非酮症高血糖性偏侧舞蹈症合并急性脑梗死1例附文献复习

吴建坤，王维平

(河北医科大学第二医院 神经内科，河北 石家庄 050000)

·病例报告·

非酮症高血糖性偏侧舞蹈症合并急性脑梗死1例附文献复习

吴建坤，王维平

(河北医科大学第二医院 神经内科，河北 石家庄 050000)

脑梗塞；血糖；诊断

1 病历摘要

患者女，81岁，主因四肢不自主运动10天于2016年6月14日收入院。患者缘于10天前无明显诱因于安静状态下出现四肢不自主运动，表现为大幅度无目的摆动，以右上肢为著，伴面部噘嘴，于清醒时出现，入睡后消失。原有症状进行性加重，伴行走困难，无意识不清，无言语不清，无二便障碍。既往高血压病史40年，血压最高达160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，自诉规律服药，血压控制可；冠心病病史40年，平素口服单硝酸异山梨酯片治疗；否认糖尿病、高脂血症等病史。入院查体：体温36.4 ℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压142/60 mmHg，神清，语利，反应力、定向力正常，双瞳孔正大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动自如，无眼震。双侧额纹对称，无鼻唇沟变浅，伸舌不偏，不自主噘嘴。四肢肌力Ⅴ级，四肢可见不自主舞蹈样动作，右上肢为著，可见面部噘嘴，四肢肌张力可。双侧肱二、三头肌及膝腱反射(+)，双侧巴彬斯基征未引出。感觉系统检查无缺失，共济运动检查欠合作。颈抵抗(-)。入院后查头颅CT示：①右侧放射冠缺血灶；②双侧基底节区密度增高，请结合实验室检查除外代谢性疾病；③老年脑改变。见图1～5。

图1 头颅CT 右侧放射冠缺血灶；双侧基底节区密度增高；老年脑改变 图2～5 头颅MRI 双侧额叶、半卵圆中心、放射冠、胼胝体、基底节区多发斑片状长T1长T2高FLAIR信号； 双侧基底节区可见斑点状弥散受限信号，相应ADC图为低信号

初步诊断：①锥体外系病变、舞蹈症；②高血压2级高危；③冠心病。入院后给予神经内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，给予丁苯酞改善侧支循环、丹红注射液活血化瘀、益气复脉提气升压、泮托拉唑保护胃黏膜等综合治疗，同时给予氟哌啶醇2 mg，每日2次，控制不自主运动。入院后完善相关检查：尿常规：葡萄糖(4+)、酮体(-)、细菌计数168.60/μl。糖化血红蛋白13.9%。患者空腹血糖17.8 mmol/L，随机血糖25.1 mmol/L，给予0.9%氯化钠+胰岛素注射液8 U静脉输液降糖治疗。请内分泌科会诊，根据患者空腹及三餐后2小时血糖情况给予患者门冬胰岛素早10 U、午8 U、晚8 U餐前皮下注射，地特胰岛素14 U晚10:00皮下注射。监测血糖，后患者空腹血糖维持于7～9 mmol/L，餐后2小时血糖8～11 mmol/L。治疗2天后，患者舞蹈样症状明显好转，4天后舞蹈样症状基本消失。查头颅磁共振成像(MRI)：①双侧额叶、半卵圆中心、放射冠、基底节区及胼胝体多发缺血灶及软化灶，其中考虑双侧基底节区多发点状急性梗死灶；②脑萎缩；右上颌窦炎症；③符合颅内动脉硬化改变，双侧大脑前动脉多发狭窄。见图2～5。经治疗，患者症状明显好转，住院10天后出院。出院情况：患者一般情况可，未诉特殊不适，四肢及面部无不自主运动，心肺腹及神经系统检查未见明显异常。出院诊断：①非酮症高血糖性偏侧舞蹈症；②脑梗死(急性期)；③2型糖尿病；④高血压2级很高危；⑤冠心病。出院医嘱：口服氟哌啶醇片2 mg，每日2次，硫酸氢氯吡格雷片50 mg，每日1次，阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次，门冬胰岛素早10 U、午8 U、晚8 U餐前皮下注射，地特胰岛素14 U晚10:00皮下注射，监测血糖。

