率比较 例(%)

3 讨 论

急性ST段抬高型心肌梗死多由冠脉硬化斑块阻塞血管引起，可并发心律失常、心力衰竭等症状，严重者可能猝死[6]。有研究认为，急性心肌梗死心肌缺血后心肌存活及功能状态受缺血时间及严重程度的影响，持续性心肌缺血可导致心肌收缩功能丧失，甚至引起心肌坏死，影响病人预后[7]。其治疗需尽早促进心外膜血管再通，恢复心肌血流灌注，维持左室功能，以改善病人预后。

静脉溶栓、PCI介入术均为早期促进STEMI病人心肌梗死再通的有效方案，但基于发病环境、病人因素及医疗条件限制，大部分病人无法即刻给予PCI术干预，因此对STEMI病人多提倡在有效时间窗内先予静脉溶栓处理，并对溶栓后血管未再通病人再行PCI术干预[8]。静脉溶栓不仅操作简单、经济方便，同时可在急诊早期进行，但其对梗死血管开通率相对较低，而辅以PCI干预可提高血管再通率，完成血运重建。目前对PCI术治疗时机及策略选择尚存在争议。部分观点表示，静脉溶栓术后早期、延期PCI术治疗效果无显著差异[9]。万方[10]认为，溶栓后早期行PCI术可提高病人血管再通率，促进心肌灌注恢复，减少心血管不良事件发生率。

本研究A组和B组分别于溶栓后不同时间采取PCI术治疗，结果发现，A组病人治疗后左心室功能各指标改善情况均优于B组，表明急性ST段抬高型心肌梗死病人可从溶栓后早期PCI术获益，可能与溶栓治疗失败后，早期予以补救PCI术，可快速促进血管再通，改善心肌血供有关。也有研究者发现，急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓后早期行PCI干预可避免病人缺血症状再次发作，同时可在溶栓药物尚未失效前予以干预，有助于降低出血风险，提高治疗有效性[11]。相对而言，择期或延迟PCI术病人溶栓后部分残余狭窄可导致再梗死或再出血，增加PCI介入术风险，影响治疗效果[12-13]。

本研究发现，治疗后早期行PCI术的A组病人血清CK-MB、NT-proBNP降低幅度高于B组，与赵蓓等[14]报道一致。CK-MB为广泛分布于心肌细胞的酶类，急性心肌梗死后CK-MB上升，可在24 h内达到峰值，其对心肌梗死诊断有较高的特异性，具有重要的生理功能。NT-proBNP为N末端心房利钠肽，是反映心衰的重要指标，其表达上调预测急性心衰风险增加[15]。本研究中，治疗前两组CK-MB及NT-proBNP均高于正常值，表明病人心肌损伤相对严重，给予溶栓联合PCI术干预后，两组各指标均下调，表明心肌功能有所改善，但A组下调幅度均高于B组，表明溶栓后早期给予PCI术可下调心肌炎症因子水平，促进心肌功能改善。本研究发现，A组随访6个月各不良心血管事件发生率均略低于B组，但仅心绞痛发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，可能与纳入样本数量较少有关，同时证明溶栓后早期PCI术可提高急性ST段抬高型心肌梗死病人的治疗有效率，降低不良事件发生风险。

综上所述，对急性ST段抬高型心肌梗死病人采用静脉溶栓联合早期PCI术治疗，可改善病人左心室功能，下调心肌炎症因子水平，促进心肌血管再通，减少不良事件发生风险。

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(本文编辑薛妮)

河南省科技发展计划项目(No.142300410191)

1.海南省第三人民医院(海南三亚 572000)，E-mail：doctorwang_mm@sina.com；2.新乡医学院第一附属医院

信息：王芳，王学惠，周祥群.急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治疗后不同PCI时间对疗效及预后的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(17)：2147-2150.

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：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.019

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2016-09-09)