分级诊疗制度下徐州市社区居民的社区卫生服务机构首诊情况及影响因素研究

苗春霞，卓 朗，李寒寒，王问海，姜金星，郑 娟，黄文昊，李秋粟，赵世鸿*

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

分级诊疗制度下徐州市社区居民的社区卫生服务机构首诊情况及影响因素研究

苗春霞1，卓 朗1，李寒寒1，王问海2，姜金星1，郑 娟1，黄文昊1，李秋粟1，赵世鸿1*

目的了解分级诊疗制度下徐州市社区居民的社区卫生服务机构首诊情况并探讨其影响因素，从而为合理分流患者、优化社区居民就医行为、发挥分级诊疗制度作用提供建设性建议。方法于2016年7—8月，采用多阶段分层随机抽样法，在徐州市3个区县抽取社区居民750例。采用本课题组自行设计的结构式问卷对纳入居民进行调查，主要内容包括社区居民的基本信息、对分级诊疗制度的知晓情况、分级诊疗制度下的就诊选择情况。共发放问卷750份，有效回收710份，问卷有效回收率为94.7%。结果710例社区居民中，1年内患病614例(86.5%)，最近1次患病后就诊480例(78.2%)，其中首选社区卫生服务机构就诊255例，社区居民的社区卫生服务机构首诊率为53.1%。不同文化程度、职业、去年平均月收入、自评健康状况、去年医疗费用及是否患慢性病、是否知晓分级诊疗制度社区居民的社区卫生服务机构首诊率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、年龄、婚姻状况、步行至最近社区卫生服务机构时间社区居民的社区卫生服务机构首诊率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，文化程度、去年平均月收入、去年医疗费用及是否知晓分级诊疗制度是社区居民首选社区卫生服务机构就诊的影响因素(P<0.05)。结论徐州市社区居民的就诊率、社区卫生服务机构首诊率均有待提高，文化程度、去年平均月收入、去年医疗费用及是否知晓分级诊疗制度是社区居民首选社区卫生服务机构就诊的影响因素。

分级诊疗；市区人口；社区首诊；影响因素分析；徐州

苗春霞，卓朗，李寒寒，等.分级诊疗制度下徐州市社区居民的社区卫生服务机构首诊情况及影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20(25)：3104-3108.[www.chinagp.net]

MIAO C X,ZHUO L,LI H H,et al.Status and associated factors for receiving first contact care delivered by community health institutions in community residents in Xuzhou during the implementation of the hierarchical diagnosis and treatment system [J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3104-3108.

目前，人民日益增长的多样化医疗服务需求与现阶段医疗卫生服务资源在医疗机构的配置间存在矛盾。在我国医改的进程中，患者的就诊机构选择情况直接影响着“基层首诊，双向转诊”分级诊疗制度目标的实现[1]。我国分级诊疗制度正在持续实施，患者的就医选择对分级诊疗制度的落实具有很大的影响。本研究以徐州市社区居民为例，从患者就医选择出发，旨在了解徐州市社区居民的社区卫生服务机构首诊情况并探讨其影响因素，从而为完善我国分级诊疗制度的实施措施和推广方法提供针对性建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016年7—8月，采用多阶段分层随机抽样法在徐州市3个区县抽取社区居民750例，以问卷有效回收的710例为研究对象。具体抽样方法及纳入社区居民的基本信息见本期《徐州市社区居民分级诊疗制度知晓情况及影响因素研究》[2]。

1.2 研究方法 采用本课题组自行设计的结构式问卷，由经过专业培训合格后的调查员深入社区，在被调查者知情同意的情况下进行面对面问卷调查。问卷主要内容包括：(1)社区居民的基本信息；(2)对分级诊疗制度的知晓情况；(3)分级诊疗制度下的就诊选择情况，包括1年内是否患病、最近一次患病是否就医、首选就诊医疗机构及原因。问卷发放及回收情况见本期《徐州市社区居民分级诊疗制度知晓情况及影响因素研究》[2]。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库并进行数据双录入，采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；社区居民首选社区卫生服务机构就诊情况的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有

