肺筛状腺癌20例临床病理分析

黄海建，江秋菊

肺筛状腺癌20例临床病理分析

黄海建1，江秋菊2

目的 探讨肺筛状腺癌(lung cribriform adenocarcinoma, LCA)的临床病理学特征、诊断、鉴别诊断及分子遗传学特点。方法 对20例LCA进行组织学形态观察、免疫组化及特殊染色检查、随访并复习相关文献。结果 女性5例，男性15例，年龄39～74岁(中位年龄59.25)，肿块直径1.5～5.5 cm(平均直径3.265 cm)。镜下肿瘤呈分叶状或结节状，肿瘤细胞较一致，呈筛状排列，腺样，微囊样，实性，其中筛状结构特征明显，核分裂象较少，未见坏死。免疫表型：肿瘤细胞TTF-1(20/20)、Napsin A(18/20)、SPB(19/20)、CK7(20/20)、CD56(2/20)、EGFR(7/20)、β-catenin(4/20)和ALK(2/20)均阳性，Tg、CDX-2、Syn、CgA、S-100和SMA均阴性。9例(9/20)检测到EGFR基因突变信号。20例均行手术切除，术后16例(16/20)行化疗，2例放疗，4例未治疗。结论 LCA属罕见的肺癌，具有特征性的病理学表现，临床及病理均需与腺泡型腺癌、腺样囊性癌、神经内分泌癌、转移性甲状腺乳头状癌等肿瘤相鉴别，治疗以手术切除及化疗为主，预后较差。

肺肿瘤；肺筛状腺癌；诊断；鉴别诊断；免疫组织化学；基因检测

病理学上肺腺癌具有很强的异质性，同一病例内常可见多种腺癌成分[1]。2011年国际肺癌研究学会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会共同发布了肺腺癌新分类(又称多学科分类)[2]，参照该分类，WHO(2015)肺肿瘤遗传学与病理学分类提出肺腺癌新分类[3]，即肺腺癌分类中的肺筛状腺癌(lung cribriform adenocarcinoma, LCA)。LCA病理学上表现为筛状、微囊样及实性结构，呈片状、结节状分布，常浸润性生长。目前国外仅报道2篇，国内尚未见相关报道[4-5]。本文对20例LCA进行免疫组化及分子病理学检测，并复习相关文献，旨在提高对该病的认识水平，为治疗及预后提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2009年1月～2016年8月福建省立医院病理科诊断为肺腺癌(不含鳞癌、神经内分泌癌成分)的病例，从中筛选出20例LCA。肺癌病理分型参考文献[3]。LCA诊断标准[4]：(1)病理学上符合筛状腺癌特征，且成分占肿瘤主体70%以上；(2)免疫表型：TTF-1阳性且CDX2阴性。20例经过两名高年资医师复片。临床因咳嗽、咳痰(5天～20年不等)、胸闷或体检发现。CT检查为肺内团块状软组织影，分叶状，毛刺状，胸膜凹陷。行手术及化疗，随访时间1～83个月(表1)。

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片。标本均行HE染色，免疫组化染色采用EnVision法，所用抗体包括TTF-1、Napsin A、SPB、CK7、Tg、CDX-2、Syn、CgA、CD56、S-100、EGFR、β-catenin、ALK、S-100、SMA及Ki-67等。所用一抗和EnVision试剂盒均购自福州迈新公司。20例标本3～5 μm厚连续切片，采用实时荧光定量PCR的ARMS法检测EGFR基因的18～21号外显子序列(18号外显子G719X，19号外显子19Del，20号外显子T790M、20ins、S768I，21号外显子L858R及L861Q)共29种突变形式。例5～9应用实时荧光定量PCR的ARMS法检测K-RAS基因12、13号密码子(G12D、G12A、G12V、G12S、G12R、G12C、G13D、G13C、A59T、Q61K、Q61L、Q61R、Q61H、K117N、A146T、A146V、A146P)突变。例5、6、8、9应用实时荧光定量PCR的ARMS法检测Braf基因15号外显子V600E基因突变。例5、6应用实时荧光定量PCR的ARMS法检测ALK的EML4融合基因。例9运用FISH法检测HER-2基因扩增状态，例12应用实时荧光定量PCR的ARMS法检测ROS1融合基因。EGFR、K-RAS、Braf试剂盒及探针购自厦门艾德公司，ROS1和ALK试剂盒及探针购自罗氏公司，HER-2试剂盒及探针购自美国雅培公司。以上操作方法按照说明书操作，并设置阳性及阴性对照。

