首次分娩女性产后6～8周盆底超声检查分析

毛永江，武佳薇，张 辉，郑荣琴，张新玲

·全科医生技能发展·

首次分娩女性产后6～8周盆底超声检查分析

毛永江，武佳薇，张 辉，郑荣琴，张新玲*

目的探讨盆底超声在首次分娩女性产后6～8周检查中的的应用价值。方法选择2014年5月—2016年8月在中山大学附属第三医院产后门诊就诊的首次分娩产后6～8周女性335例，采用盆底超声进行检查，观察静息状态及最大Valsalva动作时膀胱颈位置、膀胱颈活动度、膀胱后角、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积及宫颈外口位置，分析并总结其盆底超声检查特点。根据膀胱膨出判断标准将受检者分为正常组，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型膀胱膨出组。结果335例受检者中有12例无法配合完成最大Valsalva动作退出研究，余323例能配合完成最大Valsalva动作。在静息状态下及最大Valsalva动作时膀胱颈位置分别为(27.8±3.7)mm、(5.5±9.3)mm，膀胱后角分别为(109.5°±20.4°)、(133.4°±24.5°)，肛提肌裂孔面积分别为(14.3±4.8)cm2、(21.7±5.7)cm2，宫颈外口位置分别为(33.6±6.1)mm、(25.4±5.6)mm；最大Valsalva动作时膀胱颈活动度为(22.7±8.5)mm，尿道旋转角为(47.2°±21.7°)。323例受检者中盆底超声检查无异常者227例，膀胱膨出者96例，其中Ⅰ型膀胱膨出21例，最大Valsalva动作时膀胱颈位于耻骨联合水平线以下，膀胱后角开放≥140°，尿道旋转角度<45°；Ⅱ型膀胱膨出57例，最大Valsalva动作时膀胱颈位于耻骨联合水平线以下，膀胱后角开放≥140°，尿道旋转角度≥45°；Ⅲ型膀胱膨出18例，最大Valsalva动作时膀胱位于耻骨联合水平线以下，膀胱后角完整<140°，尿道旋转角度≥45°。膀胱膨出合并子宫脱垂18例(5.6%)，表现为宫颈外口最低点在Valsalva动作后耻骨联合水平线上15 mm以下。各膀胱膨出组肛提肌裂孔面积大于正常组(P<0.05)。结论盆底超声可准确评估产后女性的静息状态及最大Valsalva动作时膀胱颈位置、膀胱颈活动度、膀胱后角、尿道旋转角度、肛提肌裂孔面积及宫颈外口位置，同时对盆腔脏器脱垂进行合理分型，对临床诊断及预防盆腔脏器脱垂具有参考价值。

分娩；超声检查；盆底疾病；产后期；膀胱膨出；子宫脱垂

毛永江，武佳薇，张辉，等.首次分娩女性产后6～8周盆底超声检查分析[J].中国全科医学，2017，20(27)：3443-3447.[www.chinagp.net]

MAO Y J,WU J W，ZHANG H，et al.Value of pelvic floor ultrasound in primiparas in 6-8 weeks after delivery[J].Chinese General Practice，2017，20(27)：3443-3447.

妊娠和分娩是导致盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁的重要原因，如果能够在早期对该疾病进行诊断，多数患者可通过盆底肌肉功能训练等达到治疗目的。但在国内，由于该类疾病长期不受重视以及缺乏有效的早期诊断方法等原因，患者就诊时症状多已经比较严重，需要手术治疗才能改善症状[1]。目前，临床评估女性盆底腔室结构和功能变化的检查方法主要有国际控尿协会(ICS)公布的临床盆底器官脱垂评估系统(POP-Q)、MRI检查等[2]。但临床POP-Q不够直观且具有一定的主观性；MRI检查由于价格昂贵、重复性差，不能实时反映Valsalva动作时盆底图像的动态变化。本研究拟采用盆底超声检查首次分娩女性产后盆腔脏器情况，以期用无创的影像学方法早期、合理、有效地诊断首次分娩女性产后盆腔脏器脱垂，以便于及时治疗并降低手术率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年5月—2016年8月在中山大学附属第三医院产后门诊就诊的首次分娩产后6～8周女性335例，记录所有受检者的年龄、身高、体质量、分钟方式、胎儿出生体质量、有无漏尿症状等临床资料。335例受检者年龄24～ 42岁，平均年龄(31.9±7.4)岁；体质指数18.8～25.9 kg/m2，平均体质指数(21.7±3.2)kg/m2；经阴道分娩197例，剖宫产138例。胎儿出生体质量2.2～4.6 kg，平均胎儿出生体质量(3.2±1.6)kg。受检者均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准，符合医学伦理学规定。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用GE voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵容积探头，频率2.5～5.0 MHz；GE voluson730 exper彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵容积探头，频率2.5～5.0 MHz。

