延长静脉溶栓时间窗治疗后循环进展型脑梗死的分析

张红梅　杜大勇　陈淑媛　李元培　李珊珊　张东菊

摘要：目的 探討后循环进展型脑梗死延长静脉溶栓时间窗的治疗效果。方法 选择神经内科2012年9月～2015年7月通过MRIDWI 确诊为后循环脑梗死且在3～12 h出现进展（NIHSS评分增加>2分）的CT 阴性的椎 -基底动脉梗死患者 52 例为本研究入组患者，随机分为试验组29例和对照组23例，且试验组根据溶栓开始时间分为3～6 h、6～9 h、9～12 h三个亚组，给予rt-PA 溶栓治疗，比较试验组和对照组NIHSS评分，Bathel指数和改良Rankin量表评分，记录不良事件。结果 本组29 例中静脉溶栓有效27 例 ，有效率93.10%。其中3～6 h内溶栓 12例，有效 12例；6～9 h 溶栓 9 例，有效 7例；9～12 h溶栓 8 例，有效6 例。这说明最佳的溶栓时间在 6 h内，但延长溶栓时间仍有一定的疗效。结论 后循环进展性脑梗死患者采用延长静脉时间窗（3～12 h）进行溶栓治疗效果理想，适当的延长rt-PA 静脉溶栓时间窗能提高临床效果，值得推广应用。

关键词：脑梗死；静脉溶栓；间窗

中图分类号：R473.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）17-0045-03 Analysis of Prolonged Intravenous Thrombolysis Time Window after Treatment of Circulating Progressive Cerebral Infarction

ZHANG Hong-mei1，DU Da-yong2，CHEN Shu-yuan1，LI Yuan-pei1，LI Shan-shan1，ZHANG Dong-ju1

（1.Department of Neurology，Tianjin Port Hospital，Tianjin 300456，China；

2.Department of Neurology，TEDA Hospital，Tianjin 300457，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of prolonging the time window of thrombolytic therapy in patients with posterior circulation progressive cerebral infarction.Methods Select the Department of Neurology in September 2012 to July 2015，by MRIDWI confirmed the diagnosis of posterior circulation cerebral infarction and progress in 3～12 h（NIHSS score increased>2 points）CT negative patients with vertebral basilar artery infarction in 52 cases for the study group patients were randomly divided into experimental group and control group of 29 cases in 23 cases，and the experimental group according to thrombolytic starting time divided into 3～6 h，6～9 h，9～12 h three sub group，given rt-PA thrombolytic therapy，the NIHSS score，the Bathel index and the modified Rankin scale score were compared between the experimental group and the control group，and adverse events were recorded.Results Among these 29 cases，27 cases were effectively treated with intravenous thrombolysis，with an effective rate of 93.2%.Among them， 12 cases were treated with thrombolysis within 3～6 h，and 12 cases were effective；6～9 h thrombolysis in 9 cases，effective in 7 cases，9～12 h thrombolysis in 8 cases，effective in 6 cases.This shows that the best thrombolysis time is within 6 h，but the prolongation of thrombolysis time still has certain curative effect.Conclusion Patients with posterior circulation progressive cerebral infarction are treated with extended intravenous time window （3～12 h）for thrombolytic therapy.The appropriate prolongation of rt-PA thrombolysis time window can improve the clinical effect and is worthy of popularization and application.endprint

Key words：Cerebral infarction；Thrombolytic therapy；Time window

脑卒中是我国人群死亡的第二位原因和成人残疾的第一位原因，其中缺血性卒中约占所有卒中的80%。rt-PA对发病4.5 h内的急性脑缺血溶栓治疗是安全和有效的，但延长溶栓时间窗后 ，脑出血及再灌注损伤的风险也增加。15%～20%的缺血事件发生在后循环（椎基底动脉系统） ，致死率和致残率极高，且很多患者起病时症状轻微，但入院后持续进展，症状进行性加重，病死率高达85%～95% [1-4]，因此后循环延长静脉溶栓时间窗是当前亟待解决的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择天津环湖医院、天津第五中心医院、天津第三中心医院及我院神经内科2012年9月～2015年7月通过MRIDWI 确诊为后循环脑梗死且在3～12h出现进展（NIHSS评分增加>2分）的CT 阴性的椎-基底动脉梗死患者52例为本研究入组患者，其中男28例，女24例，年龄45～70岁，平均年龄（56.53±10.41）岁。入组患者于MRA检查，观察后循环血管状况。