表1 20例肺筛状腺癌的临床资料

M.男性；F.女性；直径为肿瘤最大径；LOWD.无病存活；LWD.带瘤存活；手术方式：L.肺叶切除(lobectomy)；WR.楔形切除(wedge resection)。化疗药物简称：DN(顺铂、长春瑞滨)、CC(卡铂、卡培他滨)、DC(顺铂、卡培他滨)、DT(顺铂、紫杉醇)、DD(顺铂、多西他赛)、CB(卡培他滨、贝伐单抗)

2 结果

2.1 眼观 本组20例，中央型2例(例2及例4)，其余为周围型(18例)，肿瘤最大径1.5～5.5 cm(平均3.265 cm)，切面灰白色，质中，无包膜，界尚清，均未见坏死。7例侵犯肺被膜，其余未侵犯被膜。

2.2 镜检 20例肿瘤病理学表现类似，又略有不同。低倍镜下，肿瘤呈分叶状、结节状结构，肿瘤细胞较为一致，呈筛状排列，微囊样、腺样、小巢状，部分区域肿瘤细胞形成典型的筛状囊性结构，囊腔圆形，类似于腺样囊性癌(图1)。高倍镜下肿瘤细胞较单一，无腺样囊性癌的两种细胞模式，细胞轻到中度异型性，瘤巨细胞罕见，染色质粗糙，颗粒状，胞质嗜酸性，部分略嗜碱性，可见胞质内分泌物(图2)。部分肿瘤见坏死，核分裂象多少不等(1～4/10 HPF)。间质见促纤维增生反应，慢性炎症细胞浸润。肿瘤浸润性生长，侵犯支气管壁及周围肺组织。7例侵犯肺脏被膜。本组14例(14/20)类似于前列腺/乳腺样筛状癌，囊内未见分泌物，瘤细胞染色质粗糙，核深染(图3A)。1例类似于子宫内膜腺癌(图3B)，腺体假覆层，密集拥挤，腺体搭桥，呈筛孔状，可见纤维间质，有核下空泡，部分区域见坏死。2例类似于结直肠腺癌，筛状粉刺样(图3C)，可见坏死，间质纤维增生明显，并见较多炎症细胞浸润。3例类似于转移性甲状腺乳头状癌(图3D)，呈明显的筛状结构，可见乳头，肿瘤细胞有核沟，毛玻璃样细胞核，腺腔内可见分泌物，有砂粒体，周边肺泡上皮未见原位腺癌成分。

2.3 免疫表型 肿瘤细胞TTF-1(20/20)、Napsin A(18/20)、SPB(19/20)、CK7(20/20)、CD56(2/20)、EGFR(7/20)、β-catenin(4/20)和ALK(2/20)均阳性。Tg、CDX-2、Syn、CgA、S-100和SMA均阴性。Ki-67增殖指数30%～50%。

2.4 分子病理检测 本组20例均行实时荧光定量PCR的ARMS法检测EGFR基因的18～21号外显子，其中9例(9/20)检测到EGFR基因突变信号(图4)，11例(11/20)未检测到EGFR基因突变信号。例9(1/5)检测到K-RAS外显子G13D突变信号。例5(1/2)检测到ALK融合基因信号。4例(4/4)均未检测到Braf的V600E基因突变信号。例9(1/1)未检测到HER-2基因扩增信号。例12(1/1)检测到ROS1融合基因信号(表2)。

图4 ARMS法检测EGFR基因21号外显子L858R突变(例8)

