钛听骨及自体骨用于中耳手术听力重建的疗效分析

唐建文，胡金梅，吴崇华

（大理大学第三附属医院耳鼻咽喉科，云南大理671000）

钛听骨及自体骨用于中耳手术听力重建的疗效分析

唐建文，胡金梅，吴崇华*

（大理大学第三附属医院耳鼻咽喉科，云南大理671000）

目的：比较钛质人工听骨及自体骨听力重建在中耳手术术后的听力改善情况。方法：回顾性分析2013年4月至2015年4月期间在改良式中耳手术中使用钛质人工听骨31例，自体骨40例患者的临床资料。比较术前及术后6个月0.5～4.0 kHz平均气导听阈及气骨导差（ABG）。结果：31例钛质人工听骨组术前术后0.5～4.0 kHz平均气导听阈为（56.35±11.56）dB；（37.07± 10.13）dB，ABG分别为（35.13±9.13）dB；（15.85±4.12）dB，差异有统计学意义（P＜0.05），40例自体骨组术前术后0.5～4.0 kHz平均气导听阈分别为（58.16±13.15）dB；（43.48±13.03）dB，ABG分别为（30.83±8.88）dB；（18.96±5.41）dB，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后ABG分别缩小19.28 dB；11.87 dB，两两比较差异有统计学意义（P＜0.05），钛质人工听骨组疗效明显优于自体骨组。结论：在中耳乳突手术中应用钛质人工听骨重建听骨链，听力恢复效果好，是理想的人工听骨赝复体。

钛质人工听骨；自体骨；听骨链重建；中耳乳突术

中耳听骨链是维持正常听力所必须的传音结构，在慢性中耳炎及中耳胆脂瘤疾病中听骨链常常受破坏。手术是唯一的根治手段，手术目的则在于清除病灶的同时重建听力传音结构，提高术后听力及生活质量。目前主张根据不同疾病分型及分期采取不同的手术方法。本研究主要针对胆脂瘤型中耳炎及慢性单纯性中耳炎且听骨链受破坏的71例病人，运用改良式乳突根治术及鼓室成形术的手术方法，术中根据患者听骨植入指针及自愿使用钛质人工听骨或自体骨重建听骨链。术后随访6个月，回顾性分析71例患者术后听力改善情况，为术中听骨链重建材料的选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料2013年4月至2015年4月我科105例慢性中耳炎和胆脂瘤型中耳炎患者，筛选71例资料完整者，女性32例，男性39例，平均年龄（33.5± 10.1）岁（20～65岁），71例患者中，胆脂瘤型中耳炎36例；慢性单纯性中耳炎35例。均有多年耳流脓及听力下降病史，无面瘫。耳科检查可见鼓膜穿孔，其中25例为鼓膜松弛部穿孔；15例胆脂瘤内陷袋向中上鼓室陷入；25例为鼓膜紧张部穿孔，松弛部内陷；6例鼓膜缺如，上鼓室后上方见胆脂瘤上皮。听骨链情况：36例听骨链有不同程度的破坏、中断，其中砧骨长脚或者豆状突破坏、砧镫分离最为常见；35例听骨链完整，但被肉芽、纤维组织、硬化灶及胆脂瘤包裹；10例为传导性聋，61例为混合型聋；颞骨CT显示上鼓室、鼓室、乳突蜂房内软组织影，部分有骨质破坏，听骨链残缺或者显示不清。术中使用钛质人工听骨重建听力的种类为全听骨置换（TORP）4例、部分听骨置换（PORP）27例，共计31例；自体骨重建听力材料为外耳道骨皮质32例、自体砧骨18例，共计40例。