统计学意义。

2 结果

2.1 社区居民的就诊选择情况 710例社区居民中，1年内患病614例(86.5%)，患病后就诊480例(78.2%)、未就诊134例(21.8%)。其中，首选社区卫生服务机构就诊255例(53.1%)，首选综合医院就诊225例(46.9%，二级医疗机构81例、三级医疗机构144例)。

患者首选综合医院就诊的原因主要为：医疗水平高164例(72.9%)，设备先进115例(51.1%)，服务好111例(49.3%)；患者首选社区卫生服务机构就诊的原因主要为：距离近182例(71.4%)，就诊时间短、就医手续简单165例(64.7%)。

2.2 社区居民首选社区卫生服务机构就诊的影响因素分析

2.2.1 单因素分析 不同性别、年龄、婚姻状况、步行至最近社区卫生服务机构时间社区居民的社区卫生服务机构首诊率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同文化程度、职业、去年平均月收入、自评健康状况、去年医疗费用及是否患慢性病、是否知晓分级诊疗制度社区居民的社区卫生服务机构首诊率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2.2 多因素分析 以社区居民是否首选社区卫生服务机构就诊为因变量(否=0，是=1)，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，文化程度、去年平均月收入、去年医疗费用及是否知晓分级诊疗制度是社区居民首选社区卫生服务机构就诊的影响因素(P<0.05，见表2)。

表1 不同特征社区居民的社区卫生服务机构首诊率比较〔n(%)〕

Table1 Rate of receiving first contact care delivered by community health institutions in community residents in Xuzhou by demographic characteristics

特征例数首诊率χ2值P值性别0.5710.450 男252138(54.8) 女228117(51.3)年龄(岁)9.7660.082 18～294227(64.3) 30～397436(48.6) 40～498654(62.8) 50～5910054(54.0) 60～6912462(50.0) 70～855422(40.7)文化程度11.5700.021 小学及以下11569(60.0) 初中15883(52.5) 高中/中专10662(58.5) 大专5519(34.5) 本科及以上4622(47.8)职业11.3300.045 农民3323(69.7) 个体户5837(63.8) 企事业单位10356(54.4) 自由职业者12563(50.4) 离退休14465(45.1) 无业1711(64.7)婚姻状况2.5120.473 未婚3220(62.5) 已婚395211(53.4) 离婚63(50.0) 丧偶4721(44.7)去年平均月收入(元)37.515<0.001 <10004033(82.5) 1000～2999234139(59.4) 3000～499915067(44.7) 5000～99994515(33.3) ≥10000111(9.1)自评健康状况8.5980.014 好198119(60.1) 一般209106(50.7) 差7330(41.1)是否患慢性病5.7530.016 是18485(46.2) 否296170(57.4)去年医疗费用(元) <1007967(84.8)84.538<0.001 100～999176116(65.9) 1000～29999634(35.4) 3000～49995617(30.4)

(续表1)

≥50007321(28.8)步行至最近社区卫生服务机构时间(min)7.7000.053 <58857(64.8) 5～14327170(52.0) 15～295021(42.0) ≥30157(46.7)是否知晓分级诊疗制度46.727<0.001 是269180(66.9) 否21175(35.5)

表2 社区居民首选社区卫生服务机构就诊影响因素的多因素Logistic回归分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis of the possible associated factors for seeking first contact care delivered by community health institutions in community residents in Xuzhou

自变量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)文化程度 初中-0.7170.3364.5560.0330.488(0.253,0.943) 高中/中专-0.2340.4000.3420.5590.791(0.361,1.734) 大专-1.3120.4976.9540.0080.269(0.102,0.714) 本科及以上-0.6610.5781.3060.2530.517(0.166,1.604)职业 个体户0.6310.6670.8710.3511.880(0.499,7.082) 企事业单位0.5380.6530.6800.4101.713(0.477,6.159) 自由职业者0.0580.5960.0100.9221.060(0.329,3.411) 离退休0.3710.5800.4080.5231.449(0.465,4.520) 无业-0.2240.7560.0880.7670.799(0.182,3.517)自评健康状况 一般0.2830.2821.0080.3151.327(0.764,2.304) 差0.1530.4140.1360.7121.165(0.518,2.621)是否患慢性病 是-0.0130.2890.0020.9640.987(0.561,1.738)去年平均月收入(元) 1000～2999-1.4150.5556.5000.0110.243(0.082,0.721) 3000～4999-2.7450.62419.364<0.0010.064(0.019,0.218) 5000～9999-3.1340.72618.653<0.0010.044(0.011,0.181) ≥10000-4.8731.31713.687<0.0010.008(0.001,0.101)去年医疗费用(元) 100～999-0.9080.4005.1480.0230.403(0.184,0.884) 1000～2999-2.5450.46629.761<0.0010.078(0.031,0.196) 3000～4999-2.7350.52327.324<0.0010.065(0.023,0.181) ≥5000-2.7920.49332.104<0.0010.061(0.023,0.161)是否知晓分级诊疗制度 否-1.5310.26333.911<0.0010.216(0.129,0.362)常量4.4670.78832.105<0.00187.053

