不同危险分层肺血栓栓塞患者的影响因素、临床表现及血脂水平研究

赵晓宇，陈莹莹，叶茂盛，吴 莎，郑 锐*

·论著·

不同危险分层肺血栓栓塞患者的影响因素、临床表现及血脂水平研究

赵晓宇1，陈莹莹1，叶茂盛1，吴 莎2，郑 锐1*

目的探讨肺血栓栓塞(PTE)患者危险分层的影响因素以及不同危险分层PTE患者的临床表现及血脂水平，为临床PTE危险分层和制定合理治疗方案提供依据。方法选取2010—2014年中国医科大学附属盛京医院收治的PTE患者60例，依据2014年欧洲心脏病学会(ESC)制定的《急性肺栓塞诊断及管理指南》中提出的PTE的危险分层标准，将纳入患者分为高/中危组(n=35)和低危组(n=25)。收集两组患者的临床资料，比较两组患者的基本情况、临床表现及血脂水平，采用多因素Logistic回归分析探讨PTE危险分层的影响因素。结果两组患者年龄比较，差异有统计学意义(P<0.05)；男性比例及吸烟、饮酒、高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、下肢深静脉血栓(DVT)、近期手术、创伤、长期卧床史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。年龄是PTE危险分层的影响因素〔OR=1.145，95%CI(1.059，1.238)，P<0.05〕。两组心悸、咯血或痰中带血、晕厥、濒死感发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；呼吸困难、咳嗽、胸痛、三联征发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组心动过速、颈静脉充盈发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；下肢肿胀、体温升高、呼吸急促、湿啰音、发绀、第二心音亢进、哮鸣音发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者血清总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白AⅠ、载脂蛋白B水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论高龄是发生高/中危PTE的危险因素。若PTE患者存在心悸、晕厥、濒死感、心动过速及颈静脉充盈等临床症状及体征，临床中需要警惕高/中危PTE的发生。

肺血栓栓塞；危险分层；影响因素分析；临床特征；血脂

赵晓宇，陈莹莹，叶茂盛，等.不同危险分层肺血栓栓塞患者的影响因素、临床表现及血脂水平研究[J].中国全科医学，2017，20(25)：3122-3126.[www.chinagp.net]

ZHAO X Y,CHEN Y Y,YE M S,et al. Clinical manifestations and serum lipid levels of patients with pulmonary thromboembolism in different risk stratification and the influencing factors of risk stratification[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3122-3126.

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指各种原因形成的栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支而导致的以肺循环及呼吸功能障碍为主要表现的疾病或临床综合征，包括肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中PTE占肺栓塞的绝大部分，通常临床上所指的肺栓塞即PTE。而下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是PTE栓子的主要来源，静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是PTE与DVT的合称[1-2]。肺栓塞是一种发病率、死亡率较高的疾病，有研究显示，PTE发病率约为1·1 000人-1·年-1[3]，其中10%的PTE患者数小时内因心力衰竭或心源性休克死亡，25%的PTE患者在1年内死亡[4]。PTE涉及临床多个学科，其临床症状又缺乏特异性，对诊断技术要求较高，PTE的误诊率和漏诊率也较高。有研究分析PTE患者的临床特征发现，高龄、男性、手术史是PTE较常见的危险因素，呼吸困难、胸痛、咳嗽是常见的临床症状，呼吸频率增快、下肢肿胀是常见的体征[5-6]。然而既往有关不同危险分层的PTE患者之间临床特征和血脂水平的比较少有报道，为此本研究探讨了PTE患者危险分层的影响因素，以及不同危险分层PTE患者的影响因素、临床表现、血脂水平，以期为不同危险分层PTE的诊断提供依据，提高临床医生对PTE患者的诊治水平，改善患者预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010—2014年中国医科大学附属盛京医院收治的PTE患者60例。纳入标准：符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[1]中PTE的诊

断标准：(1)根据临床情况初步诊断PTE：根据存在的危险因素、临床症状、体征，结合心电图、胸部X线片、动脉血气分析等检查初步诊断PTE或排除其他疾病。(2)对于疑似病例，合理安排进一步检查以明确PTE诊断：①核素肺通气/灌注扫描：显示1个或多个叶段局部灌注缺损，但该部位通气良好或胸部X线片检查无异常，提示PTE高度可能；②螺旋CT和电子束CT造影：能够发现肺段以上肺动脉内的栓子，是PTE确诊手段之一，PTE直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；③肺动脉造影：目前仍为PTE诊断的“金标准”与参比办法，PTE的直接征象为肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。排除标准：(1)合并脂肪栓塞、羊水栓塞、气体栓塞或恶性肿瘤瘤栓等非血栓栓塞性疾病；(2)既往行溶栓或抗凝治疗。

1.2 研究方法 按照2014年欧洲心脏病学会(ESC)制定的《急性肺栓塞诊断及管理指南》对患者进行危险分层(见表1)[7]。根据危险分层情况，将患者分为高/中危组(n=35)和低危组(n=25)。通过查阅病历的方法，收集两组患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟(指吸烟数量>1支/d，时间超过1年[8])、饮酒(每周至少1 d饮酒，并且持续时间至少1年[9])、合并症、既往史、临床症状、临床体征及血脂水平等。患者入院时常规实验室检测血脂水平，包括血清总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白AⅠ、载脂蛋白B。