3 讨论

3.1 概述 筛状型腺癌是一种具有特征性表现的腺癌，可发生于小涎腺(舌)、甲状腺、乳腺、前列腺、结直肠、皮肤、子宫内膜等[6-11]。肺腺癌中亦可见筛状结构，与其他器官的筛状腺癌类似，可赋予LCA名称，纵观2011年国际肺癌多学科分类及2004年、2015年WHO肺与胸膜、纵膈肿瘤分类均未见LCA类型[1-3]，以往筛状结构的腺癌被归类为腺泡型腺癌。LCA属于浸润性肺腺癌的一个亚型，是一种肺泡上皮发生的恶性上皮性肿瘤，单纯的LCA罕见，常合并其他成分的肺腺癌，肺腺癌中见到筛状结构可被误诊为转移瘤，如前列腺、乳腺、结直肠、甲状腺及舌等。男女均可发病，临床表现有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血或以体检发现等。Mackinnon等[4]报道15例LCA，发病年龄30～80岁(中位年龄64岁)，男性8例，女性7例，1例有吸烟史并伴有镰刀状贫血。LCA的病因不明，可能与吸烟等有关。本组20例LCA，约占同期肺癌的0.05%，肺腺癌的0.87%，男性多见(男性15例，女性5例)，年龄39～74岁(中位年龄59.25)，少数有吸烟史(8/20)，提示LCA部分与吸烟有关但并无必然性。双肺均可发生，本组肿瘤位于左肺13例，右肺7例，上肺13例，下肺7例。临床表现主要为咳嗽、咳痰或以体检发现。影像学表现为软组织密度影，结节状或分叶状，边缘毛刺状，增强扫描后不均匀强化。

①②③A③B③C③D

图1 肺筛状腺癌：低倍镜下肿瘤呈结节状，片状分布，可见大小不等的筛状结构，腔内可见分泌物，类似于腺样囊性癌 图2 高倍镜下肿瘤呈筛状结构，瘤细胞较为一致，腔内可见淡染或粉红色分泌物，类似于腺样囊性癌，但是无后者的两种细胞模式 图3 肺筛状腺癌：A.肿瘤排列可类似于前列腺/乳腺样筛状癌；B. 类似于子宫内膜腺癌；C. 类似于结直肠腺癌；D.肿瘤细胞可类似于甲状腺乳头状癌细胞

