格拉斯哥昏迷量表评分和全面无反应性量表评分与脑电双频指数及呼吸机相关性肺炎的相关性研究

陈志强，王 莹，于子荞

·论著·

格拉斯哥昏迷量表评分和全面无反应性量表评分与脑电双频指数及呼吸机相关性肺炎的相关性研究

陈志强1，王 莹2*，于子荞1

目的探讨格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分和全面无反应性量表(FOUR)评分与脑电双频指数(BIS)及呼吸机相关性肺炎(VAP)的相关性，旨在为临床预防VAP提供帮助。方法选取2015年7—12月天津市第一中心医院ICU收治的建立人工气道并进行机械通气的患者40例作为研究对象。患者进入ICU 12 h内进行GCS、FOUR评分,同时行24 h BIS监测，记录相关数值，采用国内标准或临床肺部感染积分(CPIS积分)诊断VAP，并追踪患者VAP发生情况。GCS、FOUR评分与BIS及VAP的相关性分别采用Pearson相关分析、Spearman秩相关分析。结果GCS评分为(8.3±4.0)分，FOUR评分为(8.3±3.7)分，BIS为(69.7±17.6)。GCS、FOUR评分均与BIS呈正相关(r值分别为0.761、0.821，P<0.01)。GCS评分与早发性VAP无直线相关关系(rs=0.885，P>0.05)；GCS评分与晚发性VAP呈高度负相关(rs=-0.994，P<0.01)。FOUR评分与早发性VAP呈高度正相关(r=0.992，P<0.01)；GCS评分与晚发性VAP呈高度负相关(rs=-0.958，P<0.05)。结论与GCS评分相比，FOUR评分与BIS、VAP的相关性更高，推测FOUR评分更适合用于评估患者的意识障碍程度和预测VAP的发生，且其具有使用简便、便于记忆等优势。

肺炎，呼吸机相关性；意识障碍；格拉斯哥昏迷量表；全面无反应性量表

陈志强，王莹，于子荞.格拉斯哥昏迷量表评分和全面无反应性量表评分与脑电双频指数及呼吸机相关性肺炎的相关性研究[J].中国全科医学，2017，20(27)：3396-3399.[www.chinagp.net]

CHEN Z Q,WANG Y,YU Z Q.Correlation of Glasgow Coma Scale score and Full Outline of Unresponsiveness score with Bispectral index and ventilator-associated pneumonia[J].Chinese General Practice，2017，20(27)：3396-3399.

意识障碍评分量表是对意识障碍患者进行定量评估的临床工具，具有临床指征量化、简便易行、重复性好等优势。格拉斯哥昏迷量表(GCS)是由TEASDALE等[1]设计的临床应用最为广泛的意识障碍评分量表，但是无法对气管插管患者进行语言功能、脑干功能评估，影响评估的公正性[2]。全面无反应性量表(FOUR)是2005年由美国医师WIJDICKS等[3]针对GCS缺陷设计的意识障碍评分量表，其剔除语言项目，有助于对建立人工气道的患者进行准确评估，并对睁眼反应和运动反应两个项目进行改良，增加了脑干反射和呼吸节律的评估项目。本研究旨在应用GCS和FOUR对机械通气患者的意识障碍进行评估，比较这两种评分法对意识障碍患者的适用性和准确性，并探讨GCS、FOUR评分与脑电双频指数(BIS)呼吸机相关性肺炎(VAP)的关系。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准 纳入标准：(1)机械通气持续时间≥48 h；(2)年龄≥18岁。排除标准：(1)应用镇静剂；(2)肌力不正常，无法准确判断睁眼反应和运动反应。患者和家属均签署知情同意书。

1.2 一般资料 根据纳入、排除标准采用便利抽样法，选取2015年7—12月天津市第一中心医院ICU收治的建立人工气道并进行机械通气的患者40例作为研究对象。其中男23例，女17例；年龄27～96岁，平均年龄(67.8±18.3)岁；呼吸系统疾病15例，创伤7例，脑梗死5例，癫痫4例，消化系统疾病3例，骨折2例，有机磷中毒1例，天疱疮1例，上肢骨筋膜室综合征1例，急性白血病1例。

1.3 方法

1.3.1 评估工具

1.3.1.1 GCS GCS由TEASDALE等[1]设计，包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个计分项目，睁眼反应得分最高为4分，最低为1分；语言反应得分最高为5分，最低为1分；运动反应得分最高为6分，最低为1分；GCS总分3～15分。15分为意识清楚，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，5～8分为昏迷，<5分提示有严重脑损害。

1.3.1.2 FOUR FOUR是于2005年由美国重症医师WIJDICKS等[3]针对GCS缺陷设计的用于评估意识障碍程度的新量表，包括睁眼反应、运动反应、脑干反射、呼吸节律4个计分项目。每个计分项目得分最高为4分，最低为0分，FOUR总分0～16分。患者得分越高，表明其意识状态越好。FOUR在临床上的应用研究正处于起步阶段[4]。

