慢性病长处方政策对签约患者医疗质量的短期影响及政策建议

李 婷，林其意，黄 涛，易春涛

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

慢性病长处方政策对签约患者医疗质量的短期影响及政策建议

李 婷，林其意，黄 涛，易春涛*

目的了解慢性病长处方政策对签约患者医疗质量的短期影响，探讨该政策的优势与不足，并提出可行建议。方法于2016年2月，选取枫林街道社区与家庭医生签约的患高血压/糖尿病的501例参保慢性病患者为干预组。采用方便抽样法，选取年龄、性别相匹配的500例相同条件患者按1∶1比例纳入对照组。干预组按照慢性病长处方政策执行，单次足量足品种配药，即单次处方1～2个月用量；对照组按照常规门诊处方政策执行，即单次处方两周用量。干预6个月后，采用自行设计的调查问卷进行调查。调查问卷的主要内容包括高血压/糖尿病并发症情况、因高血压/糖尿病或并发症至二三级医院就诊的次数、因高血压/糖尿病或并发症至医院住院的次数等。共发放问卷1 001份，回收有效问卷1 001份，问卷的有效回收率为100.0%。采用方便抽样法，选取某全科医生服务团队某日前来就诊的前8例签约患者和7例社区医务人员进行焦点小组访谈，了解其对慢性病长处方政策的反馈情况。结果干预期间，两组高血压/糖尿病新发并发症情况、因高血压/糖尿病或并发症至二三级医院就诊次数、因高血压/糖尿病或并发症住院次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，接受访谈的8例签约患者和7例社区医务人员均认为政策对医疗质量无影响，政策的优势在于给患者带来了便利和实惠，不足之处在于该政策覆盖慢性病病种较少、缺少激励机制以及实际实施过程中存在一定限制。结论慢性病长处方政策对签约患者医疗质量短期内无影响。建议该政策进一步调整优化，覆盖更多病种、增加政策激励细则及操作的便利性，成为构建合理分级诊疗秩序又一有益尝试。

慢性病；药物处方；医疗质量；社区卫生服务

李婷，林其意，黄涛，等. 慢性病长处方政策对签约患者医疗质量的短期影响及政策建议[J].中国全科医学，2017，20(25)：3084-3087.[www.chinagp.net]

LI T,LIN Q Y,HUANG T,et al.Short-term effect of chronic disease patients with long-term prescription policy on the healthcare quality of contracted patients and policy recommendations[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3084-3087.

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)明确提出，着力保障广大群众看病就医的基本需求，确保改革成果惠及全体人民群众[1]。为了改善医疗服务和群众就医体验，满足参保人员基本医疗服务需求，切实缓解群众“看病难、配药难”问题，2015年上海市在徐汇、长宁、杨浦三区启动了医保慢性病长处方试点工作[2]，该政策的享受对象为：在社区卫生服务中心与家庭医生签约并且纳入家庭医生慢性病管理的“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的高血压、糖尿病参保慢性病患者，家庭医生应在“合理、安全、有效”的前提下，满足其单次高血压、糖尿病所有品种的治疗性药物1～2个月的用量。2015年8月，上海市医保慢性病长处方工作推广至全市[3]。据统计，仅就单次就诊时间和费用而言，与去三级医院就诊相比，社区居民平均可节约1 h左右的就诊时间，药品长处方门诊可节约个人开支30元左右，给社区居民带来了实在的便利，该政策受到社区居民的普遍欢迎[4]。本研究旨在观察慢性病长处方政策在给患者带来便利的同时，对患者医疗质量的短期影响，分析该政策的优势及不足，以期为政策的进一步改善提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016年2月，按签约顺序选取枫林街道社区与家庭医生签约的患高血压/糖尿病的参保慢性病患者，辖区5个全科医生服务团队每个团队选取不少于100例患者，共501例作为干预组。同时采用方便抽样，由家庭医生选取年龄、性别相匹配的500例相同条件患者，按1∶1比例纳入对照组。纳入标准：(1)诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的高血压/糖尿病参保慢性病患者；(2)与家庭医生签订《徐汇区医保慢性病长处方协议书》，且签约时间已满3个月。排除标准：病情不稳定的患者。干预组按照慢性病长处方政策执行，单次足量足品种配药，即单次处方1～2个月用量；对照组按照常规门诊处方政策执行，即单次处方两周用量。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 在干预6个月时，采用自行设计的调查问卷，由经过培训的家庭医生对患者进行面对面问卷调查。问卷主要内容包括：高血压/糖尿病并发症情况、因高血压/糖尿病或并发症至二三级医院就诊的次数、因高血压/糖尿病或并发症至医院住院的次数等。共发放问卷1 001份，回收有效问卷1 001份，问卷的有效回收率为100.0%。

