不同吞咽功能诊疗措施对脑卒中后肺炎发生率的影响

沈静娟，何 怀，蔡 萍，徐蓓蓓，周 燕，朱 红，刘本丽，陈玉红

（苏州大学附属第一医院康复医学科，江苏 苏州 215000）

不同吞咽功能诊疗措施对脑卒中后肺炎发生率的影响

沈静娟，何 怀，蔡 萍，徐蓓蓓，周 燕，朱 红，刘本丽，陈玉红

（苏州大学附属第一医院康复医学科，江苏 苏州 215000）

目的 探讨不同床边吞咽功能诊疗方法对脑卒中相关性肺炎的发生率的影响。方法 选取2014年1月～2015年12月我院收治的脑卒中患者60例作为研究对象，将其分作两组，即GUSS，采取床边吞咽功能评价工具（GUSS）评估；试验组，采取洼田饮水试验评估，各30例，比较两组发生肺炎的几率。结果 入院后2周GUSS组肺炎发生率显著低于洼田饮水试验组（P＜0.05）。结论 GUSS诊疗方法能有效降低脑卒中相关性肺炎的发生率。

脑血管；吞咽障碍；肺炎；护理

脑卒中相关性肺炎是脑卒中后常见的并发症之一，患者出现该并发症与自身预后效果有密切的关系[1]。有资料提示，脑卒中患者当中，大约有50%的吞咽功能出现不同程度障碍，且吞咽功能障碍也是引发患者营养不良以及心理障碍、肺炎等并发症，对患者的日常生活造成了严重的影响[2]。所以，采取有效、全面、可信度较高的评估量表能够对患者的吞咽功能进行准确评估，进而对其他并发症进行有效预防，以全面提升患者预后效果，促进其尽快康复。洼田饮水试验属于传统评估脑卒中患者吞咽功能的一种方法，资料提示[3]等研究GUSS评估方法，已经在临床上得到了广泛使用，为了对比这两种评估方法的效果，本次研究抽取了我院收治的60例脑卒中患者进行了详细的分析，并总结其结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年12月由苏大附一院康复科收治的初次发病的急性脑卒中患者60例作为研究对象，病程1～3天。其中男35例，女25例。入选标准：（1）均符合中国2010急性脑卒中诊治指南制定的诊断标准[4]，且经颅脑CT和（或）MRI证实；（2）全部病例诊断明确，意识清楚、生命体征平稳；（3）患者均已经知情同意。排除合并有老年痴呆、周围神经疾病患者、排除恶性肿瘤及代谢疾病、胃肠道病等患者；排除肺部疾病、短暂性脑缺血发作等患者。入选的60例患者平均年龄（66.05±13.8）岁，按数字随机法分为GUSS组及饮水试验组，各30例。两组年龄、性别、病程程度、既往史及美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）比较，两组患者的基础情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 评估方法

对我院收治的脑卒中住院患者检查血常规和胸部CT或X线片，予以排除已存在肺部感染患者40名，符合条件患者共60名。当患者生命体征平稳，能接受评估检查时，立即对患者进行床边吞咽功能评估，并根据评估结果进行相应的饮食指导和吞咽治疗。

1.2.1 评分标准

（1）GUSS评估：划分作直接与间接吞咽两部分实验，满分是20分。分值为0～9分，视为吞咽障碍严重；评分为10～14分，视为中度；评分是15～19分，视为轻度；评分达到20分视为正常吞咽。①间接吞咽：患者清醒时间不低于15 min,在此期间有两次清咽或者咳嗽，吞咽1ml的唾液后观察其是否出现流涎，声音是否正常，最低分是0分，最高分时5分。②直接吞咽：有三种方法，其一：给予患者一小口糊状食物，将其其吞咽情况分作三个级别，即使成功吞咽、延迟吞咽和不能吞咽，各个级别计0分02分，同时观察流涎及咳嗽、声音改变，均有则为0分，无计1分。连续喂食3～5口，最高为5分，出现异常即终止GUSS筛查。其二：给患者分别喂水3 mL、5 mL、l0 mL、20 mL和50 mL后进行评价，最高分是5分，方法同上，当患者出现异常的吞咽时候停止评价。其三：重复五次给予患者馒头或面包，最高分是5分，方法同上。

（2）洼田饮水评估：取患者半卧位或者坐位后嘱咐其喝水30 mL,然后对其喝水的过程给予严密观察。将吞咽障碍分为5级，I级：5 s内一次喝完，无呛咳；患者能一次性咽下但时间＞5 s，或者患者需要分两次咽下，但是无呛咳，视为II级别；患者一次性饮完但有轻微呛咳视为III级；患者需简要两次或两次以上才能咽下且有呛咳，视为IV级；患者喝水的过程中屡屡呛咳且不能咽下视为V级分级越高提示患者吞咽障碍越严重[5]。