1.2.2 检查方法 受检者首先排空膀胱和直肠，经会阴超声检查时取截石位仰卧于检查床，调节好仪器各项参数。检查者首先在探头上涂以较多量无菌耦合剂，外套无菌专用探头套，探头套外层表面再次涂较多无菌耦合剂,分开受检者两侧大阴唇，使探头与会阴紧密贴附，检查过程中必须始终保持探头与会阴紧密贴附，防止两者之间有空气干扰而影响图像质量。超声检查显示盆底标准正中矢状切面：主要包括前方的耻骨联合、尿道、膀胱颈；中间的阴道、宫颈；后方的肛管、直肠(见图1)。静息状态下，应用超声观察正中矢状切面尿道、膀胱及宫颈外口的位置，随后嘱受检者做最大Valsalva动作(即患者屏气用力向下增加腹压动作)，观察膀胱颈的位置、膀胱颈活动度、膀胱后角、尿道旋转角。在受检者做最大Valsalva动作时不要用探头挤压膨出物，以免出现假阴性结果，并且探头要向会阴后下方轻微移动，以避免丢失观察目标。如果不能获得有效的最大Valsalva动作，可以取患者站立位检查。

本文创新点：

本研究样本量较大(335例)，总结了国内首次分娩的产后女性在静息状态及最大Valsalva动作时膀胱颈位置、膀胱颈活动度、膀胱后角、尿道旋转角度、肛提肌裂孔面积及宫颈外口位置；总结了国内首次分娩女性膀胱膨出及子宫脱垂的发生率，并统计产后女性膀胱膨出类型，发现Ⅱ型膀胱膨出是产后女性最常见的膀胱膨出类型，目前国内尚无此类数据报道。本研究发现盆底三维超声检查是产后女性检查的有效手段，能反映女性产后盆底功能的特点及变化，有助于预测及预防压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂的发生，减低远期手术概率。

1.2.3 观察指标及测量方法 (1)参考线设定：将正中矢状切面过耻骨联合后下缘的水平线设定为参考线[3]。(2)膀胱颈位置：测量膀胱颈与参考线之间的垂直距离。膀胱颈位于参考线以上标为+X，位于参考线以下标为-X。(3)膀胱颈活动度：最大Valsalva动作时与静息状态下膀胱颈位置的差值。(4)膀胱后角：近段尿道和膀胱三角外壁之间的夹角。(5)尿道旋转角：最大Valsalva动作时和静息状态下尿道倾斜角的差值。(6)有无膀胱膨出：检测最大Valsalva动作时膀胱是否低于参考线。(7)肛提肌裂孔面积：肛提肌裂孔最小平面在最大Valsalva动作时的最大面积。(8)宫颈外口位置：宫颈外口最低点与参考线之间的垂直距离。

1.2.4 膀胱膨出和子宫脱垂的标准 膀胱膨出判断标准[4-6]：Ⅰ型膀胱膨出为膀胱后角开放≥140°，尿道旋转角<45°；Ⅱ型膀胱膨出为膀胱后角开放≥140°，尿道旋转角≥45°；Ⅲ型膀胱膨出为膀胱后角<140°，尿道旋转角≥45°。按照膀胱膨出程度分为正常组、Ⅰ型膀胱膨出组、Ⅱ型膀胱膨出组、Ⅲ型膀胱膨出组。子宫脱垂判断标准[7]：最大Valsalva动作时宫颈外口距耻骨联合后下缘水平线垂直距离<15 mm。

