徐州市社区居民分级诊疗制度知晓情况及影响因素研究

赵忠辉，苗春霞，卓 朗，姜金星，郑 娟，李寒寒，黄文昊，李秋粟，赵世鸿*

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

徐州市社区居民分级诊疗制度知晓情况及影响因素研究

赵忠辉1，苗春霞2，卓 朗2，姜金星2，郑 娟2，李寒寒2，黄文昊2，李秋粟2，赵世鸿2*

目的了解徐州市社区居民对分级诊疗制度的知晓情况并探讨其影响因素，为促进分级诊疗制度的实施与推广提供建议。方法于2016年7—8月，采用多阶段分层随机抽样法，在徐州市3个区县抽取社区居民750例。采用本课题组自行设计的结构式问卷对纳入居民进行调查，主要内容包括社区居民的基本信息、对分级诊疗制度的知晓情况。共发放问卷750份，有效回收710份，问卷的有效回收率为94.7%。结果710例社区居民中，349例知晓分级诊疗制度，知晓率为49.2%，主要知晓途径为报纸、电视、网络等媒体(54.1%，189/349)。不同性别、年龄、文化程度、去年平均月收入、自评健康状况、去年医疗费用、步行至最近社区卫生服务机构时间及是否患慢性病、是否有社区卫生服务机构就诊经历社区居民的分级诊疗制度知晓率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同职业、婚姻状况、医疗保险类型及是否有健康体检经历社区居民的分级诊疗制度知晓率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，性别、文化程度、自评健康状况、步行至最近社区卫生服务机构时间及是否有社区卫生服务机构就诊经历是社区居民对分级诊疗制度知晓情况的影响因素(P<0.05)。结论徐州市社区居民的分级诊疗制度知晓率仍有待提高，性别、文化程度、自评健康状况、步行至最近社区卫生服务机构时间及是否有社区卫生服务机构就诊经历是社区居民对分级诊疗制度知晓情况的影响因素。建议卫生行政部门发挥“互联网+”、APP、公益广告等新传媒和传统宣教的力量，加大宣传力度，引导居民合理就医。

分级诊疗；市区人口；知晓；影响因素分析；徐州

赵忠辉，苗春霞，卓朗，等.徐州市社区居民分级诊疗制度知晓情况及影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20(25)：3094-3098.[www.chinagp.net]

ZHAO Z H,MIAO C X,ZHUO L,et al.Community awareness level and associated factors of hierarchical diagnosis and treatment system in Xuzhou[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3094-3098.

分级诊疗是指将疾病按照轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，要求不同级别的医疗机构承担不同等级疾病的治疗，明确分工，逐步实现合理就医[1]。分级诊疗制度有利于缓解“看病难、看病贵”问题[2]，发挥各级医疗机构在卫生系统中的作用，提高卫生资源的使用效率，促进合理就医秩序的形成[3]。但分级诊疗制度的宣传和推广在一定程度上影响了该制度的实施效果，因此了解居民对分级诊疗制度的知晓情况并探讨其影响因素十分必要。本研究调查了徐州市社区居民对分级诊疗制度的知晓情况及影响因素，并提出了针对性的建议，期望可以切实促进分级诊疗制度的实施，推动“看病难、看病贵”问题的解决。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016年7—8月，采用多阶段分层随机抽样法，先按经济发展水平将徐州市各县区分为好、中、差3层，每层随机抽取1个县区，然后在每个县区中随机抽取2个社区，在每个社区中随机抽取125例居民，最终抽取社区居民750例。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)相应社区常住居民(居住时间>6个月)；(3)自愿参加本研究。排除标准：存在认知障碍。