1.2纳入与排除标准

纳入标准： ①临床症状符合缺血性卒中的诊断；②均经MRI、DWI等检查得到确诊；③MRA显示椎 -基底动脉存在狭窄或闭塞；④患者家属签署知情同意书。临床特点：眩晕43 例病例中早期出现了不同程度的眩晕，其中 6 例患者在梗死前有椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作；眼位及瞳孔变化10 例，均出现了不同程度的眼位异常和瞳孔变化；瘫痪31 例患者出现不同程度的四肢中枢性瘫痪；23 例患者有构音障碍，8例患者出现 记忆障碍，意识障碍：昏睡27例，昏迷者未纳入本研究。

1.3方法

入组患者均给予脑梗死基础治疗（NS250 ml+丁咯地尔200 mg静滴、NS 250 ml+脑蛋白水解物20 ml静滴）[5]。入组患者随机分为试验组29例和对照组23例，并将试验组根据溶栓开始时间分为3～6 h、6～9 h、9～12 h三个亚组，给予NS100 ml+rt-PA （德国勃林格殷格翰公司）0.9 mg/kg溶栓治疗。1/10剂量1 min内团注，其余1 h内滴完[6-7]。

1.4观察指标

①观察2组治疗后24 h、48 h、7 d、21 d NIHSS评分情况；②观察两组治疗后7 d、14 d、21 d行Barthel指数。记录不良反应及并发症。

1.5统计学方法

应用 SPSS l5.0软件分析，计量数据采用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，数据对比采取？字2校验。P>0.05，差异无统计学意义；P<0.05，差异具有统计学意义，P<0.01，差异具有显著性统计学意义。

2结果

2.1试验分组情况

①3～6 h：试验组12例，对照组10例；②6～9 h：试验组9例，对照组7例；③9～12 h：试验组8例，对照组6例。

2.2两组治疗前后NIHSS比较

治疗后24 h、48 h、7 d、21 d治疗组NIHSS评分显著低于对照组（P<0.01），见表1。

2.3两组治疗前后Barthel指数比较

治疗后21d治疗组显著高于对照组（P<0.01）， 见表2。

2.4两组治疗前后改良Rankin（mRS） 量表评分比较 ①3～6 h：试验组1例，对照组4例；②6～9h：试验组2例，对照组4例；③9～12 h：试验组4例，对照组4例。治疗后90 d治疗组显著低于对照组（P<0.01）。

2.5不良反应及并发症

两组治疗中未见明显不良反应。2例有牙龈出血，1例外耳道出血，不需特殊处理，能自止。

3讨论

所谓治疗时间窗 ，就是指急性缺血性卒中可进行有效治疗的时间。溶栓治疗时间窗的长短取决于：①脑梗死的类型、脑动脉粥样硬化程度、侧枝循环状态、血液流变学、脑血流量（CBF）的自身调节功能、脑组织代谢率及水、电解质、酸碱平衡等因素在作为个体的致病因子上存在着差异[8-9]。②可逆性缺血改变为不可逆性缺血是动态的变化过程， 这两种状态在某个时间段所导致的神经功能缺损是一致的[10]。目前临床尚缺乏脑缺血状态与脑坏死的客观鉴别方法。③不同神经组织对缺血的耐受程度和时间不尽相同， 神经纤维较神经元的胞体有较强的抗缺血耐受力[11]。

脑血流的供给一旦发生障碍中心缺血区很快也发生坏死 ， 而缺血周边半暗带区属于可逆转的区域，溶栓治疗的主要目的是挽救那些尚未坏死的缺血周边半暗带区的脑组织。从人体解剖学角度来说，后循环动脉是脑干、小脑、丘脑等组织的重要组成部位，循环缺血性卒中患者预后较差，并且丘脑、脑干、小脑对缺血耐受性要好于大脑皮层，患者症状改善后12 h仍然能获得较高的获益率[12]。本组29 例有效率为93.10%。由此看出：最佳的溶栓时间在 12 h 内 ，但延长溶栓时间仍有一定的疗效，在临床上适合广大医院工作者的应用。

有些病例自发病到治疗时间间隔长而预后良好，考虑与以下两种原因有关：一方面机体脑干对于缺血具有较高的耐受性；另一方面對于后循环梗死患者治疗效果与血管的闭塞有关，患者治疗时如果存活并且度过危险期提示治疗效果成功。对于临床诊断明确、有影像学证据支持的患者，适当延长rt-PA 静脉溶栓时间窗可能使更多患者获益，推荐谨慎静脉应用rt-PA 溶栓治疗（Ⅳ 级证据，C 级推荐）[13]。

总之，我们在延长静脉溶栓时间窗治疗后循环进展性脑梗死的观察中认为：后循环进展性脑梗死适当延长静脉溶栓时间窗可能使更多患者获益，推荐谨慎静脉应用rt-PA 治疗。endprint

参考文献：

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