社区卫生服务中心与三甲医院联合管理模式对社区中心性肥胖2型糖尿病患者干预效果研究

王红秀，赵 海，杨雪云，高丽伟，张雪莲，朱良湘，万 钢，袁申元

·社区卫生服务平台·

社区卫生服务中心与三甲医院联合管理模式对社区中心性肥胖2型糖尿病患者干预效果研究

王红秀1，赵 海1，杨雪云1，高丽伟1，张雪莲2*，朱良湘2，万 钢3，袁申元2

目的探讨玉渊潭社区卫生服务中心与首都医科大学附属北京同仁医院(三甲医院)对社区中心性肥胖的2型糖尿病患者的干预效果，以期为社区卫生服务提供参考与帮助。方法本研究为北京社区糖尿病研究的子课题。2012年10月—2013年2月，共纳入由玉渊潭社区卫生服务中心管理的2型糖尿病患者119例，根据体质指数(BMI)、腰围/身高比值(WHtR)将患者分为非中心性肥胖组45例和中心性肥胖组74例。在三甲医院主任医师的全程指导下，根据《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》，三甲医院主任医师与社区全科医师制订患者管理规范，并由固定的主管全科医师对相应患者进行多因素干预管理，干预36个月后观察干预效果。比较干预前后体检、生化指标〔体质量、收缩压、舒张压、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿酸〕及干预后终点事件发生情况。结果干预前，中心性肥胖组患者体质量、收缩压、TG高于非中心性肥胖组(P<0.05)；干预前，两组患者舒张压、FPG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、尿酸比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，中心性肥胖组患者FPG高于非中心性肥胖组(P<0.05)；干预后，两组患者体质量、收缩压、舒张压、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、尿酸比较，差异无统计学意义(P>0.05)。非中心性肥胖组患者干预后收缩压、FPG、LDL-C较干预前降低，HDL-C较干预前升高(P<0.05)；中心性肥胖组患者干预后体质量、收缩压较干预前降低，HDL-C较干预前升高(P<0.05)。两组患者干预后脑卒中、冠心病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、颈动脉斑块发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论中心性肥胖的2型糖尿病患者血压、血脂控制较差，社区卫生服务中心与三甲医院联合管理模式可以有效改善社区中心性肥胖的2型糖尿病患者的代谢指标，并减少终点事件的发生情况。

糖尿病，2型；社区卫生服务；肥胖，腹部

王红秀，赵海，杨雪云，等.社区卫生服务中心与三甲医院联合管理模式对社区中心性肥胖2型糖尿病患者干预效果研究[J].中国全科医学，2017，20(27)：3338-3342.[www.chinagp.net]

WANG H X,ZHAO H,YANG X Y,et al.Effect of intervention on type 2 diabetic patients with central obesity in the community through joint management mode between the community health service center and the tertiary grade A hospital[J].Chinese General Practice，2017，20(27)：3338-3342.

超重和肥胖均是心血管疾病发生风险的独立危险因素[1]，超重者高血压的发生风险是体质量正常者的3～4倍，其糖尿病的发生风险是体质量正常者的2～3倍，且肥胖者90%以上患有高血压、糖尿病、血脂异常等疾病，进一步增加了该类人群患心脑血管疾病的危险[2]。超重/肥胖与糖尿病经常合并出现，且已经明确糖尿病不仅与肥胖程度有关,而且与肥胖类型密切相关，而中心性肥胖者常同时合并高血压、高三酰甘油血症、低高密度脂蛋白血症,是动脉粥样硬化性心脏病的极高危人群[3]。玉渊潭社区卫生服务中心自2012年开始与首都医科大学附属北京同仁医院(三甲医院)协作参与北京社区糖尿病研究(Beijing Community Diabetes Study，BCDS)管理工作[4]，本研究旨在探讨社区卫生服务中心与三甲医院联合管理模式对社区中心性肥胖糖尿病患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：在辖区内居住时间>5年；已在三甲医院确诊为2型糖尿病；年龄30～80岁；符合自愿参加原则。排除标准：流动性大、依从性差、严重活动障碍者；严重肝肾功能不全者；严重精神分裂者。