2 讨 论

本例患者为老年女性，以四肢不自主运动为主征，既往未发现糖尿病病史，头颅CT示双侧基底节区密度增高。入院后测随机血糖及糖化血红蛋白均增高，尿糖阳性，尿酮体阴性，给予胰岛素降糖、氟哌啶醇控制不自主运动等综合治疗后症状明显改善，符合非酮症高血糖性舞蹈症表现。头颅DWI示双侧基底节区多发点状急性梗死灶。考虑患者为非酮症高血糖性偏侧舞蹈症合并急性脑梗死。

偏侧舞蹈症(Hemiballismus-Hemichorea)是指急性起病，累及单侧或双侧肢体的不自主运动，主要表现为快速、不规则、失平衡、无目的的舞蹈样变幻动作和挤眉、弄眼、噘嘴、伸舌等面部异常动作。非酮症高血糖性偏侧舞蹈症(non-ketotic hyperglycemic chorea-ballism，NKHCB)则被认为是一组以非酮症性高血糖、偏身舞蹈症以及头颅MRI T1WI对侧基底节区高信号和(或)CT平扫高密度影为特点的综合征。1960年Bidwell首次报道糖尿病合并偏身舞蹈症[1]。相关文献报道，NKHCB常见于老年人，平均发病年龄为70岁，女性较男性多发，比例为1.76∶1。86%的患者为亚裔[2]。易出现于新患糖尿病或者血糖控制不佳的老年患者，尤其在发展中国家常见[3]。异常不自主运动可以是其糖尿病的首发症状。一项Meta分析显示，NKHCB患者发病时平均血糖26.75 mmol/L，平均糖化血红蛋白14.4%，血浆渗透浓度305.9 mmol/L，尿酮体阴性[4]。临床上大部分患者表现为偏侧舞蹈或投掷样动作，少数可发展为双侧不自主运动[5]。本例患者发病时空腹血糖为17.8 mmol/L，尿酮体阴性，糖化血红蛋白13.9%，主要表现为四肢舞蹈样动作，右上肢为著，临床表现典型。

NKHCB的形成机制尚不清楚，推测该病的发病机制可能与绝经妇女多巴胺受体敏感性增高、NKHCB患者脑内γ氨基丁酸(GABA)浓度下降、合并存在基底节区腔隙性梗死，或局部代谢异常造成血脑屏障通透性改变等因素有关[6]。其病理生理学机制可能与缺氧后钙化、点状出血、局部缺血、以及细胞毒性水肿导致血液黏度增高有关，上述损伤导致纹状体和丘脑等深部结构去抑制，或者多巴胺神经元环路的中断，导致出现舞蹈症样临床表现[7]。还有学者认为NKHCB患者细胞内三羧酸循环被抑制，能量代谢以无氧代谢为主，脑细胞以GABA为能量来源，非酮症患者的GABA很快耗竭，导致基底节正常活动受到损害，而酮症患者体内乙酰乙酸可以作为再合成GABA的物质，因此不出现临床症状[4]。由于基底节区的结构特点容易出现腔隙性脑梗死或供血不足，进一步加重了基底节的损害，出现偏侧舞蹈症[8-9]。此外，Wang等[10]发现NKHCB患者脑脊液中细胞轻度增多，总蛋白增高，脑脊液蛋白及IgG升高，提示中枢神经系统免疫炎性反应可能与非酮症高血糖性舞蹈症的产生有关，尤其是抗磷脂抗体综合征。Battisti等[11]也发现自身免疫性炎性反应参与 NKHCB的发病过程，该类患者患病前曾有过感染史，脑脊液发现IgG水平增高，IgG合成指数及24小时鞘内合成率增高。以上均提示NKHCB 不是单一原因导致。