2.1 基本情况 335例受检者中12例因无法配合完成最大Valsalva动作而无法观察是否有盆腔脏器脱垂，余323例均配合完成最大Valsalva动作。

2.2 静息状态及最大Valsalva动作时的盆底超声检查结果 静息状态下二维超声可显示耻骨联合、耻骨后间隙、尿道、膀胱颈、膀胱后壁、阴道、直肠和肛管(见图1)；经会阴实时三维超声成像可显示由耻骨联合与耻骨内脏肌内侧缘围成的“菱形”肛提肌裂孔以及通过肛提肌裂孔的尿道、阴道、直肠及旁周组织(见图2)。最大Valsalva动作时二维超声显示膀胱及膀胱颈往后下方移动，可观察并测量膀胱颈活动度、膀胱后角、尿道旋转角、有无膀胱膨出及子宫脱垂；经会阴实时三维超声成像可观察并测量肛提肌裂孔面积。静息状态及最大Valsalva动作时各观察指标检测结果见表1。

2.3 正常组及各型膀胱膨出组盆底超声检查结果 323例受检者最大Valsalva动作时经会阴盆底超声检查示，无异常者227例(70.3%)；膀胱膨出者96例(29.7%)，其中Ⅰ型膀胱膨出21例(见图3)，Ⅱ型膀胱膨出57例(见图4)，Ⅲ型膀胱膨出18例(见图5)；膀胱膨出合并子宫脱垂18例(5.6%)，表现为宫颈外口最低点在最大Valsalva动作时耻骨联合水平线上15mm以下。正常组及各膀胱膨出组膀胱颈活动度、膀胱后角、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积比较，差异有统计学意义(P<0.05)。各膀胱膨出组肛提肌裂孔面积大于正常组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

注：PB为耻骨联合，BL为膀胱，U为尿道，UT为子宫，A为直肠和肛管，R为直肠壶腹部

图1 静息状态下超声显示盆底正中矢状切面图

Figure1Mid-sagittalviewofthefemalepelvicorgansbytranslabialultrasoundatrest

图2 经会阴实时三维超声成像Render模式下显示肛提肌裂孔平面

Figure2 Axial plane of the levator hiatus by transperineal real-time three-dimensional ultrasound revealed the plane of the levator ani hiatus in Render mode

注：R为直肠腹壶部，CX为宫颈

图3 盆底超声显示最大Valsalva动作时膀胱颈活动度，膀胱颈位于耻骨联合水平线以下，膀胱后角开放，尿道旋转角<45°，同时合并子宫脱垂，宫颈低于耻骨联合水平线

Figure3 Bladder neck mobility,bladder neck below the inferoposterior margin of the symphysis pubis,open retrovesical angle,urethral rotation angel smaller than 45°,uterine prolapse,cervix below the inferoposterior margin of the symphysis pubis detected by pelvic floor ultrasound during maximum Valsalva manoeuvre

图4 盆底超声显示最大Valsalva动作时可见膀胱膨出，膀胱后角开放

Figure4 Cystocele with open retrovesical angle detected by pelvic floor ultrasound during maximum Valsalva manoeuvre

表1 323例受检者静息状态和最大Valsalva动作时盆底超声检查结果±s)

注：-代表无此数据

图5 盆底超声显示最大Valsalva动作时可见膀胱膨出，膀胱后角完整

Figure5 Cystocele with intact retrovesical angle detected by pelvic floor ultrasound during maximum Valsalva manoeuvre

Table2 Transperineal pelvic floor ultrasound findings in the 323 participants during maximum Valsalva manoeuvre

组别例数膀胱颈活动度(mm)膀胱后角尿道旋转角肛提肌裂孔面积(cm2)正常组22716.4±4.3 124.6°±13.2° 40.1°±6.7°18.3±4.6Ⅰ型膀胱膨出组2126.9±5.2149.2°±14.3°39.3°±7.5°25.2±6.9aⅡ型膀胱膨出组5727.2±6.5164.1°±20.5°59.1°±13.6°31.6±7.8aⅢ型膀胱膨出组1826.5±4.9120.5°±13.8°55.4°±9.7°27.6±7.1aF值12.9517.6405.94813.518P值<0.01<0.01<0.01<0.01