表1 根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层

Table1 Different risk stratification of patients with acute PE based on early mortality risk

早期死亡风险休克或低血压PESIⅢ～Ⅴ级或sPESI≥1右心室功能不全征象右心室功能不全标志物高危++a++a中危 中高危-+ +/+(均为+) 中低危-+ +/-,或-/+,或-/-(1项为+或全为-)低危-- -/-(均为-)

注：PESI=肺栓塞严重程度指数，sPESI=简化肺栓塞严重程度指数；PESI Ⅲ～Ⅴ级表示30 d死亡风险中度～极高，sPESI≥1代表30 d死亡风险高；a表示对于合并休克或低血压的患者，PESI分级、sPESI值及实验室检查不是必需的

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较 60例PTE患者的年龄30～89岁，平均(64.2±15.1)岁；男31例(51.7%)，女29例(48.3%)。高/中危组患者的年龄为(71.1±12.5)岁，低危组为(54.4±13.0)岁，两组比较差异有统计学意义(t=5.004，P<0.05)；两组患者男性比例及吸烟、饮酒、高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、DVT、近期手术、创伤、长期卧床史比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2PTE危险分层影响因素的多因素Logistic回归分析 以PTE危险分层为因变量(低危=0，高/中危=1)，以患者的基本情况为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄是PTE危险分层的影响因素(P<0.05，见表3)。

2.3 两组患者临床症状比较 高/中危组患者的常见临床症状分别为呼吸困难(80.0%)、咳嗽(51.4%)、心悸(42.9%)、胸痛(31.4%)；低危组患者的常见临床症状分别为呼吸困难(76.0%)、咳嗽(64.0%)、胸痛(44.0%)、咯血或痰中带血(32.0%)。两组心悸、咯血或痰中带血、晕厥、濒死感发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；呼吸困难、咳嗽、胸痛、三联征(胸痛、呼吸困难、咯血)发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.4 两组患者临床体征比较 高/中危组患者的常见临床体征分别为下肢肿胀(45.7%)、心动过速(34.3%)、颈静脉充盈(31.4%)；低危组患者的常见临床体征分别为体温升高(36.0%)、下肢肿胀(28.0%)、呼吸急促(16.0%)。两组患者心动过速、颈静脉充盈发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；下肢肿胀、体温升高、呼吸急促、湿啰音、发绀、第二心音亢进、哮鸣音发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

2.5 两组患者血脂水平比较 两组患者血清总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白AⅠ、载脂蛋白B水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表6)。

表2 两组患者基本情况比较〔n(%)〕

注：DVT=下肢深静脉血栓

表4 两组患者临床症状比较〔n(%)〕

表5 两组患者临床体征比较〔n(%)〕

表6 两组患者血脂水平比较±s)

表3 PTE危险分层影响因素的多因素Logistic回归分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors in patients with PTE in different risk stratification

自变量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年龄0.1350.04011.6410.0011.145(1.059,1.238)性别-1.1510.8831.6980.1930.316(0.056,1.786)吸烟0.6561.2220.2890.5911.928(0.176,21.139)饮酒0.0581.4140.0020.9671.060(0.066,16.930)高血压1.0620.8511.5580.2122.893(0.546,15.333)冠心病0.7660.9300.6770.4112.150(0.347,13.318)糖尿病0.7711.1310.4640.4962.162(0.235,19.847)脑血管疾病0.2001.1440.0310.8611.222(0.130,11.495)DVT-0.9040.8251.2030.2730.405(0.080,2.038)近期手术0.3051.0050.0920.7611.357(0.189,9.729)创伤-1.3011.0981.4040.2360.272(0.032,2.342)长期卧床0.7221.1670.3830.5362.058(0.209,20.253)

注：年龄以实际值赋值；性别：男=0，女=1；其他指标：是=0，否=1；PTE=肺血栓栓塞

3 讨论

老年PTE患者由于其发病隐匿、病情重、病死率高等特点，逐渐受到广大医护人员和患者的重视[10]。PTE的发病率随着年龄增长呈上升趋势，有研究报道年轻人PTE发病率<1·10 000人-1·年-1，而老年人发病率高达1·100人-1·年-1[11]。另外，瑞士学者的一项队列研究发现，老年PTE患者的死亡率也较年轻人明显升高，65岁以上的PTE患者3个月内死亡率为9.4%[11-12]。本研究结果显示，年龄为PTE危险分层的影响因素，高龄为高/中危PTE的危险因素〔OR=1.145，95%CI(1.059，1.238)〕。老年人随着年龄增长，其心肺储备功能逐渐降低，更容易同时罹患心脑血管疾病，造成血管内膜受损，加之体内促凝物质较年轻人增多，故更易形成血栓[13]，多个因素综合作用使老年人患高/中危PTE的风险大大增加。