1.2.2 焦点小组访谈 采用方便抽样法，选取某全科医生服务团队某日前来就诊的前8例签约患者作为访谈对象，访谈内容包括“慢性病长处方政策的好处”“该政策有何弊端”“对病情控制有无影响”“实施该政策过程中存在什么问题”“对政策改善的建议”等。选取负责该项政策推进的医务科长、门诊办公室主任以及执行该政策的5个全科医生服务团队的队长共7例医务人员作为访谈对象，访谈内容包括“该政策对患者疾病管理和医疗质量的影响”“在开具慢性病长处方的同时，如何兼顾慢性病管理”“对政策改善的建议”等。对8例签约患者和7例医务人员的焦点小组访谈均由研究者组织和实施。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.2双录入数据并进行逻辑纠错，采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用Mann-Whitney秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。访谈内容转成Word文稿，通过内容分析法进行分析，并提炼出访谈主题。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 干预组501例患者中，男206例(41.1%)，女295例(58.9%)；年龄60岁及以上者459例(91.6%)；糖尿病患者219例(43.7%)，高血压患者477例(95.2%)，糖尿病并高血压患者195例(38.9%)。对照组500例患者中，男214例(42.8%)，女286例(57.2%)；年龄60岁及以上者442例(88.4%)；糖尿病患者153例(30.6%)，高血压患者486例(97.2%)，糖尿病并高血压患者139例(27.8%)。两组性别、年龄、高血压患者比例比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为0.291、2.880、2.715，P值分别为0.590、0.090、0.099)；糖尿病患者比例比较，差异有统计学意义(χ2=18.426，P<0.001)。

2.2 两组干预期间高血压/糖尿病新发并发症情况比较 干预前，对照组有并发症者185例(37.0%)，干预组134例(26.7%)；干预后，对照组有并发症者190例(38.0%)，干预组149例(29.7%)。干预期间，对照组有新发并发症者5例(5/315，1.6%)，干预组15例(15/367，4.1%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=3.721，P=0.054)。

2.3 两组干预期间因高血压/糖尿病或并发症至二三级医院就诊情况比较 干预期间，两组因高血压/糖尿病或并发症至二三级医院就诊情况比较，差异无统计学意义(Z=-0.695，P=0.487，见表1)。

表1 两组干预期间因高血压/糖尿病或并发症至二三级医院就诊次数比较(例)

Table1 Comparison on the times of clinical visits to secondary class or top class hospitals due to hypertension /diabetes and its complications during the intervention

组别例数0次1次2次≥3次对照组500415262039干预组501419501814

2.4 两组干预期间因高血压/糖尿病或并发症住院情况比较 干预期间，两组因高血压/糖尿病或并发症住院情况比较，差异无统计学意义(Z=-1.867，P=0.062，见表2)。

表2 两组干预期间因高血压/糖尿病或并发症住院次数比较(例)

Table2 Comparison on the times of hospitalizations due to hypertension/diabetes and its complications during the intervention

组别例数0次1次2次对照组500490 9 1干预组501481173

2.5 访谈结果

2.5.1 签约患者对慢性病长处方政策实施效果的反馈 接受访谈的8例签约患者中，均认为慢性病长处方政策贴切居民需求，减少了往返医院的次数、节约了就诊时间，社区药物零差率减少了就医费用，给慢性病患者看病就医带来了便利，尤其是行动不便的老年患者。其中4例患者认为目前没有发现该政策存在弊端，对病情控制无不良影响；3例患者认为该政策的不足在于覆盖的慢性病种类较少，并提出希望除了高血压、糖尿病外，将该政策推广用于其他常见的慢性病；1例患者希望医保报销比例向社区卫生服务中心倾斜。

2.5.2 社区医务人员对慢性病长处方政策实施效果的反馈 接受访谈的7例社区医务人员中，6例认为该政策短期内不会影响医疗质量，理由如下：家庭医生更了解患者病情、无需频繁更换药物品种及访视管理频率，开具长处方时医生有更多时间对患者进行健康宣教；1例认为是否影响医疗质量因人而异，这主要由医生的主观能动性决定。7例医务人员均认为该政策可以使社区医生对患者定期随访、开具处方的同时，有较充足的时间认真完成慢性病管理的随访工作，提高对慢性病患者的面访率。5例医务人员建议医保报销比例向社区卫生服务中心倾斜，如慢性病长处方涉及的医保额度能够单列给社区卫生服务中心；3例建议将该政策推广应用于其他种类的慢性病，其中1例还提出非治疗性用药也可用于长处方政策，以便有效减少就诊频次；2例建议将长处方开具权延伸至非签约的家庭医生，防止患者因特殊情况而造成解约以及解约后的“就诊难”问题。