注：与正常组比较，aP<0.05

3 讨论

女性盆底是由封闭骨盆下口的多层肌肉、筋膜、韧带等构成的支持系统，有研究表明，女性妊娠和分娩是发生盆底功能障碍和压力性尿失禁的独立危险因素[8]，因此准确评估女性产后盆底功能改变有重要临床意义。目前，临床评估女性盆底腔室结构和功能变化的检查方法主要有临床POP-Q、尿流动力学检查、指压试验、MRI检查、超声检查等[9-11]。其中超声检查因具有经济、无创、重复性好及易于被患者接受等优势，成为妇女盆腔脏器脱垂诊断的首选影像学方法。但传统的二维超声盆底结构成像仅局限于盆底矢状切面观察，而实时三维超声技术能够显示二维超声无法获得的盆底轴平面，并能利用Render、TUI等模式对数据进行后处理[12]。本研究采用超声技术，对323例首次分娩女性产后6～8周进行盆底超声检查，以期为产后女性进行科学地盆底功能康复提供指导意义。

3.1 静息状态及最大Valsalva动作时盆底超声检查 本研究选取首次分娩的产后6～8周复查女性，女性分娩后6～8周时盆腔各器官位置已恢复至妊娠前状态，产褥期结束，便于评估妊娠及分娩对盆底功能的近期影响。有研究表明，最大Valsalva动作时评估盆底功能的变化较静息状态下评估的价值更大，更能反映盆底功能的稳定性[13]，因此本研究测量了产后女性在最大Valsalva动作时膀胱颈位置、膀胱颈活动度、膀胱后角、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积等多种定量指标。产后女性在最大Valsalva动作时膀胱颈位置较静息状态下明显降低，膀胱颈活动度为(22.7±8.5)mm，说明产后女性在腹压增加的情况下膀胱颈位置下移明显，产后女性进行盆底功能康复训练十分必要。膀胱后角及肛提肌裂孔面积在最大Valsalva动作时较静息状态下明显增大，宫颈外口位置在最大Valsalva动作时下移，说明妊娠和分娩可能对盆底肌肉及筋膜组织造成损伤，导致盆腔脏器稳定性下降，膀胱颈活动度增大，膀胱后角开放，尿道旋转角及肛提肌裂孔面积增大，因此增加了产后女性出现盆底脏器脱垂及压力性尿失禁的风险。既往文献报道阴道助产使膀胱颈活动度增加，认为分娩后膀胱颈位置及活动度改变，是产后发生盆腔脏器脱垂的解剖学基础，对于预测压力性尿失禁有一定的临床意义[14]。本研究总结了323例产后女性的实时三维盆底超声检查结果，为进一步比较产后女性同未生育女性盆底的差异提供理论依据。

3.2 盆底超声检查结果 本研究发现盆底超声检查无异常者227例，膀胱膨出者96例，膀胱膨出的发生率为29.7%，其中Ⅰ型膀胱膨出21例、Ⅱ型膀胱膨出57例、Ⅲ型膀胱膨出18例，提示Ⅱ型膀胱膨出是产后女性最常见的膀胱膨出类型。由于不同类型的膀胱膨出有着不同的病因、病理基础及临床表现，因此通过盆底超声检查对膀胱膨出进行分型具有重要意义。Ⅱ型膀胱膨出患者常有压力性尿失禁但肛提肌完整，Ⅲ型膀胱膨出患者常有压力性尿失禁并不同程度的排尿功能障碍及分娩所致的肛提肌损伤及断裂[15-16]。因此，利用盆底超声对产后女性进行检查，不仅可筛选出产后无临床症状的膀胱膨出患者，而且可对膀胱膨出患者进行准确分型，对指导临床进行科学地产后盆底功能康复训练具有重要的指导意义。及时、有效地诊断膀胱膨出可避免和降低产后女性压力性尿失禁的发生率。本研究323例产后女性膀胱膨出同时合并子宫脱垂18例，产后子宫脱垂的发生率低于膀胱膨出的发生率，说明妊娠及分娩导致产后女性盆腔脏器脱垂，膀胱膨出比子宫脱垂发生的概率更高，因此，利用盆底超声可准确、直观地检查到是何种盆底脏器脱垂，避免漏诊及误诊。刘菲菲等[17]报道妊娠和分娩期间激素水平变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢，导致盆底支持结构减弱。本研究也发现，产后膀胱膨出组的肛提肌裂孔面积明显大于产后正常组，说明妊娠及分娩增大子宫对盆底的慢性牵拉，可造成盆底支持组织直接损伤，肛提肌裂孔面积明显增大，从而出现盆腔脏器脱垂，与VAN VEELEN等[18]研究结果一致。