表2 20例肺筛状腺癌组织学分型及分子病理学检测结果

+：指检测到阳性信号；-：指检测结果阴性，/：指未检测该项目

3.2 诊断 LCA的诊断主要依赖于病理组织学及免疫表型。细胞学检查对LCA的诊断有限，LCA穿刺活检的检出率较低，本组20例仅有1例考虑为LCA，术后肿瘤根治术标本病理检查证实为LCA。(1)病理组织学：肿瘤由结节状结构表现，间质见较多纤维组织分割，形成结节结构，呈筛状、微囊样、腺样，瘤细胞中等大小，细胞轻度～中度异型性，核分裂象少见，一般无坏死，间质纤维组织增生伴玻璃样变性，细胞大小一致，未见出血及坏死。典型的筛状结构占肿瘤主体70%以上，类似于乳腺或前列腺筛状癌。部分肿瘤组织由腺样、巢状、筛状结构构成，细胞有异型性，可见坏死，类似于肠型腺癌。部分肿瘤细胞核重叠，可有核内包涵体、砂粒体，类似于甲状腺乳头状癌，间质常见玻璃样变性。部分肿瘤细胞呈囊样，形成多个孔隙，类似于腺样囊性癌，但间质无基膜样物质。少数病例肿瘤类似于子宫内膜样腺癌，细胞核复层，形成典型筛状结构。肺腺癌具有异质性，常可见多种类型腺癌存在。按照肺腺癌诊断规范，当出现多种组织学类型的肺癌成分时，应以5%的界限为最低标准，超过5%时分别注明其具体类型[3]。(2)免疫表型：肿瘤细胞TTF-1、Napsin A、SP-B、CKpan阳性，神经内分泌标志物(Syn、CgA、CD56等)多数阴性，少数肿瘤细胞可阳性，一般局灶性阳性。Tg、PAX2、PAX8、CDX-2、CK20、Villin、ER及PR等均阴性。TTF-1、Napsin A、SP-B是肺泡上皮发生的肿瘤标志物，一般用于肺泡上皮发生腺癌及部分神经内分泌肿瘤的病理诊断，一般选用两个作为一组抗体搭配使用。LCA呈TTF-1、Napsin A、SP-B阳性，提示肿瘤发生于肺泡上皮。(3)分子病理学：目前研究显示肺癌相关基因有EGFR、K-RAS、Braf、HER-2、ALK、ROS1、RET、MEK1[12-14]。其中EGFR、K-RAS及ALK的研究较多，也较为成熟。EGFR基因突变状态与肺癌的临床病理学特征相关。EGFR突变的肿瘤对于酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)药物治疗比较敏感。本组9例(9/20)检测到EGFR基因突变信号，提示EGFR基因突变在LCA的发生过程中起重要作用，且以19号外显子19Del突变多见。ALK基因重排最常见的类型是EML-4，本组例5、6(2/20)的ALK蛋白阳性，其中例5强阳性，例6弱阳性，例5检测到EML-4融合基因信号，例6则阴性，提示ALK弱阳性病例可能存在假阳性风险，ALK重排患者可接受靶向治疗，如克唑替尼。免疫组化染色4例β-catenin阳性，支持LCA的发生与β-catenin蛋白上调有关，后者是Wnt信号通路关键基因。本组4例未检测到Braf基因V600E突变信号，Braf基因突变与多种肿瘤有关，如结直肠癌、甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、恶性黑色素瘤等，Braf基因突变者可使用相关的靶向治疗。例9未检测HER-2基因扩增，HER-2基因扩增的肺癌约占1%，阳性患者可接受类似乳腺癌靶向治疗的药物。ROS1融合基因相关的肺癌于2007年首先报道，临床上与ALK基因突变患者相似。本组例12检测到ROS1融合基因。ROS1阳性肺癌占肺癌突变率的2%，常见于年轻女性，无吸烟史、突变患者对厄洛替尼敏感。RET基因突变在肺癌中占1%～2%，突变患者可采用RET靶向治疗[15]。最近几年已经相继出台了EGFR、ALK基因突变的检测指南，筛选合适人群，采取靶向治疗[13,16-17]。K-RAS基因突变占肺癌的15%～30%，对TKIs药物抵抗，肺癌中K-RAS、ROS1、RET等基因尚未出台相关的指南[13]。

3.4 鉴别诊断 LCA在临床及病理学上需与以下肺肿瘤鉴别：(1)腺泡型腺癌：病理学上无LCA特征性的筛状腺体。(2)腺样囊性癌：肿瘤由腺上皮、肌上皮两种细胞构成，具有筛状、囊样结构，肿瘤细胞形成假腺腔样或腺样结构，腺体周围可见嗜酸性基膜样物质，核分裂象易见，侵犯神经、包膜及脉管组织等。免疫组化标记肿瘤细胞腺上皮呈CK、EMA、CEA阳性，肌上皮细胞呈SMA、S-100、p63、GFAP阳性。另外约70%的肿瘤具有C-Kit基因突变，免疫组化染色CD117阳性。(3)神经内分泌癌：肺神经内分泌癌在病理学上可有实性、腺样及菊形团结构，有时易与LCA混淆，前者表达神经内分泌标志物，如CD56、Syn、CgA、NSE等，LCA一般阴性，少数一致阳性，可资鉴别。需要指出肺癌具有很强的异质性，神经内分泌癌可与腺癌同时存在，具体病例应具体分析。(4)胎儿型腺癌：病理学特征是肿瘤细胞表现为子宫内膜样的腺体，细胞丰富，含有糖原，PAS染色阳性。(5)转移癌：如转移性甲状腺乳头状癌、舌筛状癌，尤其是甲状腺乳头状癌，免疫表型上肿瘤细胞亦可表达TTF-1，易于混淆，转移性甲状腺乳头状癌者需要询问病史。免疫组化标记肿瘤细胞TTF-1、Tg阳性，但是Napsin A、SP-B多阴性。转移性前列腺癌中PSA及PSAP阳性，乳腺癌中ER、PR及GCDFP-15阳性，子宫内膜癌ER及PR阳性，可资鉴别。