注：文化程度以小学及以下为参照，职业以农民为参照，平均月收入以<1 000元为参照，自评健康状况以好为参照，是否患慢性病以否为参照，去年医疗费用以<100元为参照，是否知晓分级诊疗制度以是为参照

3 讨论

本研究结果显示，徐州市社区居民的社区卫生服务机构首诊率为53.1%，高于合肥市城市居民的20.7%[3]、广州市居民的25.3%[4]、石家庄居民的41.6%[5]，低于上海市居民的73.0%[6]。分级诊疗试点工作的考核评价标准规定，居民2周患病的基层医疗卫生机构首诊率应高于70%[7]，表明分级诊疗制度下徐州市社区居民的社区卫生服务机构首诊情况与目标仍存在一定差距，需要加大关注力度，合理引导患者分流，促进基层就诊目标的实现[8]。研究结果显示，影响社区居民首选社区卫生服务机构就诊的因素包括文化程度、去年平均月收入、去年医疗费用、是否知晓分级诊疗制度。

3.1 徐州市社区居民的就诊率及社区卫生服务机构首诊率均有待提高 本研究结果显示，21.8%的社区居民最近一次患病后未就医。究其原因，一是社区居民考虑到就诊费用高，而选择自行解决；二是随着知识水平的提高和健康素养的提升，居民在患常见病时，根据自己掌握的医学知识自行购药即可解决；三是城市生活节奏快，工作压力大，难以有充足的时间前往卫生服务机构就医；四是部分居民认为患病后去医疗机构就诊并不能得到很好的效果，医生的诊疗并不能解决自己的问题，还增加了医疗开支。

对社区居民患病后的首选医疗机构进行分析，发现仅53.1%的社区居民首选至社区卫生服务机构就诊。原因可从以下几个方面概括：(1)结果显示，选择综合医院就诊的患者中近2/3选择至三级医疗机构就诊。患病后居民更关注医疗技术水平和服务质量，三级医院的医疗水平高、设备先进、服务好，大大增加了患者的满足感和心理安全，因此即便就诊过程复杂，许多患者也依然倾向于选择综合医院。(2)根据疾病严重程度，患者对医疗机构的选择存在差异，患常见病时倾向于选择社区卫生服务机构，患“大病”时为了能够得到精准的医疗服务，更愿意选择综合医院就诊。(3)随着人口老龄化程度的加重，老年人口的比例越来越大，父母与子女多分开居住，患病后就诊受子女影响较大；而子女为保证父母尽快恢复，更愿意寻求综合医院，以确保医疗技术水平不会延误病情，不给父母增加身体及精神上的痛苦。(4)随着居民生活质量的提高，不满足于社区卫生服务机构的医疗水平，同时城市社区居民距离综合医疗机构不会太远，在时间和空间上具备可及性，许多患者更倾向于选择去综合医院就诊。(5)目前，医疗卫生行业竞争激烈，利用多渠道宣传医疗机构，居民潜移默化地受到其宣传的影响，在患病时会依据自己的印象及宣传的口碑选择去综合医院。