1.2 材料与方法71例患者均在全麻气管插管下进行手术，术中从耳后沟作弧形切口，留取颞肌筋膜备用，制作蒂在前的肌-骨膜瓣。完整分离外耳道后壁及上壁皮肤至鼓环，暴露乳突区。开放式乳突根治术，彻底清除乳突腔内病灶。在打磨乳突骨皮质的过程中注意留取清洁骨粉。同时清除鼓室内的胆脂瘤及炎性病灶。探查咽鼓管鼓室口，使其通畅。以备用骨粉回填乳突腔及上鼓室并塑形。表面覆盖筋膜以防止骨粉散落。根据术前纯音听阈测试结果、术中镫骨上结构是否存留及镫骨活动情况，分别采用德国宾格TORP、PORP（见图1）或自体骨打磨后重建听骨链。人工听骨与鼓膜间均垫厚度0.5 mm软骨片。本研究选用内植法（undeday）处理鼓膜中、小穿孔及鼓膜后部的穿孔，夹层法（sandwish）处理紧张部中央，较小穿孔，移植床位于鼓膜纤维层和上皮层之间，环状皮瓣覆盖于移植物外侧。复位外耳道皮瓣，将肌-骨膜瓣向内翻转填塞到外耳道皮瓣与骨粉间。外耳道内填塞抗生素明胶海棉及纱条。缝合耳后切口。术后抗炎及对症治疗，7 d后拆线出院，术后14 d后复诊取出术腔填塞的抗生素纱条，术后1～6个月定期随访，复查术后6个月乳突CT（见图2）及纯音听阈。

图1 术中植入的钛质人工听骨

图2 术后6月CT片

1.3 疗效评价根据美国头颈外科学会听力分级指标（AAO-HNS Guiddines）以语言频率0.5～4.0 kHz气导平均听阈和气骨导差的均数评估听力水平。以气骨导差＜20 dB为听力重建成功，比较手术前和术后6个月听力情况及听力重建成功率，以此评价疗效。

1.4 统计学方法用SPSS 19.0统计软件对手术前后听力水平比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

71例患耳在术后3～6周完全上皮化，获得干耳，鼓膜存活良好，外耳道形状良好。2例植入PORP的患者鼓膜穿孔，听力下降。术后3月再次行手术探查，发现人工听骨移位，假体与镫骨头不连接，复位并重新修补鼓膜，术后听力改善。术后随访6个月纯音听阈，31例人工听骨组术后平均气导听阈为（37.07±10.13）dB，较术前提高19.28 dB，差异有统计学意义（t=6.985，P＜0.05）；术后平均气骨导差（AGB）为（15.85±4.12）dB，较术前缩小19.28 dB，差异有统计学意义（t=10.720，P＜0.05）；其中28耳术后ABG＜20 dB，听力重建有效率达90%（28∕31）；自体骨组术后平均气导听阈为（43.48±13.03）dB，较术前提高14.68 dB，差异有统计学意义（t=4.950，P＜0.05），术后平均气骨导差（ABG）为（18.96± 5.415）dB，较术前缩小11.87 dB，差异有统计学意义（t=7.204，P＜0.05），其中33耳术后ABG＜20 dB，听力重建有效率达83%（33∕40）；钛质人工听骨组和自体骨组术后平均气骨导差（ABG）两两比较（t= 2.644，P＜0.05））差异有统计学意义。

3 讨论

近年，随着耳显微外科技术的快速发展，耳显微外科手术已成为目前治疗中耳疾病的主流方法。在显微镜下彻底清除病灶的基础上，重建中耳传音结构，改善患者听力〔1〕。其听力重建效果与外耳道后壁的完整性、咽鼓管的通畅程度，听骨链的状态等因素密切相关〔2〕。完整的外耳道可使声波传入达到最佳共振，并使鼓膜维持生理性前倾位，保持鼓膜的压力效应，从而取得满意的听力效果。本研究采用骨粉及肌-骨膜瓣缩小乳突腔及保留完整的外耳道“皮筒”的改良式乳突根治术及人工听骨植入术。71例患耳在术后3～6周均完全上皮化，获得干耳，鼓膜存活良好，外耳道形状良好。

