Foley导尿管在不停跳冠脉搭桥患者中的应用体会〔1〕

陈世雄，许家君，郭颖，闵科，陈胜家，聂运祥，徐建军

(1.九江市第一人民医院，江西 九江 332000；2.南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330000)

Foley导尿管在不停跳冠脉搭桥患者中的应用体会〔1〕

陈世雄1，许家君1，郭颖1，闵科1，陈胜家1，聂运祥1，徐建军2

(1.九江市第一人民医院，江西 九江 332000；2.南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330000)

目的：探讨Foley导尿管应用于不停跳冠脉搭桥手术中的可行性及安全性。方法：2014年6月-2016年6月5 例升主动脉严重钙化斑块的冠心病搭桥患者术中采用Foley导尿管行近端吻合，整个手术过程中未采用侧壁钳或其他升主动脉隔离装置。结果：5 例均顺利完成近端吻合，手术过程中操作顺利，术后桥血管通畅，未出现神经系统及心肌缺血等并发症。结论：采用Foley导尿管应用于不停跳冠脉搭桥手术中冠脉近端吻合是一种相对安全、可行的手术方式。

Foley导尿管；升主动脉钙化；不停跳；冠脉搭桥

升主动脉壁合并严重钙化斑块的患者采用常规方法进行桥血管与升主动脉端—侧吻合时，容易引起斑块脱落，导致周围脏器的栓塞(特别是脑血管栓塞)，引起桥血管的堵塞。我院5 例冠脉搭桥病例术中采用Foley导尿管进行桥血管与主动脉进行端侧吻合，效果良好。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月—2016年6月5 例升主动脉严重钙化斑块的冠心病搭桥患者术中采用Foley导尿管行近端吻合，其中男3 例，女2 例，年龄(60.2±4.1) 岁；合并糖尿病2 例，高血压病3 例，既有高血压病又有糖尿病2 例；三支病变3 例，左主干病变2 例。所有患者术前均行胸部CT检查及颈部血管超声检查，术前颈部血管超声均提示颈动脉斑块，胸部CT提示升主动脉严重钙化4 例(见图1)，术中触及升主动脉钙化明显1 例。5 例均采用不停跳冠脉搭桥术，3 例术中加行乳内动脉与前降支吻合，其余病变冠脉采用大隐静脉序贯吻合病变冠脉远端，另外2 例因乳内动脉狭窄，均选择静脉搭桥。5 例患者术中均采用Foley导尿管行大隐静脉与升主动脉端侧吻合(见图2)。

图1 升主动脉散在钙化

1.2 方法

麻醉成功后，均采用正中手术切口，根据术前超声左侧乳内动脉(LIMA)通畅情况决定是否采取乳内动脉(IMA)搭桥，悬吊心包，常规同期取下肢大隐静脉，根据乳内动脉通畅情况决定是否行乳内动脉与前降支搭桥，术中触摸升主动脉，选择无明显钙化升主动脉处作为主动脉打孔位置，剔除主动脉外膜，嘱麻醉师将血压控制在110～130/60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间，尖刀刺穿主动脉壁，左手食指指腹堵住切口，打孔器打孔后再次用左手食指指腹堵住切口，右手将1 个13号的Foley导尿管远端沿切口插入升主动脉内，导尿管球囊内注生理盐水约10 mL，轻提导尿管使球囊与升主动脉切口紧贴，切口无溢血，并固定导尿管远端，用6-0 Prolene线行大隐静脉与升主动脉端侧吻合，第1针由大隐静脉从外往内缝，然后在主动脉壁上以吻合切口为中心，距离切口2 mm左右由近至远进出针，进针深度至主动脉壁中层左右，不缝透主动脉壁，连续缝合，缝至吻合口1/2周径时，收紧缝线，使大隐静脉落座，继续连续缝合(注意：不带紧缝线)，缝至最后1 针时，吸尽球囊中的生理盐水，快速拔除导尿管，收紧缝线并打结，另取1根6-0 Prolene线对吻合口全层缝合加固，此次主动脉壁全层进针。至此，主动脉近端吻合口吻合完成，如为两个近端吻合口，重复上述方法。

图2 采用Foley导尿管行冠脉搭桥近端吻合手术示意图

2 结 果

5 例手术顺利，术后桥血管均通畅，未出现近端吻合口出血。围术期均未出现神经系统并发症、心绞痛及心肌梗死。电话随访1 个月～2 年，5 例患者均未再发心绞痛。3 例患者术后1 年左右复查冠脉CT血管造影(CTA)，均提示近端吻合口通畅。

3 讨 论

对伴有升主动脉壁钙化的患者行冠脉搭桥术是一个棘手的问题，因为不论是行不停跳冠脉搭桥还是行停跳搭桥，都会面临着对升主动脉进行钳夹或阻断，导致钙化斑块的脱落，容易导致围术期的脑血管意外[1]及心梗等相关并发症，不但导致患者住院时间延长、住院费用增加，而且明显增加了围术期的风险。目前针对伴有升主动脉壁钙化患者行冠脉搭桥避免钙化斑块脱落常用的处置方式有：第一，使用冠脉搭桥近端吻合装置如Heartstring[2-3]，Enclose[4-5]，主动脉近端吻合器[6-7]等。第二，主动脉No-touch技术[8-9]，包括：双侧乳内动脉(IMA)原位移植；以左乳内动脉(LIMA)作为唯一的供血来源；大隐静脉近端吻合到无名动脉。采用Foley导尿管水囊封堵法进行冠脉搭桥近端吻合技术，北京安贞医院有相关报道[10-11]，并取得成功。