1.2 研究方法 根据研究目的，由本课题组自行设计《徐州市居民分级诊疗制度知晓情况》结构式问卷，由经过专业培训后合格的调查员深入社区进行面对面问卷调查。问卷主要内容包括：(1)社区居民的基本信息，如性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、去年平均月收入、医疗保险类型、自评健康状况、是否有健康体检经历、是否患慢性病、去年医疗费用、步行至最近社区卫生服务机构时间、是否有社区卫生服务机构就诊经历；(2)对分级诊疗制度的知晓情况，如是否知晓分级诊疗制度、知晓途径、是否支持分级诊疗制度、是否认为分级诊疗制度能解决“看病难”问题、是否认为分级诊疗制度能解决“看病贵”问题。共发放问卷750份，有效回收710份，问卷的有效回收率为94.7%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库并进行数据双录入，采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；社区居民分级诊疗制度知晓情况的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区居民的基本情况 710例社区居民中，男365例(51.4%)，女345例(48.6%)；年龄20～85岁，平均年龄(50.0±14.9)岁；文化程度为初中227例(32.0%)，高中/中专176例(24.8%)；职业为自由职业者184例(25.9%)，离退休178例(25.1%)，企事业单位职工165例(23.2%)；婚姻状况为已婚600例(84.5%)，丧偶58例(8.2%)；去年平均月收入为1 000～2 999元311例(43.8%)，3 000～4 999元259例(36.5%)；医疗保险类型为城镇职工医疗保险307例(43.2%)，城镇居民医疗保险258例(36.3%)；自评健康状况为好332例(46.8%)；有健康体检经历389例(54.8%)；患慢性病235例(33.1%)；去年医疗费用为100～999元276例(38.9%)；步行至最近社区卫生服务机构时间为5～14 min 477例(67.2%)；有社区卫生服务机构就诊经历344例(48.5%)。

2.2 社区居民对分级诊疗制度的知晓情况 710例社区居民中，349例知晓分级诊疗制度，知晓率为49.2%。其中，189例(54.1%)通过报纸、电视、网络等媒体了解，91例(26.1%)通过社区卫生服务机构宣传了解，37例(10.6%)通过医生介绍了解，32例(9.2%)通过政府文件了解。经调查员讲解后，485例(68.3%)支持分级诊疗制度；对于是否认为分级诊疗制度能解决“看病难”问题，292例(41.1%)认为不能，239(33.7%)认为能，179(25.2%)不确定；对于是否认为分级诊疗制度能解决“看病贵”问题，260例(36.6%)认为不能，261例(36.8%)认为能，189例(26.6%)不确定。

2.3 社区居民分级诊疗制度知晓情况的影响因素分析

2.3.1 单因素分析 不同性别、年龄、文化程度、去年平均月收入、自评健康状况、去年医疗费用、步行至最近社区卫生服务机构时间及是否患慢性病、是否有社区卫生服务机构就诊经历社区居民的分级诊疗制度知晓率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同职业、婚姻状况、医疗保险类型及是否有健康体检经历社区居民的分级诊疗制度知晓率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3.2 多因素分析 以是否知晓分级诊疗制度为因变量(赋值：不知晓=0，知晓=1)，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，性别、文化程度、自评健康状况、步行至最近社区卫生服务机构时间及是否有社区卫生服务机构就诊经历是社区居民对分级诊疗制度知晓情况的影响因素(P<0.05，见表2)。

3 讨论

3.1 徐州市社区居民分级诊疗制度知晓率仍有待提高 本研究结果显示，徐州市社区居民分级诊疗制度知晓率为49.2%，高于黑龙江省医院患者的17.65%[4]、南京市高淳区医院患者的26.7%[5]、广州市社区居民的32.1%[6]及四川省医院患者的44.9%[7]，源于近两年徐州市医改推动了该制度的宣传和推广；但低于南充市高坪社区居民的87.3%[8]和医患人员的72.83%[9]，可见知晓率依然不尽如人意，与新医改的政策目标仍存在距离。主要原因是分级诊疗制度的宣教力度不够，包括：(1)卫生行政机构由于人力资源有限，难以进行大范围、深入社区的宣传与推广工作；(2)医院宣教主动性较低，尤其是大医院，由于分级诊疗制度会导致医院患者减少、业务量下降、收益降低，因此大医院的宣传积极性不高、动力不足；(3)医务人员精力有限，但患者较多，工作量大，没有足够动力和精力宣教该制度；(4)该制度需要长期的实施才能看到效果，因此难以迅速吸引居民注意，媒体宣传报道的推广力度不足；(5)基层医疗卫生机构由于资金、人员有限，难以组织起有效的、深入社区的宣传推广。因此，分级诊疗制度尽管得到了推广，但因为缺乏多方的通力协作，居民的知晓情况依然不尽如人意。