1.3.1.3 BIS检测仪 BIS监测仪由美国ASPECT公司提供，目前被认为是最能反映大脑皮质功能状况的指标[5]。BIS的范围为0～100，0表示完全无脑电活动，100表示清醒状态下的脑电图状态。81～100为清醒状态，6l～80为轻中度镇静，41～60为中重度镇静，≤40为抑制。BIS可连续监测，并可以判断不同致病因素导致的脑损伤程度。无论何种原因引发脑损伤，BIS<60均能判断病情不良预后及神经系统不良转归[6-7]。

1.3.2 实施方法 患者进入ICU 12 h内进行GCS、FOUR评分,均进行24 h BIS监测，连接模块与BIS监护仪，按照说明书将传感器与额部皮肤接触，传感器接头与模块电缆线紧密连接，通过BIS监测仪读取BIS，每小时记录1次，取24 h平均值作为最终结果[4]。并追踪患者VAP发生情况。

1.3.3 VAP的诊断 采用国内标准或临床肺部感染积分(CPIS 积分)诊断VAP[8]。国内标准：机械通气48 h后，胸部X线检查示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体检肺部可闻及湿啰音；同时具备下列条件之一：(1)白细胞计数 >10×1011/L 或 <4.0×109/L；(2)体温>37.5 ℃；(3)呼吸道有脓性分泌物；(4)从支气管分泌物中分离出病原菌。CPIS积分>6分可确诊为VAP。符合任何一种标准均视为VAP。患者机械通气<5 d发生VAP为早发性VAP，≥5 d发生VAP为晚发性VAP[9]。

2 结果

2.1GCS、FOUR评分与BIS的相关性GCS评分为(8.3±4.0)分，FOUR评分为(8.3±3.7)分，BIS为(69.7±17.6)。GCS、FOUR评分均与BIS呈正相关(r值分别为0.761、0.821，P<0.01)。

2.2GCS、FOUR评分与VAP例数 40例机械通气的患者中出现VAP27例，其中早发性VAP12例，晚发性VAP15例。GCS评分>8分时，早发性VAP9例，晚发性VAP2例；FOUR评分>8分时，早发性VAP10例，晚发性VAP2例；GCS评分≤8分时，早发性VAP3例，晚发性VAP13例；FOUR评分≤8分时，早发性VAP2例，晚发性VAP13例。

2.3GCS、FOUR评分与VAP的相关性 早发性VAP患者的GCS评分为(10.5±1.1)分，FOUR评分为(11.2±0.7)分；晚发性VAP患者的GCS评分为(5.8±0.6)分，FOUR评分为(6.0±0.7)分。GCS评分与早发性VAP无直线相关关系(rs=0.885，P>0.05)；GCS评分与晚发性VAP呈高度负相关(rs=-0.994，P<0.01)。FOUR评分与早发性VAP呈高度正相关(rs=0.992，P<0.01)；FOUR评分与晚发性VAP呈高度负相关(rs=-0.958，P<0.05)。

3 讨论

本研究结果显示，GCS评分>8分时，易发生早发性VAP，这与叶振海等[9]的研究结果一致，但GCS评分与早发性VAP并不存在直线相关关系，这可能与本研究的样本量较少有关。FOUR评分>8分时，同样易发生早发性VAP，且FOUR评分与早发性VAP存在线性相关关系。可能原因是该类患者多是由于呼吸系统疾病导致的周围性呼吸衰竭而应用机械通气，其意识障碍程度较轻，但呼吸系统防御机制受到不同程度的损伤，故易发生早发性VAP。当GCS、FOUR评分≤8分时，均易发生晚发性VAP，GCS、FOUR评分与晚发生VAP呈高度负相关。原因可能是该类患者多是由于脑创伤、感染、中毒等所致的中枢性呼吸衰竭而应用机械通气，其意识障碍程度较重，但呼吸系统防御机制大多完好，因而易发生晚发性VAP。因此，意识障碍程度与VAP之间可能具有一定相关性，其可用于预测VAP的发生。

BIS作为最常用的脑电图技术，能够迅速反映大脑皮质功能状况，被认为是目前评估意识障碍最为敏感、准确的客观指标[11]。GCS在临床应用过程中无法对机械通气患者的语言功能进行准确评估，使其在危重症患者的意识障碍评估中的应用受到限制。国外学者认为GCS评分与BIS之间存在明显相关性[12-13]，而本研究结果显示，GCS评分与BIS呈中度相关，这可能与本研究样本量较少有关。然而FOUR剔除了语言项目，同时增加了脑干反射和呼吸节律两个项目，有利于对机械通气患者的意识障碍进行准确评估。本研究通过分析FOUR评分与BIS的相关性发现，FOUR评分与BIS呈高度正相关，这与国内多项研究结果一致[14-15]。总之，BIS是目前评估患者意识障碍最准确的方法，FOUR评分可能比GCS评分可以更为准确地评估机械通气患者的意识障碍，但仍需进一步的相关研究证实。