3.2 文化程度较低、去年平均月收入低、去年医疗费用低、知晓分级诊疗制度社区居民的社区卫生服务机构首诊率较高 教育文化水平会影响居民对疾病、健康及保健知识的掌握，从而影响居民的就医选择。文化程度低的居民一般缺乏较好的医疗卫生知识和健康风险意识，当患病时没有及时获得有效健康服务的能力，更愿意选择到比较熟悉的社区卫生服务机构医务人员处就诊，这与赵超[9]的研究结果一致。平均月收入低的居民，对疾病经济负担的心理承受力和实际支付能力均不及收入高的居民，就诊时会考虑去“性价比”比较高的医疗卫生机构，因此能解决绝大多数基本健康问题、费用比较合适的社区医疗卫生机构容易成为其就诊首选。医疗费用低的患者，疾病更容易倾向于常见病、共病，或者病情不严重，在这种情况下，更容易选择去距离近、技术水平够用、费用相对低、就医方便的社区卫生服务机构就医。知晓分级诊疗制度的居民中有亲身体验过社区卫生服务的，有有意关注该制度的，有因为健康问题或就诊方便留意的，也有无意间获得相关信息的。亲身体验过的居民对社区卫生服务的水平和质量有信心，在就诊时自然愿意选择社区卫生服务机构；对于有意获悉、留意关注、无意得知该制度的居民，其可以不同程度地了解到社区卫生服务机构就诊的优势，也就容易首先选择社区卫生服务机构就诊。

3.3 建议与对策 为保障医疗卫生资源的有效利用，引导患者合理就医，贯彻落实分级诊疗政策，各级卫生部门可以从以下几个方面着手：(1)医疗资源向社区卫生服务机构下沉，将医院可利用的闲置设备分配到社区，保证药品种类和数量，满足居民用药的需求，提高社区卫生服务能力；(2)开展“医师多点执业”，加强区域内医疗机构的合作，定期派综合医院的专家到基层坐诊，同时安排社区卫生人员到综合医院进修培训，增强居民对社区卫生服务机构的信任；(3)社区卫生服务机构预留一定数量的专家号，一旦在社区就诊的患者因病情需要转到上一级医院确诊时，可以快速简便获得专家号，提高社区卫生服务机构对居民的吸引力；(4)建立居民健康档案、慢性病管理档案、转诊档案，充分考虑居民意愿，约束居民选择社区卫生服务机构就诊，打消居民首选综合医院就诊的念头；(5)扩大宣传途径，开展知识讲座、健康咨询等，提高居民对分级诊疗制度的认知，在医院、公交车、大型商场、车站等人群聚集地张贴海报，播放宣传广告、动漫等，普及分级诊疗知识；(6)建立有效的激励和监督约束机制，将分级诊疗制度宣传纳入考核，激励医务人员向患者宣传此制度，普及分级诊疗带来的优势。

综上所述，徐州市社区居民的就诊率、患病后的社区卫生服务机构首诊率均有待提高，就诊机构有待进一步理性下沉；文化程度、去年平均月收入、去年医疗费用及是否知晓分级诊疗制度是社区居民首选社区卫生服务机构就诊的影响因素。卫生行政机构一方面需采取积极有效的宣传手段，提高社区居民对分级诊疗制度的认知和心理认可度；另一方面要继续下沉医疗卫生资源的配置、提升社区医疗卫生服务的水平和质量，为居民提供方便、快捷、费用合理、值得信赖的基本医疗卫生服务，使社区居民愿意且满意于到基层医疗卫生机构就诊，进而推动“看病难、看病贵”问题的和谐解决。

作者贡献：苗春霞、李寒寒、赵世鸿进行研究设计，撰写论文，成文并对文章负责；卓朗、王问海、郑娟参与调查实施，对研究质量进行控制和评估；姜金星、黄文昊、李秋粟参与数据整理、设计讨论及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

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“全科大数据”栏目简介与征稿

当前，大数据在基础医学、临床医学、公共卫生等领域的应用开展得如火如荼，其可以为生物学、临床医学、流行病学等领域提供强有效的工具。大数据的应用可以更准确地分析疾病或表型在不同人群中的患病率及发病趋势，探讨危险因素与疾病间的关系，使得数据驱动临床决策成为可能，是实现传统医学模式向“精准医学”转变的必要前提和核心动力。同时，大数据的应用还有助于宏观规律的得出，可以为医疗卫生政策的制定提供可靠依据。社区卫生服务构筑了居民健康的第一道防线，可以解决居民80%～90%的基本健康问题，同时也是深化医药卫生体制改革的重要基础。将大数据应用于社区卫生服务和全科医疗，无异于为基层卫生插上翅膀，对推动医药卫生事业发展和提高全民健康水平均大有裨益！