NKHCB具有特殊影像学改变，CT显示单侧或双侧纹状体异常高密度影，对应于MRI上的T1高信号、T2低信号、等信号或高信号。CT或磁共振成像(MRI)也可能显示双侧基底节区病变[12-13]。病灶主要分布在壳核、尾状核头部及苍白球，并不累及临近内囊和丘脑等结构[14]。临床上，MRI的T1相高信号的常见原因分为3种：血液成分、钙化以及金属沉积。在出血的早期阶段(3～5天)和亚急性阶段(1～2周)，高铁血红蛋白都是高信号。钙化可以是生理性、先天性或者获得性(梗塞、恶性肿瘤、放化疗后营养不良性钙化等)。基底节区可沉积高浓度金属，例如铁、铜和锰等。而NKHCB也作为单侧基底节区T1高信号鉴别诊断疾病之一，经常被临床放射科医生所忽视。目前对于该病影像学上特殊表现的解释说法各异，包括可逆性钙盐或某种未知物质沉积、胶质细胞增生、代谢紊乱引起的斑片状出血及脑缺血等。但无论是影像学特点还是持续时间都不同于颅内血肿， NKHCB病灶边界清晰，无水肿及占位效应[15]。

有关NKHCB与急性脑梗死之间因果关系目前并不十分明确。导致偏身舞蹈症病因很多，如脑血管病、代谢性疾病、肿瘤及遗传病等。其中缺血性脑血管病导致的偏身舞蹈症发病率仅1%。也有相关病例报道，直至演变成基底节区梗死，NKHCB的舞蹈症状才彻底消失，因此推测，没有急性基底节区的梗死，舞蹈症将永远不会消失[16]。此前也有病例报道，急性脑梗死后患者偏身投掷症症状的消失。投掷症和舞蹈症都与苍白球输出神经递质水平的减少有关。苍白球内部感觉运动通路的中断和颅内刺激，均能有效减少药物导致的运动障碍、投掷症和亨廷顿舞蹈症。因此可以推断，此病例的偏身舞蹈症也可能是由于NKHCB高血糖引起的纹状体损伤，症状消失是由于纹状体梗死，这类似于苍白球或丘脑底核切除或颅内深部刺激[17-18]。

对于NKHCB的治疗，轻症患者可通过控制血糖使舞蹈症状得以改善，重症患者可加用多巴胺受体拮抗剂，通过减少对基底神经节间接通路的抑制而用于治疗舞蹈症，临床上常用药物为氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静等，有时可合并应用镇静剂，如氯硝西泮和地西泮等。部分抗癫痫药物及D2受体阻断剂匹莫齐特对某些患者也有一定的疗效[19]。除药物治疗外，近年研究发现，低频度重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可以使皮质兴奋性减低及神经可塑性提高，可抑制肌张力障碍。每日10次rTMS能在短期内抑制肌张力障碍3小时甚至几天，舞蹈症状减轻。因此，药物结合rTMS治疗可能会给患者带来更大益处[20]。

回顾性研究发现这类患者通常预后较好，临床症状可以完全消失或遗留轻微肢体活动障碍。3/4的患者能完全恢复，其余1/4的患者部分恢复。因此，大多数报道NKHCB患者的异常不随意运动在血糖控制后数天至数周得以恢复。还有相关病例报道，直到演变成基底节区梗塞，临床舞蹈症状才得以消失，这类似于苍白球或丘脑底核切除或颅内深部刺激，因此推断，没有急性基底节区的梗死，舞蹈症将永远不会消失[21]。伴随临床症状的缓解影像学改变可逆，但少数患者舞蹈症状可有复发[2]。本例患者入院后症状很快减轻，出院时舞蹈样症状完全消失。

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王维平，Email:ldh_wwp_lcy@163.com

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A

1004-583X(2017)09-0809-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.018

2016-12-13 编辑:武峪峰