《2014欧洲危重病医学会(ESICM)指南：危重症患者的神经系统检查》指出ICU患者均应进行神经系统检查，评估患者的意识状态、认知功能、脑干功能和运动功能，并推荐应用FOUR和GCS对危重症患者进行评估，根据其检查结果决定是否需要进行其他检查[16]。GCS是应用最为广泛的评分法，但GCS对机械通气患者的意识障碍、认知功能无法准确评估，也缺乏对脑干功能的判断，因此GCS对患者意识障碍评估是片面的。而针对GCS缺陷设计的FOUR却能对患者的意识障碍、认知功能、脑干功能和运动功能进行全面评估，大量的临床研究也已证实其有效性[17-21]。

王莹等[4]研究发现GCS评估患者意识障碍结果在不同评估者之间存在差异，主要是护士和住院医师之间部分评估项目一致性较差。同时FISCHER等[22]的研究结果表明，两位神经病学专家GCS评分和FOUR评分的一致性(Kappa值)分别为0.73和0.87，ICU人员两种评分的一致性分别为0.73和0.79。由此可见，FOUR在不同评估者之间的一致性较好，不易受评估者年资、专业等因素的影响。

综上所述，与GCS评分比较，FOUR评分与BIS、VAP的相关性更高，推测FOUR评分更适合用于评估患者的意识障碍程度和预测VAP的发生，且具有使用简便、便于记忆等优势。如果联合BIS动态地对机械通气患者的意识障碍进行监测，或许能更加准确地预测VAP的发生。但本研究仅局限于天津市一家三甲医院，且还存在研究样本量少等方面的不足，故其临床应用价值仍需随机对照研究进一步证实。

作者贡献： 陈志强进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献/资料收集、整理，数据处理，撰写论文；于子荞进行论文的修订，英文的修订；王莹负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔莎)

CorrelationofGlasgowComaScaleScoreandFullOutlineofUnresponsivenessScorewithBispectralIndexandVentilator-associatedPneumonia

CHENZhi-qiang1,WANGYing2*,YUZi-qiao1

1.GraduateSchoolofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300073,China2.TianjinFirstCenterHospital,Tianjin300192,China

*Correspondingauthor:WANGYing,Chiefsuperintendentnurse;E-mail:wangy2009@sina.com

ObjectiveTo investigate the correlation of Glasgow Coma Scale(GCS) score and Full Outline of Unresponsiveness(FOUR) score with bispectral index(BIS) and ventilator-associated pneumonia(VAP),in order to give a hand for clinical prevention of VAP.MethodsWe carried out a study in 40 patients with artificial airway and mechanical ventilation who receiving inpatient treatment in the ICU of Tianjin First Center Hospital from July to December 2015.Within 12 hours after admission to the ICU,they were respectively evaluated by GCS and FOUR,and given BIS monitoring for 24 hours.And the values were recorded.A standard used in China or clinical pulmonary infection score(CPIS) were used to diagnose VAP.And the data about the incidence of VAP of patients were obtained by follow-up.Pearson correlation coefficient and Spearman rank correlation coefficient were used to evaluate the correlation of GCS score and FOUR score with BIS and incidence of VAP.ResultsThe GCS score was(8.3±4.0),FOUR score was(8.3±3.7) and BIS value was (69.7±17.6).The GCS score and FOUR score were positively correlated with BIS value(r=0.761，0.821,P<0.01).There was no linear correlation between GCS score and early-onset VAP(rs=0.885,P>0.05) ;the correlation of GCS score and late-onset VAP was highly negative(rs= -0.994,P<0.01).FOUR score had a highly positive correlation with early-onset VAP(rs=0.992,P<0.01);but it had a highly negative correlation with late-onset VAP(rs=-0.958,P<0.05).ConclusionCompared with the GCS score,FOUR score is more significantly associated with BIS,VAP,which can provide moderately accurate assessment of the level of disorder of consciousness and prediction of the incidence of VAP.Moreover,it is easy to use and memorize,so it may could be used as a simple and effective tool for assessing the level of disorder of consciousness and predicting the incidence of VAP.

Pneumonia,ventilator-associated;Consciousness disorders;Glasgow Coma Scale;Full Outline of Unresponsiveness

天津市卫生行业重点攻关项目(14KG101)；天津市卫生局科技基金项目(2012KZ027)

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.27.014

2017-02-19；

2017-08-06)

1.300073天津市，天津中医药大学研究生院

2.300192天津市第一中心医院

*通信作者：王莹，主任护师；E-mail:wangy2009@sina.com