随着听力重建所用的听骨赝复体制作技术的不断改进，其具备纤细，轻巧，生物相容性好的特征〔3〕。如：自体材料、同种异体材料、塑料材料、陶瓷材料、金属材料等。其中钛质人工听骨质量轻（约10 mg）是一种低比重金属材质，具有无毒、非磁性及化学性质稳定的特征〔4〕。且声音传导效果好，特别在高频2.0～4.0 kHz〔5〕。YM等〔6〕学者研究404例中耳胆脂瘤患者应用羟磷灰石及钛质人工听骨进行听力重建，发现两种材料听力改善无明显差异，但羟磷灰石人工听骨术后胆脂瘤复发及感染的几率高，钛质人工听骨术后并发症少。KD〔3〕在应用钛质赝复进行听骨链重建的经验报道中指出：钛质人工听骨是在鼓室成形术中应用最理想的人工听骨。另外一种经济实惠的听骨则是自体骨，主要用外耳道骨皮质、砧骨，耳软骨打磨雕刻而成，但最终打磨形态不理想，锤骨柄内移使得自体骨搭桥倾角增大而不牢固，术中微小病灶残留增加了术后感染的几率〔7〕。根据美国头颈外科学会听力分级指标〔8〕（AAO-HNS Guiddines）以语言频率0.5～4.0 kHz气导平均听阈和气骨导差的均数评估听力水平。以气骨导差＜20 dB为听力重建成功。从手术操作及术后听力随访结果分析，钛质人工听骨其可塑性及稳定性更强，术中可调节顶盘的角度，以适应鼓膜的生理倾斜度，更利于听力重建的效果，本研究结果也显示31例钛质人工听骨植入患者听力结果稳定。钛质人工听骨组患者术后听力重建率达到90%，自体骨人工听骨组听力重建率达到83%，两组术后ABG分别缩小19.28 dB；11.87 dB（t=2.644，P＜0.05），自体骨组术后听力较术前有所改善，但相比人工听骨组听力恢复有明显差距，说明钛质人工听骨组疗效明显优于自体骨组，与陈阳及郑雅丽〔9-10〕等学者对不同材料的听骨链重建术后听力分析结果相一致。同时应用改良式乳突根治术及鼓室成形术，术后术腔上皮化快，外耳道形态好，保留外耳道正常生理功能，听力恢复良好。本研究中2例使用部分听骨置换PORP的患者听力出现下降。术后3月再次行手术探查，发现鼓膜松弛部穿孔，人工听骨移位，假体与镫骨头不连接，复位并重新修补鼓膜，术后听力得以改善。本研究中2例手术失败，原因为术中病灶清除不彻底、未能很好建立乳突-鼓室-咽鼓管通气系统，鼓室通气引流不良所致。因本研究植入TORP的病例数有限，故未与植入PORP患者的听力数据相比较。见表1～2。

表1 术前术后平均气导听阈及气骨导差

表1 术前术后平均气导听阈及气骨导差

表2 术前术后平均气导听阈及气骨导差t检验

表2 术前术后平均气导听阈及气骨导差t检验

综上所述，与自体骨相比较，改良式乳突根治术及鼓室成形术中应用钛质人工听骨重建听骨链更简便，更稳定，可有效提高患者术后听力水平，并能降低并发症的发生，对于有植入钛质人工听骨指针且患者自愿的情况下，首先推荐使用钛质人工听骨。

〔1〕郭敛容，胡洪义，苏永进.开放式鼓室成形术听力重建效果的分析〔J〕.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2011，17（4）：286-288.

〔2〕SCHMERBER S，TROUSSIER J，DUMAS G，et al.Hearing results with the titanium ossicular replacement prosthe⁃ses〔J〕.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head&Neck，2006，263（4）：347-354.