综上所述，经会阴实时三维超声可及时、准确地观察产后女性盆底结构的变化，了解产后女性的盆腔脏器脱垂情况，为产后盆底功能恢复提供指导意义。

作者贡献：毛永江进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；武佳薇、张辉进行试验实施、评估、资料收集；郑荣琴、张新玲进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

本文不足

本研究未将产后女性和未育女性进行比较，希望以后把未育女性纳入研究，进一步比较产后女性同未育女性盆底的差异。

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(本文编辑：赵跃翠)

ValueofPelvicFloorUltrasoundinPrimiparasin6-8WeeksafterDelivery

MAOYong-jiang,WUJia-wei，ZHANGHui，ZHENGRong-qin，ZHANGXin-ling*

DepartmentofUltrasonography,theThirdAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

*Correspondingauthor:ZHANGXin-ling，Professor,Chiefphysician;E-mail：maoyongjiang@sohu.com

ObjectiveTo investigate the value of pelvic floor ultrasound in primiparas in 6～8 weeks after delivery.MethodsFrom May 2014 to August 2016,pelvic floor ultrasound was performed in 335 consecutive primiparas who visited the Outpatient Department of the Third Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University in 6-8 weeks after delivery.The bladder neck position,and bladder neck mobility,retrovesical angle,urethral rotation angle,area of levator hiatus and cervical perigee were assessed at rest and maximum Valsalva maneuver,and the ultrasound findings were summarized.According to the criterion of bladder bulging, they were divided into normal group, type Ⅰ bladder bulging group, type Ⅱ bladder bulging group and type Ⅲ bladder bulging group.ResultsTwelve women were excluded from the study because they failed to exhale with maximum effort (Valsalva maneuver),the rest 323 were recruited.The bladdler neck position,retrovesical angle,area of levator hiatus,cervical perigee at rest was(27.8±3.7)mm,(109.5°±20.4°),(14.3±4.8)cm2,(33.6±6.1)mm,respectively,and those during maximum Valsalva maneuver was (5.5±9.3)mm,(133.4°±24.5°),(21.7±5.7)cm2,and (25.4±5.6)mm,respectively.The bladder neck mobility and urethral rotation angle during maximum Valsalva maneuver was (22.7±8.5)mm，and(47.2°±21.7°),respectively.A total of 227 participants had normal ultrasound findings,96 had cystocele.Among the 96 cases,21 had gradeⅠcystocele with the manifestations:the bladder neck was lower than inferoposterior margin of the symphysis pubis,cystocele with open retrovesical angle (≥140°) and urethral rotation <45° during maximum Valsalva maneuver;57 had grade Ⅱ cystocele with the following manifestations:the bladder neck was lower than inferoposterior margin of the symphysis pubis,cystocele with open retrovesical angle (≥140°) and urethral rotation ≥45° during maximum Valsalva maneuver;18 had grade Ⅲ cystocele with the manifestations:the bladder was lower than inferoposterior margin of the symphysis pubis,cystocele with intact retrovesical angle (<140°) and urethral rotation ≥45° during maximum Valsalva maneuver.There were 18 (5.6%)women with cystocele combined with uterine prolapse，with the presentation of cervical perigee were 15 mm lower than the inferoposterior margin of the symphysis pubis during maximum Valsalva maneuver.The area of levator hiatus in each type of bladder bulging group was larger than that in normal group(P<0.05).ConclusionThe pelvic floor ultrasound can correctly evaluate the bladder neck position and mobility,retrovesical angle,the urethral rotation angle,area of levator hiatus and cervical perigee at rest and maximum Valsalva maneuver in primiparas in 6-8 weeks after delivery.It also can be used for grading cystocele in postpartum women,which may provide reliable reference for clinical diagnosis and prevention of organ prolapse.

Parturition；Ultrasonography；Pelvic floor disorders；Postpartum period；Cystocele；Uterine prolapse

广东省科技计划项目(2014A020212486)；广东省医学科学技术研究基金项目(A2015284)

R 714.25

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.y10

2017-04-20；

2017-07-25)

510630 广东省广州市，中山大学附属第三医院超声科

*通信作者：张新玲，教授，主任医师;E-mail：maoyongjiang@sohu.com