为向广大全科医学工作者切实提供全科医疗领域开展现状和发展趋势、展示全科医疗大数据研究进展，本刊特开辟“全科大数据”栏目。现向广大医务工作者征稿，具体征稿内容包括：大数据挖掘的疾病患病率、患病特点及影响因素分析，基于大数据的社区卫生服务开展、医疗资源配置、医疗费用支出、相关政策实施现状、发展及影响因素分析。欢迎踊跃投稿！

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(本刊编辑部整理)

StatusandAssociatedFactorsforReceivingFirstContactCareDeliveredbyCommunityHealthInstitutionsinCommunityResidentsinXuzhouDuringtheImplementationoftheHierarchicalDiagnosisandTreatmentSystem

MIAOChun-xia1,ZHUOLang1,LIHan-han1,WANGWen-hai2,JIANGJin-xing1,ZHENGJuan1,HUANGWen-hao1,LIQiu-su1,ZHAOShi-hong1*

1.TheResearchCentreofHealthPolicyandHealthManagement,XuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221004,China2.HealthEmergencyResponseOffice,XuzhouHealthandFamilyPlanningCommission,Xuzhou221004,China

*Correspondingauthor:ZHAOShi-hong,Professor,Mastersupervisor;E-mail:zhaosh@xzhmu.edu.cn

ObjectiveTo investigate the status and associated factors for receiving first contact care delivered by community health institutions in community residents in Xuzhou,China during the implementation of hierarchical diagnosis and treatment system,in order to provide some constructive suggestions for diverting patients reasonably,optimizing their health-seeking behavior and improving the role of the hierarchical diagnosis and treatment system.MethodsSeven hundred and fifty community residents were selected by stratified multistage random sampling in 3 subordinate counties(districts) of Xuzhou from July to August in 2016.They were surveyed by a structured questionnaire designed by our research team consisting of questions about demographic characteristics,awareness level of the hierarchical diagnosis and treatment system and the choice of medical treatment during the implementation of the hierarchical diagnosis and treatment system.The survey achieved a response rate of 94.7%(710/750).ResultsOf the participants,86.5%(614/710) had a history of illness in 1 year,78.2% of them(480/614) sought medical services when they had an illness recently,and 53.1%(255/480) first

the care provided by community health service institutions.The rate of receiving first contact care delivered by community health service institutions varied significantly by education level,occupation,average monthly income and medical expenses of the preceding year,self-perceived health,prevalence of chronic diseases,and awareness level of the hierarchical diagnosis and treatment system(P<0.05),but not by gender,age,marital status,and time needed to go to the nearest community health service institution on foot(P>0.05).By multivariate Logistic regression analysis,the identified associated factors for seeking first contact care delivered by community health institutions in community residents consisted of education level,average monthly income and medical expenses of the preceding year,and awareness level of the hierarchical diagnosis and treatment system(P<0.05).ConclusionThe rate of seeking medical services and that of receiving first contact care delivered by community health institutions in community residents in Xuzhou should be improved.Education level,average monthly income and medical expenses of the preceding year,and awareness level of the hierarchical diagnosis and treatment system are the associated factors for seeking first contact care delivered by community health institutions in these residents.

Hierarchical diagnosis and treatment system;Urban population;First contact care in community;Root cause analysis;Xuzhou

2015年江苏省社科基金项目(15GLB012)；2014年度教育部人文社科项目(14YJC880046)；2014年度江苏高校哲学社会科学研究项目(2014SJB415)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.009

2017-04-04；

2017-08-07)

1.221004 江苏省徐州市，徐州医科大学卫生政策与健康管理研究中心

2.221004江苏省徐州市卫生与计划生育委员会卫生应急办公室

*通信作者：赵世鸿，教授，硕士生导师；E-mail：zhaosh@xzhmu.edu.cn