近端吻合装置无需阻断升主动脉，为升主动脉钙化的冠脉搭桥患者提供了一个相对安全的手术机会，但是所有装置都是一次性的医用高值耗材，都将增加患者手术费用。Heartstring使用过程中如果为不熟练的术者，很容易造成术野渗血，影响手术操作，而且一个Heartstring装置只能进行一个近端吻合口的吻合，如为两个或三个近端吻合口，将增加患者手术费用。使用Enclose装置能同时进行两个及以上的近端吻合口的吻合，但Enclose装置需在升主动脉上至少打两个孔，增加了主动脉硬化斑块脱落的机会，Enclose装置下层为一层隔膜，用针粗暴可以造成薄膜破裂，引起大出血。采用主动脉近端吻合器吻合时静脉桥与主动脉需保持90°，容易导致静脉桥的扭曲成角，且远期效果也有待于观察。针对升主动脉钙化的冠脉搭桥患者，采用主动脉No-touch技术不失为一个很好的选择，且未明显增加患者的医疗费用，双侧乳内动脉(IMA)原位移植在糖尿病及锁骨动脉狭窄的患者中使用受到限制，因为增加了胸骨感染及桥血管流量不够的风险，且因乳内动脉长度限制，只能针对前降支、对角支、锐缘支进行搭桥，无法对钝缘支、后降支及左室后支进行搭桥，因此使之应用受到限制；以左乳内动脉(LIMA)作为唯一的供血来源，将大隐静脉近端吻合至左乳内动脉，以左乳内动脉作为唯一的供血源，尽管此种方法并未出现近期乳内动脉的灌注不良综合征，但远期效果有待验证，且一旦以后左锁骨下动脉出现狭窄，会使所有以左锁骨下动脉为供血源的靶血管均处于危险状态。将大隐静脉近端直接吻合到无名动脉，此种方法避免了在钙化的升主动脉壁上进行吻合，减少了钙化斑块脱落的风险，但升主动脉弥漫性钙化常常累及无名动脉，导致无法完成吻合，且明显增加了移植血管的长度。

采用Foley导尿管行大隐静脉与升主动脉近端吻合操作相对简单，容易取材，且并未增加患者的住院费用及风险。但操作过程中有些细节需注意：第一，导尿管的球囊注水而不是注气，因为注气的话如果出现球囊破裂会导致空气栓塞。第二，导尿管的球囊注水量约10 mL左右，并固定导尿管远端，注水量过少，导尿管远端固定不牢固，可能不能使球囊很好地贴近主动脉壁，导致切口渗血，影响手术视野；注水过多，可能会增加球囊破裂的机会，并且扩张的球囊会增加左心室后负荷，影响左心排血。第三，吻合口的第一层缝合缝至主动脉中层即可(缝透主动脉壁容易扎破球囊)，待拨出导尿管后再进行全层加固。综上所述，采用Foley导尿管行大隐静脉与升主动脉近端吻合，为升主动脉钙化患者提供了一个相对安全有效的手术技术，近期随访满意，但由于病例数少，随防时间短，远期效果还有待于进一步随访。

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ApplicationofFoleycatheterinpatientswithcoronaryarterybypassgrafting

CHEN Shixiong1，XU Jiajun1，GUO Ying1，MIN Ke1，CHEN Shengjia1，NIE Yunxiang1，XU Jianjun2

(1.The First People′s Hosptial of Jiujiang，Jiujiang 332000，China；2.The Second Affiliated Hospital of Nancang University，Nancang 330000，China)

Objective：To investigate the feasibility and safety of Foley catheter in coronary artery bypass graft surgery.Methods：In hospital from June 2014 to June 2016 5 cases of severe aortic calcification in patients undergoing coronary artery bypass with Foley catheter proximal anastomosis，no side wall clamp or other ascending aorta isolation device was used during the whole operation.Results：Five cases of patients with this method were successfully completed near the end of the anastomosis，the operation process is smooth，postoperative patency of the bridge，Smooth operation during operation，Postoperative paten-cy of the bridge，there were no complications such as nervous system and myocardial ischemia.Conclusion：Application of Foley catheter in coronary artery bypass graft surgery for coronary artery anastomosis in a relatively safe and feasible surgical approach.

foley catheter；ascending aorta atherosclerosis；beating-heart；coronary artery bypass graft

1671-8631(2017)09-0645-04

R654.3

：B

2016-11-01

(本文编辑：张红)

陈世雄(1982- )，男，江西省九江市人，学士学位，主治医师，主要从事胸外科临床工作。

〔1〕本课题为江西省九江市科技计划项目(项目编号：201501002)