3.5 治疗与预后 LCA的治疗方法有手术完整切除或肿瘤根治术，术后辅以化疗或放疗。肿瘤局限且较小者可采用楔形肺切除术，若肿物较大者采取部分肺切除术或肺叶切除术。化疗常用药物有：多西他赛、培美曲塞二钠、顺铂、卡铂、长春瑞滨。肿瘤细胞检测到EGFR、ALK基因突变者，对TKIs药物敏感，EGFR野生型不适宜TKIs药物治疗。预后主要与肿瘤的分期相关。本组20例均行手术切除，16例(16/20)术后接受化疗，2例(2/20)接受放疗，4例(4/20)术后未行化疗及放疗。术后分期：Ⅰ期5例(5/20)，Ⅱ期5例(5/20)，Ⅲ期3例(3/20)，Ⅳ期7例(7/20)，随访1～83个月，6例(6/17)死亡，11例带瘤存活，5例无病生存，Ⅳ期存活率较低(6/7)，Ⅰ、Ⅱ期患者的存活率较高。当然，本组部分病例随访时间较短，尚不能完全反应肿瘤的预后情况，有待积累更多资料进一步深入探讨。

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Cribriform adenocarcinoma of lung:a clinicopathological analysis of twenty cases

HUANG Hai-jian1, JIANG Qiu-ju2

(1DepartmentofPathology,FujianProvincialHospital,ProvincialClinicalMedicalCollegeofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China;2DepartmentofPathology,theSecondHospitalofLongyan,Longyan364108,China)

Purpose To investigate the clinicopathological features，diagnosis and differential diagnosis, and genetic alteration of lung cribriform adenocarcinoma (LCA). Methods Clinicopathological features and immunophenotype were retrospectively evaluated in twenty LCA cases collected from Fujian Provincial Hospital, combined with genetic mutation analysis of EGFR. Results The tumors occurred in 5 women and 15 men aged from 39 to 74 years (median=59.25). Diameter of masses ranged from 1.5-5.5 cm (median=3.265). Histologically, the tumors were unencapsulated and were divided by fibrous septa into lobules. Major parts of the lesions were composed of areas with solid and microcystic growth patterns. The most striking cytological feature was that the tumor cell nuclei were pale staining with a ground glass feature, and they often appeared to overlap. Immunephenotypically, the tumor cells were positive for TTF-1(20/20), Napsin A (18/20), SPB(19/20), CK7(20/20), CD56(2/20), EGFR(7/20), β-catenin(4/20), ALK(2/20). Tg, CDX-2, Syn, CgA, S-100 and SMA were negative. Gene mutation detection confirmed that EGFR genes were mutating in nine cases, and eleven cases were wild type. The twenty cases were all performed for the completely surgical resection. 20 cases accepted chemotherapy, and 4 cases unaccepted chemotherapy. Conclusion LCA is a rare tumor with distinct morphologic feature. Clinically and pathologically, it needs to differentiate from alveolus adenocarcinoma, adenoid cystic carcinoma and papillary carcinoma of the thyroid, and so on. The primary treatment for LCA is completely surgical excision and chemotherapy. Otherwise its prognosis is poor.

lung neoplasms; lung ncribriform adenocarcinoma; diagnosis; differential diagnosis; immunohistochemistry; gene detection

1福建医科大学省立临床医学院/福建省立医院病理科，福州 3500012福建省龙岩市第二医院病理科，龙岩 364108

黄海建，男，硕士，主治医师。Tel: (0591)87557768-9099，E-mail: huanghaijian2008@sina.com 江秋菊，女，医师，通讯作者。E-mail: 869699485@qq.com

时间：2017-8-20 15:27 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170820.1527.013.html

R 734.2

A

1001-7399(2017)08-0890-06

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.08.013

接受日期：2017-04-05