警惕老年人药物性肾损害

文/杨继红

警惕老年人药物性肾损害

文/杨继红

专家简介

北京医院老年医学部肾内科主任医师，中华医学会肾脏病分会青年委员，中华老年医学杂志编委，中华临床医师杂志（电子版）特邀审稿专家。

杨继红

俗话说“是药三分毒”，有一定道理。药物在发挥治疗作用的同时，可能会产生不同程度的不良反应。肾脏是药物的主要排泄器官，例如口服药物经消化道吸收入血，在人体经过一系列作用和代谢之后，进入血流丰富的肾脏，在肾脏经过滤过、重吸收和排泄等过程，随尿液排出体外，因此肾脏可影响药物对人体的作用，药物在排泄过程中亦可通过多种机制导致肾脏损害。药物性肾损害是药物不良反应的一个重要方面，它包括肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应。

研究表明，年龄是药物不良反应的首要危险因素，同种药物、同种剂量，60岁以上老年人的药物不良反应是青年人的2～3倍，80岁以上老年人则有1/4出现药物不良反应。临床上，老年人药物性肾损害很常见，原因来自于多个方面。随着年龄增长，肾脏逐渐萎缩，肾血流量在40岁以后每增加10岁，减少10%，这不但导致肾脏对药物的清除能力减低，还使肾脏对药物的毒性更加敏感，且受到损伤后的自我修复能力下降。此外，老年人由于脏器衰老、免疫功能下降，常合并多种疾病，同时应用多种药物，联合用药和长期用药使得药物性肾损害的发生几率明显增加。

药物性肾损害可根据不同的使用药物种类、使用时间和机体状况等，有不同的表现，常见的有急性肾功能衰竭、大量蛋白尿、肾病综合征、单纯性血尿和（或）蛋白尿、梗阻性肾损害等。这些损害有些是一过性的，停药后即可恢复正常，有些不可逆，对肾脏影响很大，因此老年人在用药期间出现不良反应，如恶心、呕吐、乏力、发热、皮疹、浮肿、少尿或无尿，或检查出现血尿、蛋白尿、血压升高，血肌酐或尿素氮升高等表现时，需要引起注意，立即停用可疑药物，及时到肾内科就诊。

哪些药物容易导致肾损害

患者有必要了解常用药物中哪些药物容易导致肾损害，在用药时应加以注意，从而有效规避药物性肾损害的发生。

抗生素：即我们常说的“消炎药”，在临床上应用相当广泛，常出现一些老年人因发热、腹泻等应用抗生素后，出现肾功能异常。一些肾毒性大的抗生素如两性霉素B、新霉素、庆大霉素等应尽量避免使用。

造影剂：近年来随着造影技术的广泛应用，造影剂肾病在药物性肾损害的病因中上升到第2位。老年人使用造影剂发生肾损害的几率较高，因此在使用造影剂之前，应考虑肾脏承受能力。高危患者考虑是否可用其他方法替代，如必须使用，应该在造影剂使用前后充分水化、采用低渗或等渗非离子造影剂等措施加以预防。

解热镇痛药：又称“退烧药”或“止痛药”，多为非处方药，购买方便，人群中应用较广。解热镇痛药引起肾损害的主要原因是长期使用和大剂量使用。常用的有扑热息痛、布洛芬、吲哚美辛、保泰松、阿司匹林等。发热的老年患者尽量从小剂量用起，避免长时间和大剂量使用。

血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂：因其有平稳的降压作用及良好的靶器官保护作用，不仅用于治疗高血压，也广泛用于心力衰竭、糖尿病肾病、慢性肾功能不全等疾病的治疗。但要警惕其肾损害的发生，尤其对于肾功能不全和肾动脉狭窄的患者。此类药物常用的有卡托普利、洛汀新贝那普利）、科素亚（氯沙坦）、代文（缬沙坦）等。

中草药：很多患者认为中草药毒性小，长期服用安全，加之各种中成药制剂因服用方便，应用广泛，导致近年来中草药的滥用情况较严重，中草药导致的肾损害常见。部分中药种植过程使用农药过多，生产过程管控不严格，也增加了中草药造成肾损害的风险。常见的易导致肾损害的中草药有关木通、广防己、马兜铃、雷公藤、益母草、苍耳子、草乌等。临床上常见的“马兜铃酸肾病”是一类服用含马兜铃酸的药物所造成的急性或慢性肾小管间质疾病。含马兜铃酸的常见中成药有龙胆泻肝丸、排石颗粒、冠心苏合丸、妇科分清丸等。需要注意的是，长期服用含马兜铃酸的药物还可导致泌尿系统肿瘤。

哪些情况易发生药物性肾损害

老年人出现药物性肾损害常是因为合并一些危险因素，这些危险因素既可能与用药有关，也可能与患者本身病理生理状况有关，如果在用药前能识别这些危险因素，药物性肾损害在很大程度上能加以避免。

1. 原有肾功能不全或其他肾脏疾病。

2. 肾动脉供血不足，如肾动脉狭窄。

3. 肝功能异常。

4. 心输出量降低或血容量不足状态，常出现在患者存在心功能障碍、腹水、出血、腹泻、大手术后、正在应用利尿剂、大量出汗等有效血容量不足的情况下。

5. 过敏体质或有药物过敏史。

6. 药物剂量过大或疗程过长。

7. 多种药物并用，尤其是同时应用两种以上肾毒性药物。

如何预防药物性肾损害

据世界卫生组织统计，在不合理用药人群中发生不良药物反应的比例为10%～20%，药物的不规范使用已成为导致急性肾损伤的重要原因。规范药物使用，采用个体化的用药方式，能在很大程度上减少药物肾损害的发生，这需要患者和临床医生密切配合。

常见的用药原则有：

1. 不可乱用药。在用药前，要仔细阅读说明书，尽量在医生指导下用药。

2. 合并疾病多。用药多的患者，需在医生指导下合理规划用药方案，减少用药种类。

3. 肾毒性较大的药物尽量不用。如必须使用需谨慎用药。

4. 从小剂量起始用药，缓慢增加剂量。期间患者要提高用药依从性，严格按照医生处方定时服药。

5. 有慢性肾脏病的患者，在应用主要经肾脏排泄的药物时，需根据肾功能状态调整用药剂量。

6. 用药过程中患者要注意自我监测；同时定期检查尿常规、肾功能等。检查周期为，首次使用某种药物，应在2周内进行一次检查；长期服用的药物，可2～6个月进行一次检查。

7. 若发现肾损害表现，应立即停用可疑药物，及时就诊。

总之，如能及时诊断并正确治疗，多数药物性肾损害患者肾功能可恢复正常，但由于老年人多合并一些复杂情况，常出现一些患者肾功能难以恢复，因此，必须对此加以重视。

老年人药物性肾损害应以预防为主，合理用药，加强用药监测。若发现药物损害表现，及早停用相关药物并积极采取相关措施。若每个环节都加以注意，能在很大程度上控制药物性肾损害的发生或发展。寿