1.2 一般资料 本研究为BCDS的子课题[4]。2012年10月—2013年2月，根据纳入标准，共纳入由玉渊潭社区卫生服务中心管理的2型糖尿病患者119例，测定患者身高、体质量及腰围，并计算体质指数(BMI)和腰围/身高比值(WHtR)[5]。根据BMI、WHtR将患者分为非中心性肥胖组45例和中心性肥胖组74例。非中心性肥胖组男性BMI<25 kg/m2且WHtR<0.55，女性BMI<25 kg/m2且WHtR<0.52；中心性肥胖组男性BMI≥25 kg/m2且WHtR≥0.55，女性BMI≥25 kg/m2且WHtR≥0.52。患者均签署知情同意书，本研究经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会批准。

1.3 方法

1.3.1 干预方法 在三甲医院主任医师的全程指导下，根据《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》(以下简称指南)[6]，三甲医院主任医师与社区全科医师制订患者管理规范，并实施双向转诊。由固定的主管全科医师对相应患者进行多因素干预管理：糖化血红蛋白(HbA1c)每3个月复查1次；尿清蛋白排泄率(UAER)每6个月复查1次；每2个月随访并填写病历一次；尿酸，肝、肾功能，血脂，心电图，腹部超声及颈动脉超声每年复查1次；眼底照相每年进行1次，以了解患者眼部并发症的情况。干预36个月后观察干预效果。

1.3.2 评价方法 比较干预前后体检、生化指标〔体质量、收缩压、舒张压、空腹血糖(FPC)、HbA1c、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿酸〕及干预后终点事件发生情况，其中终点事件包括脑卒中、冠心病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变及颈动脉斑块。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、糖尿病病程、脑卒中发生率、冠心病发生率、糖尿病肾病发生率、糖尿病视网膜病变发生率、颈动脉斑块发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；非中心性肥胖组患者高血压发生率、脂肪肝发生率低于中心性肥胖组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者干预前后体检、生化指标比较 干预前，中心性肥胖组患者体质量、收缩压、TG高于非中心性肥胖组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预前，两组患者舒张压、FPG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、尿酸比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，中心性肥胖组患者FPG高于非中心性肥胖组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，两组患者体质量、收缩压、舒张压、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、尿酸比较，差异无统计学意义(P>0.05)。非中心性肥胖组患者干预后收缩压、FPG、LDL-C较干预前降低，HDL-C较干预前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；中心性肥胖组患者干预后体质量、收缩压较干预前降低，HDL-C较干预前升高，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组患者干预后终点事件发生情况比较 两组患者干预后脑卒中、冠心病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、颈动脉斑块发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

3 讨论

目前医学界公认的容易引发心脑血管疾病的危险因素包括高血压、血脂异常、高胰岛素血症等。研究证实只是超重但未达到肥胖程度，也无代谢紊乱相关危险因素也会增加心肌梗死(MI)及缺血性心脏病(IHD)的发病风险[1]，同时卒中、绝经后乳腺癌、结直肠癌及其他致死性疾病的发病风险也随之增加[7]。中心性肥胖者比一般性肥胖者更容易患动脉粥样硬化，其发生心脑血管疾病的风险也更高。

目前判断肥胖最简单有效的方法是检测BMI。在1998年世界卫生组织(WHO)的诊断标准中，BMI为25～<30kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖。但是BMI反映的是总体脂量，不能反映人体脂肪分布[8]。中心性肥胖，即腹部脂肪积聚，又称腹型肥胖，是冠心病和2型糖尿病的重要危险因素，其中腰围与糖尿病的关系最为密切[9]。近年来，临床医生广泛应用BMI及WHtR联合评估中心性肥胖[10]。