3 讨论

至2014年底，我国60岁及以上人口达2.12亿，占总人口的15.5%，65岁及以上人口1.38亿，老年慢性病患者例数伴随老年人口同步增长[5]。截至2015-12-31，上海市60岁及以上人口占总人口的30.2%[6]。有研究显示，上海地区中老年体检人群慢性病患病率为85.8%，患2种慢性病的患者占32.3%，患3种慢性病者占15.3%[7]。如何更加科学、有效、人性化地管理慢性病患者是基层卫生医疗一直在探索和实践的方向。既往政策对于处方的限制，导致患者往返医院次数较多，可能会引发患者“看病难、配药难”的问题。如2006年《中华人民共和国卫生部令(第53号)处方管理办法》规定：每张处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由[8]。上海市医疗保险局、上海市卫生局发布的《关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知》规定：对于部分慢性病(如高血压、糖尿病、心脏病等)诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量[9]。2010-12-06出台的《上海市实施国家基本药物制度工作方案(试行)》规定：本市社区卫生服务中心只能在国家基本药物和本市增补药物的范围内配备使用药品[10]。2015年4月上海市徐汇等区试点的慢性病长处方政策突破了上述文件对于单次处方药品总量的限制以及在社区卫生服务中心选用药品品种的限制，给参保居民带来了便利。

本研究结果显示，两组干预期间高血压/糖尿病新发并发症例数、因高血压/糖尿病或并发症至二三级医院就诊次数、因高血压/糖尿病或并发症住院次数均无差异。可以看出，慢性病长处方政策干预6个月后，干预组患者医疗质量并无不良影响，这一结果也与访谈时签约患者、社区医务人员的主观感受一致。分析原因，可能主要与政策享受对象是病情稳定的慢性病患者、社区慢性病规范化管理时间间隔不变有关，其次也与社区通过慢性病专病门诊、慢性病自我管理俱乐部、健康讲座等不断提升居民的健康管理意识有关。本研究访谈结果显示，该政策的优势在于给患者看病就医带来了便利和实惠。一是居民社区卫生服务中心就医较便捷，加之单次处方配药量增多，减少了患者的就诊次数、节约就诊时间；二是慢性病长处方突破社区基本药物限制，社区医生可以为患者开具基本药物以外的治疗性用药，减少了患者至大医院排队配药的时间；三是上海签约患者社区挂号诊查费减免[11]以及基本药品零差率销售政策[12]，减少了患者就医费用。

当然，该政策还存在一些不足：一是政策覆盖慢性病病种较少。目前明确覆盖的病种是高血压、糖尿病，仅限于这两种疾病的治疗性用药，患有多种慢性病的患者仍需多次往返医院配药，对于这一部分患者不能切实减少就诊频次。二是政策尚缺乏激励机制，影响基层执行政策的积极性。长处方政策在医保预算支持、对社区卫生服务中心和家庭医生激励考核等方面没有明文规定，而医保资金有限，对基层开展此项工作的积极性有一定影响。三是政策实施起来有一定限制。慢性病长处方政策实施后，患者签约后必须到签约家庭医生处才可以开具长处方，给患者带来一定的不便。

此前一项关于慢性病长处方政策的研究显示[4]，2015年4—8月，徐汇区13家社区卫生服务中心共签约患者8 825例，开具长处方7 315张，新进非基本药物55种，吸引患者下沉社区80例，慢性病长处方政策带来的综合效果初步显现[3]。在本研究中，通过半年的短期观察，慢性病长处方政策在给参保患者带来便利的同时，对医疗质量并无影响。因此，对医疗质量的长期影响还需要进一步随访观察。如果该政策能进一步调整优化，覆盖更多病种，增设政策激励细则，增加政策实际实施过程的便利性，将更加有利于吸引居民首诊选择社区，减少患者就诊频次，成为构建合理分级诊疗秩序的又一有益尝试。

作者贡献：李婷负责文章的构思与设计、研究的实施及文章的撰写修改；林其意负责数据收集、整理分析及文章的起草；黄涛负责干预措施的推进及部分数据的收集分析；易春涛负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]国务院办公厅.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].2009.

[2]上海市人力资源和社会保障局,上海市卫生和计划生育委员会,上海市医疗保险办公室.关于开展本市医保慢性病长处方试点工作的实施意见[Z].2015.

[3]上海市人力资源和社会保障局,上海市医疗保险办公室,上海市卫生和计划生育委员会.关于在全市开展医保慢性病长处方工作的通知[Z].2015.

[4]玄泽亮.社区卫生服务中心试行慢性病长处方的实践和思考[J].上海医药，2015，37(24)：19-20. XUAN Z L.Practice and thinking of the implementation of the long-term prescription for the non-communicable disease in the community health service centre[J].Shanghai Medical & Pharmaceutical Journal,2015,37(24):19-20.