1.2.2 治疗及护理

对不同程度吞咽功能障碍的患者采取及时、针对性的干预措施

1.2.2.1 吞咽功能重度障碍

（1）鼻饲饮食，实施早期康复护理；（2）采取简单的字、词语、句子等进行发音训练；（3）护士指导患者伸舌行口咽运动，分别朝唇上、下、左、右向外伸展；对不能主动配合的患者利用舌肌康复训练器进行康复训练；指导患者做鼓腮、咳嗽、咀嚼动作训练；（4）将棉棒冰冻后对患者的软腭及舌根、咽后进行轻微的刺进，同时进行空吞咽动作；（5）摄食训练：进食时环境要安静，尽量取坐位，不能坐者抬高床头30°～60°；给予患者糊状、少量食物，取3 mL～5 mL左右的食物放置在患者健侧舌额后部或者颊部，观察患者吞咽安全之后再次喂食。（6）使用冲吸式口护吸痰管清洗口腔3次/d，保持口腔的清洁；在此期间如果患者出现咳嗽、气促误吸或者吞咽困难则乐可停止并采取应急措施。上述训练每次持续15 min，进行2次/d。

1.2.2.2 吞咽功能中度障碍

可给予稠厚的糊状食物；对于轻度吞咽功能障碍者，给予半流质饮食。吞咽功能正常者仍需密切观察患者的进食情况。

1.3 观察指标入院后2～4周进行复查血常规及胸部CT或X线片，并观察患者临床症状和体征，评估患者是否存在肺部感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

入院后两组筛选出吞咽障碍患者分别为：GUSS组20例（66.7%），洼田实验组14例（46.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。入院2周后两组患者脑卒中相关性肺炎发生率分别为：GUSS组2例（5%），洼田实验组5例（16.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组吞咽功能障碍患者

3 讨 论

众所周知，吞咽这一功能需要口与咽、食管等的互相协调才能顺利完成，通常情况下将吞咽动作划分为准备期、口腔期以及咽期、食管期，无论在任何时期只要出现吞咽困异常或者难常，都会引发瑞应当不良、脱水、肺炎等一系列并发症。老年人出现脑卒中之后，其舌咽神经以及迷走神经、延脑中枢、舌下神经等均会受到影响而出现一定的吞咽障碍，在喝水时会出现呛咳[6]。另外，这类患者还常出现误吸而引起肺炎，在治疗过程中，吞咽功能的评价已经纳入其中[7-8]。常用的评估方法主要有床旁评估和视频荧光造影检查（VFSS）、纤维鼻咽镜吞咽功能检查（FEES）。在临床上，FEES与VFSS虽然是吞咽功能诊断的两个金标准，在实际运用中也可能会受到一定限制[9]。采取洼田饮水试验进行床旁评估能够反映患者的主观感，和临床实际有一定差异。资料提示，采取单纯饮水试验能降低脑卒中患者的隐性误吸率，但资料也提示[3]脑卒中患者后急性期出现吞咽功能障碍，相关性肺炎发生率较高，所以采取GUSS方法能够及时发现患者的隐性误吸而提示吞咽功能障碍的检出率而降低肺炎发病率，最后再根据结果来制定有针对性的临床护理措施。本研究结果显示GUSS组吞咽功能障碍检出率较洼田实验组显著提高。能有效及时评估吞咽功能障碍患者，并采取相应的治疗措施，有效防止误吸、防止脑卒中相关肺炎的发生。洼田实验组肺炎发生率较GUSS组高，可能是因为前者吞咽功能障碍患者检出率较低，因此未能及时接受吞咽功能治疗的患者较多，所以相应的肺炎发生率较高。我们根据吞咽功能障碍的程度对患者进行了相关治疗：包括食物形状选择、姿势调整、进食吞咽时间、口面部、舌肌康复练习等措施，结果提高了患者吞咽的效率和安全，明显降低了脑卒中相关肺炎的发生率。

综上，对脑卒中且吞咽功能伴随不同程度障碍的患者采取GUSS评价，能够显著提升吞咽功能障碍的检出率，减少脑卒中相关性肺炎的发生率。

[1] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49:1075-1078.

[2] 王世宇,闻安强,刘洪波,等.脑梗死后吞咽功能障碍的康复治疗[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(9):1445.

[3] Trapl M,Enderle P,Nowotny M,et a1.Dysphagia bedside screenin g foracute-stroke patients:the Gugging Swallowing Screen[J]. Stroke,2007,38(I1):2948-2952.

[4] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组[J].中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志,2010,43:146-153.

[5] 大西幸子,孙启良.摄食吞咽障碍实用技术[J].北京:中国医药科技出版社,2000:57:81-88.

[6] 刘长庭,王德龙.脑卒中后肺炎[J].中国临床康复,2003,5(7):705-707.

[7] 张 婧.卒中后口咽吞咽困难的治疗[J].中国卒中杂志,2007,2(3):259-285.

[8] 张秀果,田悦平,曹奎粉.医护合作对脑卒中吞咽障碍患者吸人性肺炎发生率的影响[J].中国全科医学,2010,13(11):3792.

[9] 龚献莲,华锋觊,李风玉.阶梯评估模式在脑卒中患者吞咽功能评估中的应用[J].护理学报,2011,18(6):31-32.

本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2017.34.178.02