表1 不同特征社区居民的分级诊疗制度知晓率比较〔n(%)〕Table 1 Rate of awareness of the hierarchical diagnosis and treatment system in community residents in Xuzhou by demographic characteristics

(续表1)

去年医疗费用(元)25.481<0.001 <10016380(49.1) 100～999276161(58.3) 1000～299912660(47.6) 3000～49996324(38.1) ≥50008224(29.3)步行至最近社区卫生服务机构时间(min)8.1020.044 <512773(57.5) 5～14477220(46.1) 15～298743(49.4) ≥301913(68.4)是否有社区卫生服务机构就诊经历39.626<0.001 是344211(61.3) 否366138(37.7)

3.2 社区居民对分级诊疗制度知晓情况的影响因素 本研究发现，影响徐州市社区居民对分级诊疗制度知晓情况的因素包括性别、文化程度、自评健康状况、步行至最近社区卫生服务机构时间及是否有社区卫生服务机构就诊经历。男性、高中及以上文化程度、自评健康状况好、距离社区卫生服务机构近、有社区卫生服务机构就诊经历的居民，其分级诊疗制度知晓率高。

男性在日常生活和工作中，对时事政治和政府文件关注较多，对新生事物较敏感，会有意识地捕捉新事物，增大了其知晓相关制度的概率，因此对分级诊疗制度的知晓率高于女性。文化程度高的居民，能多渠道获取信息，信息把握度高，对国家发展的相关政策文件也较关注，与文化程度低的社区居民相比，更易深入地去了解分级诊疗制度，分析分级诊疗制度的实施效果及给其患病就医带来的利弊，因此对分级诊疗制度的知晓率较高，这与黄琦程等[5]的研究结果相一致。自评健康状况较差者，年龄相对较大，就医观念和模式已经固化，加上基层医疗卫生机构的资源配置和医疗业务水平不如大医院，其更倾向于去大医院就医，“就高不就低”的就医习惯难以改变[10]，对与其就医行为相悖的分级诊疗制度并不关注，甚至下意识地屏蔽，导致知晓率低；而年轻人多数自评健康状况好，对国家政策关注较多，了解途径广，知晓率较高。

社区卫生服务机构多通过悬挂标语、橱窗展示、宣传栏等方式进行各种宣教活动，受人力资源所限，宣教范围多集中于社区卫生服务机构附近。步行5 min内的居民离社区卫生服务机构较近，日常生活中不经意间就能接触到社区卫生服务机构及其相关工作人员，更容易接收到相关信息，能多渠道受到制度的宣传和教育，因此知晓率较高。另外，在社区卫生服务机构就诊过的居民，直接接触基层医疗卫生服务，已经体会到在社区卫生服务机构就医的便利性和经济性，也亲身感受到基层医疗卫生服务的质量和安全[11]；同时社区卫生人员在提供医疗服务时，因患者相对较少，方便宣传分级诊疗制度，因而有过基层医疗卫生机构就诊经历的居民知晓率较高。

表2 社区居民分级诊疗制度知晓情况影响因素的多因素Logistic回归分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis of the possible influencing factors for the awareness level of the hierarchical diagnosis and treatment system in community residents in Xuzhou