表3 两组患者干预后终点事件发生情况比较〔n(%)〕

Table3Incidenceofprognosticendpointsofthetwogroupsafterintervention

组别例数脑卒中冠心病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变颈动脉斑块非中心性肥胖组454(8.9) 6(13.3) 3(6.7)5(11.1)17(37.8)中心性肥胖组747(9.5)13(17.6)6(8.1)9(12.2)32(43.2)χ2值0.0110.3760.0760.0020.303P值0.9170.5400.7830.9670.582

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

表2 两组患者干预前后体检、生化指标比较±s)

注：FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；与干预前比较，aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

本研究结果显示，干预前，中心性肥胖组患者高血压发生率、脂肪肝发生率、体质量、收缩压、TG高于非中心性肥胖组，提示中心性肥胖的2型糖尿病患者常存在其他代谢紊乱，且中心性肥胖在代谢综合征中扮演着重要角色。糖尿病以代谢紊乱为主要表现，只有全面控制糖尿病的多种危险因素，才能有效控制糖尿病的发展和并发症的发生[11-12]。本研究结果显示，干预后两组患者收缩压、HDL-C均较干预前得到有效控制，且干预后两组间无显著差异，提示社区卫生服务中心与三甲医院联合管理模式初现成效，尤其是对中心性肥胖患者的管理。在疾病的控制中，糖尿病患者个体、家庭和社区卫生服务中心的作用受到越来越多的重视[13]。在三甲医院主任医师的全程指导下，根据指南[6]，三甲医院主任医师与社区全科医师制订患者管理规范，由固定的主管全科医师对相应患者进行多因素干预，是本社区卫生服务中心的特色之一。本研究结果还显示，干预后，非中心性肥胖组FPG较干预前明显下降，且与中心性肥胖组干预后有明显差异，提示中心性肥胖患者较非中心性肥胖患者的FPG控制不理想，这可能与中心性肥胖患者多合并其他代谢异常有关，如脂肪肝。因此更应关注该部分患者生活方式的干预及管理治疗的达标情况。

我国糖尿病慢性并发症发生率已达到相当高的水平[14]，慢性并发症降低糖尿病患者的生活质量并严重威胁患者的生命，其中大血管并发症是糖尿病致残、致死的主要原因[15-17]。本研究中，干预后中心性肥胖组的终点事件(脑卒中、冠心病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、颈动脉斑块)发生率与非中心性肥胖组无显著差异，提示社区卫生服务中心与三甲医院联合管理模式有助于延缓中心性肥胖的2型糖尿病患者糖尿病血管并发症的发生，同时社区卫生服务中心与三甲医院联合管理模式能更合理地配置医疗资源。但本研究纳入的患者例数有限，需大规模人群纵向观察加以佐证。

综上所述，中心性肥胖给存在代谢紊乱的糖尿病患者敲响了警钟，为了降低糖尿病血管并发症的发病风险，中心性肥胖的2型糖尿病患者应长期坚持控制包括体质量、腰围在内的多种因素。纳入研究前，本社区中心性肥胖的2型糖尿病患者血压、血脂控制情况不理想，经社区卫生服务中心与三甲医院共同制订的多因素干预管理干预后，中心性肥胖的2型糖尿病患者代谢指标有效改善，其终点事件的发生与非中心性肥胖患者无差异，社区卫生服务中心与三甲医院联合管理模式对社区中心性肥胖的2型糖尿病患者干预效果得到初步肯定。对2型糖尿病的多因素管理应超越“以葡萄糖为中心”的传统观念，更应关注中心性肥胖人群，全面防治心血管疾病的危险因素，进而减少心脑血管事件的发生。

作者贡献:张雪莲、朱良湘、袁申元进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；王红秀、赵海、杨雪云、高丽伟、张雪莲收集数据；王红秀、张雪莲整理数据；王红秀、张雪莲、万钢进行统计学处理；王红秀、张雪莲进行结果分析与解释，撰写论文；张雪莲进行论文修订，负责文章的质量控制及审校；王红秀、张雪莲对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