〔3〕SHAH K D，BRADOO R A，JOSHI A A，et al.The efficien⁃cy of titanium middle ear prosthesis in ossicular chain re⁃construction：our experience〔J〕.Indian Journal of Otolaryn⁃gology and Head&Neck Surgery，2013，65（4）：298-301.

〔4〕QUARANTA N，ZIZZI S，QUARANTA A.Hearing results using titanium ossicular replacement prosthesis in intact ca⁃nal wall tympanoplasty for cholesteatoma〔J〕.Acta Oto-Lar⁃yngologica，2011，131（1）：36-40.

〔5〕INIGUEZ-CUADRA R，ALOBID I，BORÉS-DOMENECH A，et al.Type III tympanoplasty with titanium total ossicu⁃lar replacement prosthesis：anatomic and functional re⁃ sults〔J〕.Otology&Neurotology，2010，31（3）：409-414.

〔6〕GELFAND Y M，CHANG C Y J.Ossicular chain recon⁃struction using titanium versus hydroxyapatite implants〔J〕.Otolaryngology--Head and Neck Surgery，2011，144（6）：954-958.

〔7〕吴玉花，李素娟，秦兆冰.影响听力重建手术疗效的相关因素分析〔J〕.Chinese Journal of Otology，2012，10（1）：40-43.

〔8〕WALKER P C，MOWRY S E，HANSEN M R，et al.Longterm results of canal wall reconstruction tympanomastoidec⁃tomy〔J〕.Otology&Neurotology，2014，35（6）：954-960.

〔9〕陈阳，韩宇，卢连军，等.60例不同材料听骨链重建术的对比分析〔J〕.中华耳科学杂志，2010，8（3）：240-243.

〔10〕郑雅丽，龚树生，于子龙，等.比较不同材料人工听骨听力重建术〔J〕.中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17（6）：291-293.

A Comparative Analysis of Efficacy of Titanium Ear Bone and Autologous Bone Used in the Surgery to Restore Hearing

Tang Jianwen,Hu Jinmei,Wu Chonghua*
（Department of Otolaryngology,The Third Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective：To compare the improvements of hearing function in tympanoplasty with titanium artificial ear bone and with autologous bone.Methods:The study was first a retrospective review of the medical records of 71 patients during the period from April 2013 to April 2015,of whom 31 patients underwent tympanoplasty with titanium artificial ear bone while 40 patients with autologous bone.Then we compare the air conduction hearing threshold and the air-bone gap（ABG）in the pre-operation and within six months after the surgery.Results：There were significant differences in 31 cases with titanium artificial bones in which 0.5-4.0 kHz average air conduction hearing thresholds were（56.35±11.56）dB pre-operatively and（37.07±10.13）dB post-operatively,and ABG were（35.13±9.13）dB pre-operatively and（15.85±4.12）dB post-operatively（P＜0.05）.Significant differences could also be detected in the other 40 patients with autologous bones who had 0.5-4.0 kHz average air conduction hearing thresholds（58.16±13.15）dB preoperatively and（43.48±13.03）dB post-operatively,and air-bone gaps（30.83±8.88）dB pre-operatively and（18.96±5.41）dB post-operatively（P＜0.05）.Mean ABG of the two groups were narrowed to 19.28 dB and 11.87 dB post-operatively,respectively.Comparison showed that the group with titanium artificial bones had a better improvement in hearing function post-operatively than the group with autogenous bones.There were significant difference in the comparison（P＜0.05）.Conclusion：In the middle ear surgery titanium artificial bone is an ideal prosthesis in ossicular chain reconstruction which can help restore and improve the patient's hearing function much better.

titanium artificial bone;autologous bone;ossicular chain reconstruction;middle ear surgery

R764.9+2

B

2096-2266（2017）08-0049-04

10.3969∕j.issn.2096-2266.2017.08.012

（责任编辑 董杰）

2015-12-18

2017-03-16

唐建文，主治医师，主要从事耳鼻咽喉头颈外科研究.

*通信作者：吴崇华，主任医师.