本研究结果显示，高/中危组PTE患者心悸、晕厥、濒死感、心动过速、颈静脉充盈的发生率高于低危组，差异有统计学意义(P<0.05)，这为临床工作中PTE患者的危险分层和后续治疗提供了依据。急性PTE发生后，机体受神经体液调节、肺动脉机械阻塞程度及基础心肺功能等因素的影响从而出现相应的临床症状及体征。当患者出现上述症状时，应给予高度重视，密切监测患者的血流动力学状态、呼吸、心率及血压水平，进一步进行确诊并给予合适的治疗。另外，高/中危组、低危组患者最常见的临床症状均为呼吸困难，发生率高于75.0%；而两组三联征的发生率均较低，分别为2.9%、20.0%。掌握PTE患者常见的临床症状和体征，有助于临床明确诊断和进行PTE危险分层，进一步指导临床医生制定临床方案和改善患者预后[14]。国外研究发现，PTE患者的三酰甘油水平较健康对照人群高，高密度脂蛋白胆固醇的水平较健康对照人群降低[15-16]。本研究结果显示，低危组和高/中危组PTE患者血脂水平无差异，故血脂水平对PTE患者的危险分层可能无指导意义。但本研究样本量较小，可能存在一定的偏倚，今后有赖于大样本研究进一步证实。

综上所述，年龄是PTE患者危险分层的影响因素。临床医生应对高龄PTE患者给予重视，熟练掌握不同危险分层PTE患者常见的临床症状和体征，便于早期识别高/中危PTE患者，及时给予合适的治疗。另外，临床工作中发现，患者肺栓塞面积与临床症状的严重程度并不成正相关。例如有些患者肺栓塞面积较小，但临床症状却十分严重。进一步开展前瞻性大样本研究，并探讨肺栓塞面积对PTE危险分层的影响是未来研究的方向。

作者贡献：赵晓宇负责试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；陈莹莹负责试验实施和评估；叶茂盛、吴莎负责资料收集；郑锐负责质量控制、审校及论文修改。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：石敏杰)

ClinicalManifestationsandSerumLipidLevelsofPatientswithPulmonaryThromboembolisminDifferentRiskStratificationandtheInfluencingFactorsofRiskStratification

ZHAOXiao-yu1,CHENYing-ying1,YEMao-sheng1,WUsha2,ZHENGRui1*

1.DepartmentofRespiratoryInternalMedicine,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110022,China2.DepartmentofCriticalCareMedicine,the739HospitalofShenyang,Shenyang110034,China

*Correspondingauthor:ZHENGRui,Professor,Mastersupervisor;E-mail:zhengr@sj-hospital.org

ObjectiveTo explore the clinical manifestations and serum lipid levels of patients with pulmonary thromboembolism (PTE) in different risk stratification and the influencing factors of risk stratification,in order to provide a rational treatment plan and preliminary diagnostic evidence for different risk stratified PTE.MethodsA total of 60 patients with PTE were enrolled from 2010 to 2014 in Shengjing Hospital of China Medical University in this study.According to the PTE risk classification standards proposed in theGuidelinesonDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolismwhich was developed by the European Society of Cardiology (ESC) in 2014,PTE patients were divided into high/medium risk PTE group(n=35) and low risk PTE group(n=25).The clinical data of two groups such as baseline information, clinical manifestations and serum lipid levels were collected and the baseline information was statistically analyzed through multivariate Logistic regression to explore the influencing factors of risk stratification.ResultsThe difference of age between two groups was statistically significant(P<0.05).There were no significant differences in the proportion of male,smoking,alcohol consumption,hypertension,coronary heart disease,diabetes mellitus,cerebrovascular disease,deep venous thrombosis (DVT),recent surgery,trauma and long-term bed rest between two groups (P>0.05).Age is the influencing factor of PTE risk stratification〔OR=1.145,95%CI(1.059,1.238),P<0.05〕.There were significant differences in the incidence of palpitations,hemoptysis or blood-stained sputum,syncope and feeling impending death between two groups(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of dyspnea,cough,chest pain and triple syndromes between two groups(P>0.05).There were statistically significant differences in the incidence of tachycardia and jugular vein distension between two groups (P<0.05).There were no significant differences in the incidence of lower extremity swelling,fervescence,shortness of breath,moist rale,cyanosis,accentuation of second heart sound and wheeze between two groups (P>0.05).There were no significant differences in levels of serum total cholesterol,triglyceride,high density lipoprotein,low density lipoprotein,apolipoprotein AⅠand apolipoprotein B between two groups(P>0.05).ConclusionAdvanced age is the risk factor of high/medium risk of PTE.When PTE patients develop the clinical symptoms such as palpitations,syncope,feeling impending death,tachycardia,jugular vein distension and so on,the onset of high/medium risk of PTE should be forecasted.

Pulmonary thromboembolism;Risk stratification;Root cause analysis;Clinical features;Serum lipid

2015年辽宁省临床能力建设项目(青年)(LNCCC-D14-2015)

R 563.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.012

2017-04-12；

2017-08-10)

1.110022辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院呼吸内科

2.110034辽宁省沈阳七三九医院重症医学科

*通信作者：郑锐，教授，硕士生导师；E-mail：zhengr@sj-hospital.org