EffectofInterventiononType2DiabeticPatientswithCentralObesityintheCommunitythroughJointManagementModebetweentheCommunityHealthServiceCenterandtheTertiaryGradeAHospital

WANGHong-xiu1,ZHAOHai1,YANGXue-yun1,GAOLi-wei1,ZHANGXue-lian2*,ZHULiang-xiang2,WANGang3,YUANShen-yuan2

1.YuyuantanCommunityHealthServiceCenter,Beijing100142,China2.DepartmentofEndocrinology,BeijingTongrenHospital,CMU,Beijing100730,China3.MedicalRecordsandStatisticsDepartment,BeijingDitanHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China

*Correspondingauthor:ZHANGXue-lian,Associatechiefphysician；E-mail:trxlzhang@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of intervention on type 2 diabetic patients with central obesity in the community through joint management mode between the Yuyuantan Community Health Service Center(YCHSC) and Beijing Tongren Hospital,CMU(hereafter referred to as a tertiary grade A hospital),which might be of great significance for the delivery of community health services.MethodsThis study is a sub-project of the Beijing Community Diabetes Study(BCDS).Totaled 119 subjects with type 2 diabetes mellitus were recruited from YCHSC between October 2012 and February 2013.Based on body mass index(BMI) and waist to height ratio(WHtR),central obesity was found in 74 cases of them(diabetes with central obesity group),but not in other 45 cases(diabetes without central obesity group).The study was implemented under the instructions of the endocrinology chief physicians of a tertiary grade A from the beginning to the end.Patient management standards were formulated by endocrinology chief physicians of a tertiary grade A and general practitioners(GPs) of YCHSC based on China Guideline for Type 2 Diabetes(2010 edition).All the participants

a 36-month multifactorial intervention delivered by the appointed chief general practitioner.The physical measurements and biochemical indicators〔body weight,systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),fasting plasma glucose(FPG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),triacylglycerol(TG),total cholesterol(TC),high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C),low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C),and uric acid〕 were measured before and after intervention.And prognostic endpoints occurred after intervention were recorded.The effect of the intervention was assessed after the intervention by evaluating and comparing the improvement achieved in both groups and between the groups,and comparing the incidence of prognostic endpoints between the groups.ResultsBefore the intervention,body weight,SBP and TG in diabetes with central obesity group were higher than those in diabetes without central obesity group(P<0.05),while there were no significant differences in DBP,FPG,HbA1c,TC,HDL-C,LDL-C,and uric acid between the two groups(P>0.05).However,after the intervention,except the average value of FPG was higher in the diabetes with central obesity group(P<0.05),other indicators were similar in both groups(P>0.05).After the intervention,SBP,FPG and LDL-C were found to be decreased significantly but the average value of HDL-C increased obviously in the diabetes without central obesity group(P<0.05);in the diabetes with central obesity group,body weight,SBP were identified to be declined substantially but the average value of HDL-C increased notably(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of stroke,coronary heart disease,diabetic nephropathy,diabetic retinopathy,and carotid plaque between the two groups after intervention(P>0.05).ConclusionBad control of blood pressure and lipid profiles could be seen in type 2 diabetic patients with central obesity.Joint management mode between the community health service center and the tertiary grade A hospital for these patients can effectively improve the values of metabolic markers,and reduce the incidence of prognostic endpoints.

Diabetes mellitus，type 2;Community health services；Obesity,abdominal

国家自然科学基金资助项目(81300726)；首都临床特色应用研究项目(Z151100004015021)；首都卫生发展科研专项(2016-1-2057，2016-2-2054)；首都卫生发展科研专项(2011-2005-01)

R 587.1 R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.027

2017-04-05；

2017-08-01)

1.100142北京市，玉渊潭社区卫生服务中心

2.100730北京市，首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科

3.100015北京市，首都医科大学附属北京地坛医院病案统计室

*通信作者：张雪莲,副主任医师；E-mail:trxlzhang@126.com