[5]张兴文，祝益民，刘智玲，等.老年慢性病人群健康服务的困境与应对[J].中国全科医学，2016，19(36)：4434-4437.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.006. ZHANG X W,ZHU Y M,LIU Z L,et al.Predicament and counter-measures of health service in senile patients with chronic disease[J].Chinese General Practice,2016,19(36):4434-4437.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.006.

[6]上海市民政局，上海市老龄工作委员会办公室，上海市统计局.2015年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息[Z].2016.

[7]王姣锋，王一倩，保志军，等.上海地区中老年体检人群慢性病及共病流行病学分析[J].老年医学与保健，2016，22(2)：116-120.DOI：10.3969/j.issn.1008-8296.2016.02.17. WANG J F,WANG Y Q,BAO Z J,et al.Epidemiological analysis on chronic disease and multi-morbidity in middle and elderly health-examination population in Shanghai City[J].Geriatrics & Health Care,2016,22(2):116-120.DOI:10.3969/j.issn.1008-8296.2016.02.17.

[8]原卫生部.中华人民共和国卫生部令(第53号)处方管理办法[Z].2006.

[9]上海市医疗保险局，上海市卫生局.关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知[Z].2001.

[10]上海市卫生局，上海市发展和改革委员会(物价局)，上海市经济和信息化委员会，等.关于印发《上海市实施国家基本药物制度工作方案(试行)》的通知[Z].2010.

[11]上海市卫生局，上海市医疗保险局，上海市财政局，等.关于印发《本市市民社区就诊和定向转诊普通门(急)诊诊查费减免试行办法》的通知[Z].2006.

[12]上海市卫生局，上海市财政局，上海市医疗保险局.关于上海市社区卫生服务中心实施基本药品零差率的试行意见[Z].2008.

(本文编辑：石敏杰)

Short-termEffectofChronicDiseasePatientswithLong-termPrescriptionPolicyontheHealthcareQualityofContractedPatientsandPolicyRecommendations

LITing,LINQi-yi,HUANGTao,YIChun-tao*

FenglinCommunityHealthServiceCenterofXuhuiDistrict,Shanghai200030,China

*Correspondingauthor:YIChun-tao,Chiefphysician;E-mail:yict@163.com

ObjectiveTo observe the short-term effect of chronic disease patients with long-term prescription policy on the healthcare quality of contracted patients and further analyze the advantages and disadvantage of this policy in order to provide policy makers with policy recommendations.MethodsIn February 2016,501 patients with hypertension/diabetes who contracted with family doctors were enrolled from the Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District as the intervention group.Using the convenience sampling approach,another 500 patients with similar disease were recruited by family doctors as the control group according to the age and gender in a 1∶1 ratio.According to the chronic disease patients with long-term prescription policy,the intervention group was prescribed enough quantities and varieties of medicine at a time,that was the medicine should be enough to be taken for one to two months.The control group was prescribed according to the routine prescription policy,that was the amount of the single prescription should be enough for two weeks.After six months of intervention,a self-designed questionnaire was used to investigate hypertension /diabetes complications,the times of clinical visits to secondary class or top class hospitals due to hypertension /diabetes and its complications,the times of hospitalizations due to hypertension/diabetes and its complications and so on.A total of 1 001 questionnaires were distributed and all 1 001 questionnaires were retrieved.The effective recovery rate was 100.0%.Using the convenience sampling approach,the first eight patients who visited the family doctors in one day and seven community medical staff were selected to be interviewed as a focus group to collect their feedback on the chronic disease patients with long-term prescription policy.ResultsDuring the intervention,there were no significant differences for both groups in the times of new occurring complication,the times of clinical visits to secondary class or top class hospitals due to hypertension /diabetes and its complications,and the times of hospitalizations due to hypertension/diabetes and its complications(P>0.05).After six months of intervention,the interviews of contracted patients and family doctors indicated that the chronic disease patients with long-term prescription policy had no effect on the quality of healthcare.The advantage of the policy was that it brought more convenience to patients.The disadvantages of the policy were that the policy only covered few kinds of chronic diseases and was lack of incentive mechanism with some operational limitations.ConclusionThe chronic disease patients with long-term prescription policy has no effect on the healthcare quality of chronic disease patients in the short term.It is suggested that the policy should be further optimize to cover more chronic diseases and increase more incentive rules with operation convenience in order to become a useful attempt to build the reasonable hierarchical medical system.

Chronic disease;Drug prescriptions;Healthcare quality;Community health services

上海市卫生和计划生育委员会卫生计生政策研究课题(2016HP027)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.005

2017-03-15；

2017-08-14)

200030上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心

*通信作者：易春涛，主任医师；E-mail：yict@163.com