自变量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性别 女-0.4920.1747.9870.0050.611(0.434,0.860)年龄(岁) 30～390.5450.3342.6750.1021.725(0.897,3.318) 40～490.3780.3381.2490.2641.459(0.752,2.831) 50～590.0570.3640.0250.8751.059(0.519,2.162) 60～690.5240.4011.7030.1921.688(0.769,3.709) 70～850.4030.4860.6870.4071.496(0.577,3.876)文化程度 小学0.4730.4061.3590.2441.605(0.724,3.555) 初中0.7290.3873.5460.0602.074(0.971,4.431) 高中/中专1.6280.42414.716<0.0015.095(2.218,11.708) 大专1.5750.48710.4470.0014.832(1.859,12.560) 本科及以上1.9660.52214.169<0.0017.141(2.566,19.875)去年平均月收入(元) 1000～29990.1000.3570.0790.7791.106(0.549,2.227) 3000～4999-0.1500.3870.1490.7000.861(0.403,1.840) 5000～9999-0.4940.4731.0910.2960.610(0.242,1.541) ≥10000-0.9030.6232.1020.1470.405(0.120,1.374)自评健康状况 一般-0.8060.20415.564<0.0010.447(0.299,0.667) 差-0.8470.3406.2080.0130.429(0.220,0.835)是否患慢性病 是-0.1220.2210.3050.5810.885(0.574,1.365)去年医疗费用(元) 100～9990.1530.2280.4520.5011.166(0.746,1.823) 1000～29990.1080.2970.1310.7171.114(0.622,1.995) 3000～4999-0.0430.3700.0140.9070.958(0.464,1.976) ≥5000-0.6930.3493.9520.0870.500(0.252,1.124)步行至最近社区卫生服务机构时间(min) 5～14-0.5370.2325.3430.0210.585(0.371,0.922) 15～29-0.4660.3242.0770.1500.627(0.333,1.183) ≥300.0930.5980.0240.8761.098(0.340,3.547)是否有社区卫生服务机构就诊经历 是1.2810.18249.421<0.0013.600(2.519,5.146)常量-0.8600.5962.0800.1490.423

注：性别以男为参照，年龄以20～29岁为参照，文化程度以文盲为参照，去年平均月收入以<1 000元为参照，自评健康状况以好为参照，是否患慢性病以否为参照，去年医疗费用以<100元为参照，步行至最近社区卫生服务机构时间以<5 min为参照，是否有社区卫生服务机构就诊经历以否为参照

3.3 建议和对策 徐州市社区居民对分级诊疗制度知晓情况有待提高，需要卫生行政部门牵头、多方协作努力，积极采取措施。具体建议如下：(1)与IT业合作，设计分级诊疗信息咨询的APP，充分发挥“互联网+”的优势；(2)与软件工程业合作，设计简单活泼、通俗易懂的动画或广告，投放到各大公益广告和媒体平台，定时播放，积极宣传；(3)卫生行政部门将相关文件长期存放在相关工作部门网站首页，如卫生计生委、社区卫生服务中心、就医预约系统等主页，以便居民浏览，并邀请网民参与分级诊疗制度实施的讨论；(4)用简单容易理解的方式制作宣传手册，投放到社区卫生服务中心、药店、商场、超市、菜场等居民易接触到的地方，使居民唾手可及，扩大了解途径；(5)卫生行政部门与医院等利益相关方充分沟通，使各方充分了解分级诊疗制度带来的综合利益的提高，取得医院的支持，在挂号、候诊、取药、输液区等醒目的地方放置宣传手册、悬挂海报等，并激励医务人员配合宣教；(6)通过一定的补偿和激励方式，鼓励社区卫生工作者深入社区，发放宣传手册或宣传单，讲解分级诊疗制度。

综上所述，徐州市社区居民分级诊疗制度知晓情况仍有待提高；影响居民知晓分级诊疗制度的因素有性别、文化程度、自评健康状况、离社区卫生服务机构的距离及社区卫生服务机构就诊经历。因此，卫生行政部门要积极采取措施，统筹多方力量形成合力，加大宣传推广力度，引导居民合理就医，促进分级诊疗制度的实施，推动“看病难、看病贵”难题的解决。

作者贡献：赵忠辉、苗春霞、姜金星、赵世鸿进行研究设计，撰写论文，成文并对文章负责；卓朗、郑娟参与调查实施，对研究质量进行控制和评估；李寒寒、黄文昊、李秋粟参与数据整理、设计讨论和审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

CommunityAwarenessLevelandAssociatedFactorsofHierarchicalDiagnosisandTreatmentSysteminXuzhou

ZHAOZhong-hui1,MIAOChun-xia2,ZHUOLang2,JIANGJin-xing2,ZHENGJuan2,LIHan-han2,HUANGWen-hao2,LIQiu-su2,ZHAOShi-hong2*

1.SchoolofPublicHealth,MedicalCollegeofSoochowUniversity,Suzhou215006,China2.TheResearchCentreofHealthPolicyandHealthManagement,XuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221004,China

*Correspondingauthor:ZHAOShi-hong,Professor,Mastersupervisor;E-mail:zhaosh@xzhmu.edu.cn

ObjectiveTo investigate the community awareness level and associated factors of the hierarchical diagnosis and treatment system in Xuzhou,China,so as to provide some suggestions for the implementation and extension of the hierarchical diagnosis and treatment system.MethodsSeven hundred and fifty community residents were selected by stratified multistage random sampling from 3 subordinate counties(districts) of Xuzhou from July to August 2016.They were surveyed by a structured questionnaire designed by our research team covering demographic characteristics,and awareness of the hierarchical diagnosis and treatment system.The survey obtained a response rate of 94.7%(710/750).ResultsAmong the 710 community residents,349 knew the hierarchical diagnosis and treatment system,accounting for 49.2%.Most of them〔54.1%(189/349)〕 knew it from newspapers,television,the internet and other media.The rate of the awareness of hierarchical diagnosis and treatment system obviously varied according to gender,age,education level,average monthly income and medical expenses of the previous year,self-perceived health status,time needed to go to the nearest community health service institution on foot,prevalence of chronic diseases,history of seeking medical services in grassroots healthcare institutions(P<0.05),while it was not associated with occupation,marital status,type of medical insurance,and history of physical examination(P>0.05).By multivariate Logistic regression analysis,the associated factors for the awareness level of hierarchical diagnosis and treatment system comprised of gender,education level,self-perceived health status,time needed to go to the nearest community health service institution on foot,and history of seeking diagnosis and treatment services in grassroots healthcare institutions(P<0.05).ConclusionIt is necessary to improve the rate of awareness of hierarchical diagnosis and treatment system in community residents in Xuzhou.It is obviously associated with gender,education level,self-perceived health status,time needed to go to the nearest community health service institution on foot,and history of seeking medical services in grassroots healthcare institutions.Therefore,the health administrative departments should combine the new media,such as internet+,APP and public-service advertisement,and the old ones to publicize the knowledge of hierarchical diagnosis and treatment system,in order to direct residents to reasonably seek medical services.

Hierarchical diagnosis and treatment system;Urban population;Awareness;Root cause analysis;Xuzhou

2014年度教育部人文社科项目(14YJC880046)；2015年江苏省社科基金项目(15GLB012)；2014年度江苏高校哲学社会科学研究项目(2014SJB415)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.007

2017-04-04；

2017-08-05)

【编者按】 《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(《意见》)指出：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。《意见》下发后，各地均结合实际情况，认真开展并推进了分级诊疗制度建设。江苏省徐州市自2015年开展分级诊疗制度建设工作，目前已逐渐形成“常见病不出门、服务到社区、治疗有优势”的特色社区卫生服务，在缓解“看病难、看病贵”问题的同时，也为居民带来了极大的实惠与便利。本期专题研究聚焦徐州市分级诊疗制度建设，分析了徐州市社区居民、农村居民的分级诊疗制度知晓情况和社区首诊情况，希望可以为我国其他地区的分级诊疗制度建设与推广提供借鉴。

1.215006 江苏省苏州市，苏州大学医学部公共卫生学院

2.221004 江苏省徐州市，徐州医科大学卫生政策与健康管理研究中心

*通信作者：赵世鸿，教授，硕士生导师；E-mail：zhaosh@xzhmu.edu.cn